Kanser etiketine sahip kayıtlar gösteriliyor. Tüm kayıtları göster
Kanser etiketine sahip kayıtlar gösteriliyor. Tüm kayıtları göster

6 Temmuz 2011 Çarşamba

Malign Plevral Mezotelyoma

Malign Plevral Mezotelyoma



Plevral mezotelyal hücrelerden köken alan, kötü prognozlu, tedavi olanaklarının son derece sınırlı olduğu, histolojik ayırıcı tanısı genellikle zorlukla yapılabilen bir tümördür.

EPİDEMİYOLOJİ

İnsidansı sürekli artma eğiliminde olmakla birlikte oldukça seyrek görülmektedir. Yıllık insidans rakamları erkeklerde 10–30/1000000, kadınlarda ise 2/1000000 civarındadır.[1] Erkeklerde daha sık görülmesi mesleksel asbest maruziyeti ile açıklanmaktadır. Ortalama yaş 60 civarındadır.

Sanayileşmiş ülkelerde asbest kullanımının sınırlandırılması nedeniyle 2020 yılından sonra, mezotelyoma insidansının gerilemesi beklenmektedir. Çevresel asbest maruziyetine bağlı olarak ülkemizin de içinde bulunduğu bazı bölgelerde artmış mezotelyoma insidansı saptanmakta, ülkemizde ayrıca erionit Kapadokya bölgesinde mezotelyoma etyolojisinde diğer bir çevresel faktör olarak dikkati çekmektedir.[2,3]



ETYOLOJİ

Malign plevral mezotelyoma ( MPM ) gelişiminde en fazla etkili olan asbest türü Crocidolite (mavi) ve amosite asbesttir.[4,5] Sanayide ise daha sık Chrysotile ( Beyaz ) asbest kullanılmaktadır. Erionit, gerek chrysotile, gerekse crocidolite asbestten daha karsinojen bir lifsel maddedir. Hayvan deneylerinde elde edilen sonuçlar >5mm uzunlukta ve < 0.25 mm çapındaki asbest liflerinin daha karsinojenik olduğunu ortaya koymuştur. [6,7] Malign plevral mezotelyomalı hastalarda asbest maruziyeti yaklaşık %50 hastada tanımlanabilmekte, tümörün ortaya çıkışı ile ilk asbest maruziyeti arasında 20-40 yıllık bir sürenin geçmesi beklenmektedir.[8] Terapötik radyasyon maruziyeti ve kronik plevral hastalıklar da mezotelyoma etyolojisinde rolü saptanmış faktörlerdir.[9,10] Ayrıca Simian 40 virüsü de etyolojik nedenler arasında sayılmaktadır.


27 Eylül 2009 Pazar

Kanserde İnvazyon ve Metastaz Yeteneği Kazanma

Metastatik potansiyel açısından tümörler oldukça heterojendir.

Metastaz iki aşamada incelenebilir:
1. Ekstrasellüler matriksin invazyonu
2. Tümör hücrelerinin vasküler yayılımı ve yerleşimi (homing)

A. Ekstrasellüler matriks invazyonu

Ekstrasellüler matriks, kollajen. Glikoprotein ve proteoglikanlardan oluşur. Karsinom hücreleri, önce alttaki bazal membranı aşmalı, interstisyal bağ dokuyu geçmeli, dolaşım sistemine ulaşmalı ve vasküler duvarı penetre etmelidir. Bu aşamalar, tümör embolisi damar dışına çıktığında da tekrarlanır.
Ekstrasellüler matriks invazyonu aktif bir olay olup 4 aşamada gerçekleşir:
1) Tümör hücrelerinin birbirinden ayrılması
2) Tümör hücrelerinin matriks komponentlerine tutunması
3) Ekstrasellüler matriksin yıkımı
4) Tümör hücrelerinin göçü
İlk aşama tümör hücrelerinin gevşemesidir. E-kaderinler, intersellüler yapıştırıcı gibi rol oynarlar ve
sitoplazmik kısımları b-katenine dokunur. E-kaderinlerin yanısıra, E-kaderin aracılı homotipik adezyon molekülleri b-katenin yolu ile antigrowth sinyalleri ileterek te birarada dururlar. Serbest b-katenin ise büyümeyi uyaran genlerin transkripsiyonunu aktive eder. E-kaderin fonksiyonu hemen tüm epitelyal tümörlerde, ya E-kaderin geninin inaktivasyonu ya da b-katenin geninin aktivasyonu yolu ile kaybolur.
Diğer hücre adezyon moleküllerinin ekspresyonundaki değişmeler de invazyona katkıda bulunur.
İkinci aşama, tümör hücrelerinin özellikle laminin ve fibronektine olmak üzere, ekstrasellüler matrikse tutunmaları ile karakterlidir. Normal epitel hücrelerinin bazal yüzeylerinde laminin için reseptör içerirler. Karsinom hücreleri ise çok daha fazla miktarlarda ve hücrenin her tarafında laminin reseptörleri taşırlar.örneğin, meme kanserinde hücrenin içerdiği laminin miktarı ile lenf bezi metastazı arasında korelasyon saptanmıştır. Ayrıca, integrin ekspresyonunda değişme de invazyonu gösterir. Karsinom hücrelerindeki normal ekstrasellüler matrikse tutunan integrinlerin kaybı ve yerine proteazlarla parçalanmış, ekstrasellüler matrikse tututnabilen integrinlerin oluşması invazyon kapasitesini arttırmaktadır.
Üçüncü aşama, bazal membran ve interstisyal bağ dokunun lokal yıkımı ile karakterlidir. Tümör hücreleri ya kendileri proteolitik enzim salgılar ya da fibroblastlar gibi host hücrelerini uyarırlar. Jelatinazlar, kollajenazlar, stromelizinler gibi metalloproteinazlar bu olaya katılır. Tip 4 kollajenazın
ekspresyonu benign tümörlerde düşük düzeylerde iken, malign tümörlerde aşırı düzeylerde eksprese edilir. Ayrıca, metalloproteinaz inhibitörleri ekspresyonu da malign tümörlerde düşüktür. Katepsin-D, meme karsinomunda aşırı düzeylerde eksprese edilir. Günümüzde tümör tedavisinde proteinaz inhibitörleri denenmektedir.
Son aşama, lokomosyon (hareket) aşamasıdır. Tümör hücreleri yıkıma uğramış bazal membran ve
matrikste ilerler. Migrasyon (göç), tümör hücrelerinden köken alan otokrin mortalite faktörleri gibi sitokinler aracılığı ile olabilir. Ayrıca, kollajen ve laminin gibi matriks komponentlerinin parçalanması ile oluşan ürünler ve insülin benzeri GF1 ve 2 gibi bazı GF’ler tümör hücreleri için kemotaktik etki gösterir. Stromal hücreler de benzer şekilde parakrin etki gösterebilirler.


Vasküler yayılımı ve yerleşimi(homing)

Tümör hücreleri vasküler sistem içinde (damariçinde) iken immün sistem hücrelerine karşı savunmasızdır. Bazı tümör hücreleri agregatlar oluşturarak embolilere yol açar ve başta trombositler olmak üzere lökositlere yapışarak immün sistemin antitümör etkilerinden korunmaya çalışırlar. Ancak, dolaşımdaki tümör hücrelerinin çoğu tek başına dolaşır. Tümör hücreleri damar dışına çıkarken (ekstaravazasyon) vasküler endotele adezyon gösterirler ve sonrasında invazyondaki aşamalar tekrarlanır.
Ekstravazasyon ve metastazın organ dağılımı, genellikle primer tümörün lokalizasyonuna ve vasküler-lenfatik drenajına bağlıdır.Ancak, birçok olguda doğal drenaj yolları metastazlarındağılımını açıklayamaz. Akciğer kanserleri gibi bazı tümörler özellikle adrenal bezleri tutarken, prostat kanserleri kemik-vertebraları tercih eder. Bu organ tercihi tümör hücrelerinin eksprese ettiği adezyon molekülleri ligandlarının hedef organ endotelinde bulunuyor olmasından kaynaklanabilir. Diğer bir etken faktör de kemokinler ve reseptörleridir. Meme kanseri hücreleri kemokin reseptör genleri olan CXCR4 ve CCR7 ‘yi eksprese ederler. Bu reseptörler için ligand ise meme kanseri hücrelerinin metastaz yaptığı organlarda eksprese edilmektedir. Buna göre kemokin reseptör blokajının metastaz riskini azalttığı düşünülmektedir.

Moleküler Karsinogenez

Ölümcül olmayan genetik hasarlar (mutasyon) moleküler karsinogenezin temelini oluşturur.
Nedenleri: Kimyasal, radyasyon, viral, germ hücrelerinde kalıtsal mutasyonlar
Tümör kitlesi tek bir mutant hücrenin klonal ekspansiyonu ile oluşur.
Hedef genler: 1) Protoonkogenler- dominant
2) Tümör baskılayıcı genler- resesif
3) Apoptozis genleri- dominant / resesif
4) DNA tamir genleri- indirekt etkili
Karsinogenez hem fenotipik hem genotipik olarak çok aşamalı (multistep) bir olaydır. Tümörlerin büyüme hızı, lokal invazyonu ve metastaz yapma kapasitesi, fenotipik özellikleri oluşturmakta olup, aynı zamanda tümör progresyonu ile ilişkilidir.
Moleküler olarak tümör progreyonu genetik lezyonların birikimi ile olur. Özellikle DNA tamir genlerindeki genetik değişiklikler yalnız büyümeyi kontrol eden genlerde değil, anjiogenez- invazyon- metastazı düzenleyen genleri de etkiler. Kanser hücreleri ayrıca yaşlanma ve bölünmenin sınırlanması aşamalarını da atlatmalıdırlar ki bunlar hücre yaşam süresini etkileyen durumlardır.
Malign fenotip kazanılmasında, hücre fizyolojisinde 7 temel değişikliğe yol açan kanser ilişkili genin üzerinde durmak gerekir:
1. Büyümede kendi kendine yetebilme
2. Büyümeyi önleyen sinyallere duyarsızlık
3. Apoptozisden kurtulma
4. Sınırsız replikasyon potansiyeli kazanma (hücresel yaşlanmadan kurtulma gibi)
5. Sürekli-uzamış anjiogenez (devamlı anjiogenez)
6. İnvaze etme ve metastaz yeteneği kazanma
7. İmmün sistemden kaçma
Bu hücresel olayları düzenleyen genlerdeki mutasyonlar her kanserde görülür. Ancak, oluşum aşamaları her kanserde, hatta aynı organdaki farklı kanserlerde bile değişiklik gösterir.
Kansere yol açan genlerdeki mutasyonların “DNA tamir sistemi’nin” sağlıksızlığı ile oluştuğuna (Başlatıcı-inisiasyon) inanılmaktadır. Çünkü, normalde, DNA hasarını hisseden ve tamir eden genler bozulup, kaybolduğunda meydana gelen “genetik instabilite (dengesizlik)” bu 7 özelliği kontrol eden genlerde mutasyonların oluşumuna zemin hazırlar. Bu grup genlere “yetkin(yetkili) genler” denir ve tüm yolları bu genlerdeki defektler etkiler.

Preneoplastik Durumlar

Bazı klinik durumlar da malign tümör gelişim riskini arttırmaktadır ve bu tip patolojiler “preneoplastik durumlar” olarak bilinir. Ancak, bu tanım terminolojik olarak çok ta doğru değildir çünkü, bu tip olgularda her ne kadar risk artmış olsa da çoğunlukla kanser gelişimi izlenmez. Bu tip olgular için örnek oluşturabilecek lezyonlar aşağıdaki şekilde sınıflandırılabilir:
1) Sürekli rejeneratif hücre çoğalmasının bulunduğu patolojiler
İyileşmeyen yara çevresindeki ya da kronik deri fistülleri çevresindeki çok katlı yassı epitelden gelişen yassı hücreli karsinomlar ve sirotik karaciğer zemininde gelişen hepatosellüler karsinom bu grup için verilebilecek örneklerdendir.
2) Hiperplastik ve displastik proliferasyonlar
Endometrial atipik hiperplazi zemininde gelişen endometrial adenokarsinomlar, sigara tiryakilerinde displastik bronş mukozasından gelişen yassı hücreli karsinomlar bu grup için verilebilecek örneklerdendir.
3) Kronik inflamasyon: kronik atrofik gastrit (Pernisiyöz anemisi olan hastalarda mide kanseri gelişme riski artar.) ve kronik ülseratif kolit ( uzun süreli hastalık zemininde kolon kanseri gelişme riski artar.
4) Oral kavite, vulva ya da peniste görülen lökoplakiler de yassı hücreli karsinom gelişme riski artar.
5) Benign tümörler: Benign bir tümörün malign transformasyon geliştirme riski olup olmadığı ya da benign tümörlerin prekanseröz lezyon sayılıp sayılamayacağı soruları akla gelebilir. Bu soruya cevap beniğn tümörün tipine göre farklılık gösterir; bazı, benign tümörler yüksek malign transformasyon riskine sahiptir. Örneğin, kolondaki adenomlarda lezyonun çapı arttıkça malign transformasyon gelişme riski de yüksek oranda (%50) artmaktadır. Öte yandan, lipom ve uterus leiomyomları gibi sık görülen tümörlerde bu risk yok sayılacak kadar düşüktür.

Kanserde Heredite

1- OTOZOMAL DOMİNANT KALITSAL KANSERLER
Kanserli hastalarda, bazı nadir tümörlerin gelişimine de genetik yatkınlık (predispozisyon) olduğu bildirilmektedir. Öte yandan daha sık görülen bazı tümörlere de genetik bir yatkınlığın söz
konusu olabileceği düşünülmektedir.
Bir çocukluk çağı tümörü olan retinoblastomda, otozomal dominant geçiş gösteren bir gen vardır ve bu gen “Rb geni” olarak bilinir. Bu geni taşıyan kişideki retinoblastom gelişme riski, normalin 10000 kat üzerindedir ve tümör genellikle bilateral görülür. Tüm retinoblastom olgularının %40’ı aileseldir ve ayrıca bu çocuklarda en sık osteosarkom olmak üzere ikinci bir kanser gelişme riski de mevcuttur.
Ailesel polipozis koli otozomal dominant geçiş gösteren bir başka neoplastik herediter hastalıktır ve bu durumda hastalarda kanser gelişme riski oldukça artmıştır. Otozomal dominant geçiş gösteren mutasyon ile doğan kişilerde, doğumda ya da doğumdan hemen sonra kolonda sayılamayacak kadar çok sayıda adenom ortaya çıkar ve hastaların hepsinde 50 yaşına gelinceye kadar %100 oranında kolon karsinomu gelişir.
Bu gruptaki tümörler sıklıkla spesifik bir belirleyici fenotipe sahiptir. Tümörler sadece belirli dokularda gelişir ve genel kanser gelişim riski söz konusu değildir. Ailesel polipozis koli ve multipl endokrin neoplazilerde olduğu gibi, etkilenen dokularda birden fazla sayıda benign tümörler görülebilir. Nörofibromatozis tip 1 ‘li hastalarda görülen Lisch nodülleri ve cafe-au-lait lekeleri gibi, bazı durumlarda transformasyonun olmadığı dokularda da lezyonlar izlenebilir.
2-AİLESEL KANSERLER
Sporadik olarak gelişen kanser tiplerinin çoğu ailesel olarak da görülebilir. Tümör oluşumu, hücre mutasyonu ile yakından ilişkili olduğundan hasta, anne ve babasından bir ya da birkaç mutasyon almış olabilir. Bu durumda kanser gelişimine yatkınlık artar. Pratikte sık görülen meme, over, kolon beyin ve malign melanom gibi tümörlerde bezer bir durum söz konusudur ve bu tümörlerin izlendiği aile üyelerinde ailesel yatkınlık saptanmıştır. Ailesel kanser gelişme riskinin artmış olduğunu gösteren özellikler şöyle sıralanabilir: erken yaş döneminde ortaya çıkması, indeks olgunun iki ya da daha fazla sayıdaki akrabasında benzer tümörlerin gelişmesi ve bazen multipl ya da bilateral tümör varlığı. Ailesel kanserler spesifik bir belirleyici fenotiple ilişkili değildir. Örneğin, ailesel polipozis kolinin tersine, ailesel kolon kanserleri daha önceden varolan bir benign polip zemininde gelişmezler.
Ancak, ailesel kanserlerin geçiş patterni tam olarak bilinmemektedir. Genellikle, tümörün sonraki jenerasyonlarda ortaya çıkma riski 2-3 kattır. Geniş ailelerde yapılan analizler, tümör gelişimine yatkınlığın dominant özellikte olduğunu göstermektedir ancak multifaktöryel bir genetik geçişin de etkin olabileceği gözardı edilememektedir. Bazı ailesel kanserler mutant genlerin genetik geçişi ile olmaktadır. Bu durumun en güzel örneği, ailesel görülen meme ve over kanserleri ile ilişkili olan BRCA1 ve BRCA2 genleridir.
3-DEFEKTİF DNA TAMİRİ
Otozomal genlerle geçiş gösteren bu tümörlerin yanısıra, otozomal resesif geçiş gösteren neoplastik durumlar da vardır ve hepsi “kromozomal ya da DNA instabilite” ile karakterlidir. Kseroderma pigmentozum bu tip neoplastik duruma en iyi örnektir. Bu hastalarda DNA tamir genlerindeki bozukluk nedeni güneş ışınlarına bağlı olarak deri kanserleri sıklığı çok artmıştır.
Sonuç olarak, tüm kanserlerin %5-10 ‘nundan daha azı yukarıda sayılan kategorilerden biri içindedir. Bugünkü görüş, genetik yatkınlığın, çevresel faktörler ile ya da spontan olarak ortaya çıktığı düşünülen kanserlerde en azından kısmen yardımcı olduğu şeklindedir. Ancak bunun tersi de doğrudur: Kseroderma pigmentozum örneğinde olduğu gibi, çevresel faktörler genetik yatkınlığa yardımcı olarak, tümör gelişimine katkıda bulunuyor olabilirler.
Aşağıdaki tabloda kalıtsal kanserler gruplanmıştır:
1- Otozomal Dominant Kalıtsal Kanser Sendromları:
Tümör İlgili Gen
Retinoblastom Rb
Li-Fraumeni send. p53
Melanoma p16INK4A
Familyal adenomatöz polipozis(FAP)/kolon Ca APC
Nörofibromatozis 1,2 NF1, NF2
Meme/over tümörleri BRCA1,BRCA2
Multiple endokrin neoplazi MEN1, RET
Herediter nonpolipozis kolon Ca MSH 2,MLH 1,MSH 6
Nevoid bazal hücreli Ca. Send. PATCH

2-Familyal Kanserler:
meme, over, pankreas, FAP dışı kolon Ca ve beyin tümörleri, maliğn melnom

3-Otozomal Resesif Kalıtsal DNA Tamir Defektleri:
kseroderma pigmentozum
ataksi telenjiektazi
Bloom send.
Fanconi anemisi

Kanserde Histolojik Grad (Derece) ve Evre

A. HİSTOLOJİK GRADE (DİFFERANSİASYON DERECESİ)
Derecelendirme, tümör hücrelerinin differansiasyon derecesi ve atipisine dayanılarak, mikroskopik incelemeyle tümörün biyolojik davranışını öngörmeye dayanır. Bir sınıflandırmaya göre, giderek artan anaplazi derecesine göre tümörler derece 1,2,3(4) arasında, bir başka sınıflamaya göre de iyi, orta ve az differansiye olarak derecelendirilirler.
Tümörlerin derecelendirilmesi her tümör tipi için değişik kriterler gözönünde bulundurularak yapılır. Özellikle büyük tümörlerde makroskopik örneklemedeki yetersizliklere bağlı olarak tümör derecesi yanlış yapılabilir. Ayrıca, karsinomlar ilerledikçe, tümörün daha az differansiye olan kısımları, iyi differansiye olan kısımlarını ortadan kaldırabilir.
Tümör derecesi ile biyolojik davranış arasındaki ilişki tam olarak ortaya konabilmiş olmamasına karşın, derecelendirme özellikle yumuşak doku sarkomları için oldukça önemlidir.
B. EVRELENDİRME
Primer tümörün büyüklüğüne, bölgesel lenf bezi yayılım derecesine ve uzak metastazların varlığına göre yapılır. Tümörün progresyonu ve hastanın prognozu ile ilgili en güvenilir bilgiyi tümörün evresi verir.
TNM sistemi: T, TÜMÖRÜN BÜYÜKLÜĞÜ (T1-T4 T0- CA IN SITU)
N, LENF BEZİ METASTAZLARI (N1-N3 N0-YOK)
M, UZAK METASTAZ ( M1-VAR MO-YOK)
AJC sistemi: Yukarıdaki özellikler esas alınarak 0-4 arasında evrelendirme yapılır.
Evrelendirme modern kanser tedavisinde tedavinin planlanmasında EN ÖNEMLİ VERİdir.

Benign ve Malign Tümörlerin Özellikleri

1. DİFERANSİASYON VE ANAPLAZİ
Differansiasyon (ayrımlaşma),terim olarak “bir tümörü oluşturan parankim hücrelerinin, eşdeğer matür formlarına morfolojik (mikroskopik) ve fonksiyonel olarak benzeme derecesini” belirtir.
Genel olarak benign tümörlerin hepsi iyi differansiye tümörlerdir. Yani benign tümörleri oluşturan parankim hücreleri köken aldıkları dokudaki eşdeğer, matür hücrelere hem morfolojik hem fonksiyonel olarak çok benzerler. Malign tümörlerdeki differansiasyon derecesi ise değişkendir. Bazıları iyi differansiye olabilirken, diğerleri az ya da orta derecede differansiasyon gösterebilir. Bazen hiç differansiasyon göstermeyebilirler bu tümörler için “indifferansiye ya da andifferansiye tümör” terimi kullanılır. Ayrıca, bir malign tümör iyi differansiye de olsa, hiçbir zaman differansiasyonu benign bir tümörünki kadar iyi olamaz ve bir miktar differansiasyon kaybı gösterir.
Anaplazi, bir tümörü oluşturan hücrelerdeki differansiasyonun azlığı ya da hiç bulunmamasıdır. Anaplazi terimi, anlam olarak malign tümör hücrelerinde başlangıçta var olan differansiasyonun kaybolduğunu yani tümörün “dedifferansiye” olduğunu belirtiyor gibi algılanıyorsa da, günümüzdeki bilgiler, malign tümörlerin büyük bir kısmının hemen her dokuda buluna rezerv (kök- stem) hücrelerden geliştiğini göstermektedir. Dolayısıyla, iyi differansiye malign tümörde, tümörün köken aldığı kök hücreler differansiye olmakta ve ait olduğu dokuya özgü normal hücrelere benzemeye çalışmaktadır. Öte yandan az differansiye ya da indifferansiye malign tümörlerde bu davranış ya az görülmekte ya da hiç olmamaktadır.
Anaplazide morfolojik değişiklikler (Hücresel atipi kriterleri)
1. Hiperkromazi: Hücre nukleusunun bol DNA içeriğine bağlı olarak Hematoksilen eozin boyası ile koyu mor boyanmasıdır.
2. Nukleus/sitoplazma oranının değişmesi: Normalde, hücrelerdeki nukleus/sitoplazma oranı 1/4 ile 1/6 arasında iken, malign tümör hücrelerinde bu oran 1/1’e yaklaşabilir.
3. Pleomorfizm: Tümörü oluşturan parankim hücreleri arasında belirgin şekil ve boyut farklılığı bulunmasıdır.
4. Belirgin nukleol varlığı.
5. Mitoz: Malign tümörleri oluşturan hücrelerde çok sayıda tipik ve atipik mitoz izlenebilir. Ancak, “tipik” mitozlar, kemik iliği ve derinin bazal tabakası gibi, çoğalmakta olan hücreler içeren normal dokularda ve “hiperplazi” durumunda da görülebilir. Malign tümöler için özellikle “atipik” mitoz varlığı önemli bir tanı kriteridir.
1. Tümör dev hücreleri, anaplastik tümörlerde görülebilir.
2. polarizasyon- organizasyon kaybı
Bir anaplazi kriteri olmamakla birlikte “nekroz” anaplastik tümörlerde sıklıkla görülebilen bir bulgudur. Bu tip tümörlerde stroma genellikle az olduğundan, parankimal tümör hücreleri için yeterli vasküler beslenme sağlanamaz ve özellikle tümörün ortasında geniş nekroz alanları ortaya çıkar.
Anaplastik tümörlerde, tümör hücrelerinin organizasyonu ortadan kalkmıştır. Elektron mikroskopik olarak iyi differansiye malign tümör hücreleri normal hücrelere çok benzerken, differansiayon azaldıkça nükleer kromatin nukleus membranında kümelenir ve spesifik organeller azalmaya başlar. Öte yandan, differansiasyon azalması ile birlikte morfoloji dışında değişen bir başka özellik tümör hücrelerinin fonksiyonel kapasitesidir. Malign tümörler ne kadar iyi differansiye ise, hücreler fonksiyonel kapasitelerini o kadar korur. Örneğin, iyi differansiye yassı hücreli karsinomda hücrelerde bol keratin yapımı, iyi differansiye hepatosellüler karsinomda da belirgin safra yapımı görülür. Endokrin organlardan gelişen benign tümörler ve iyi differansiye adenokarsinomlar sıklıkla köken aldıkları organa ait horman salgılarlar.
Anaplastik tümör hücreleri köken aldıkları doku ne olursa olsun birbirlerine benzerler ki bu duruma “biyokimyasal konverjans” denir. Ancak, bazı durumlarda, fötal yaşama ait antijen yapımı ya da endokrin dokudan köken almayan bir tümörün hormon salgılaması gibi beklenmeyen fonksiyonlar ortaya çıkabilir.
2. BÜYÜME HIZI:Bir tümörün büyümesini etkileyen faktörler: -tümör hücresinin kinetiği

-tümör anjiogenezi
Tümör Hücresi Kinetiği
1-Tümör hücrelerinin sayısının ikiye katlanması (doubling). Tümör tipine göre farklılık gösterir. Çocukluk çağı tümörlerinde 1 ay iken tükürük bezi tümöründe 1 yıldır.
2-Büyüme oranı: Prolifere hücre oranı- latent dönemde (submikroskopik dönem) hücrelerin çoğu replikatif havuzdayken klinik olarak saptanabilir durumdayken çoğu hücre nonproliferatif havuzdadırlar. Tümör hücrelerinin kohezyon kaybı kaybı sonucu dökülmeleri, beslenme yetersizliği, differansiye olmaları ya da G0 fazına dönmeleri sonucu tümör büyüdükçe hücreler giderek artan oranda çoğalma havuzundan çıkarlar. Klinik olarak saptanabilen bir tümörde hücrelerin büyük bölümü hücre siklusunun G0 fazındadır. Büyüme oranı lösemi, lenfoma gibi hızlı büyüyen tümörlerde % 20 iken meme ve kolon gibi yavaş büyüyen tümörlerde %5 lerdedir büyüme
3-Hücre üretimi-kaybı oranı: büyüme fraksiyonu. Ne kadar yüksekse tümör o kadar hızlı büyür ve kemoterapiye duyarlılık gösterir.

Ayrıca son yıllarda tümör içinde tümörü başlatma ve sürdürme kapasitesi olan ‘’kanser kök

hücreler ya da tümör başlatıcı-inisiyatör hücreler (T-IC)’’ den bahsedilmektedir ki bu hücrelerin esas

olarak tedaviye direnç ve tümörün tekrarlamasında rol oynadıkları düşünülmektedir. Ancak bugün için bu

hücrelerin akut myelositer lösemide (AML) %0.1-1 ve meme kanserinde %2 oranında bulunduğu

saptanmış, tüm tümörlerde varlıkları gösterilememiştir.

Esas olarak bir tümörde differansiasyon azaldıkça büyüme hızı artar. Dolayısıyla, genel olarak değerlendirildiğinde benign tümörler malign tümörlere göre, yıllarla ölçülebilen çok daha yavaş büyüme hızına sahiptir. Ancak, bazı benign tümörler malign tümörlere göre daha hızlı büyüyebilir. Hormonal faktörler ve vasküler beslenme durumu benign tümörlerin büyüme hızını etkileyen faktörler arasındadır. Örneğin, leiomyomlar düz kas dokusundan köken alan benign kas tümörleridir ve uterusta yerleşenler hamilelikte hızla büyüyebilirken, menapozda atrofiye uğrayıp küçülebilirler. Bu durum, kısmen östrojene bağımlı olarak ortaya çıkmaktadır.
Öte yandan nadir de olsa malign tümörlerin de küçülebildiği ve çok nadiren ortadan kayboldukları saptanmıştır.
3. LOKAL İNVAZYON
Benign tümörlerin hemen hemen hepsi, çevre dokulara invazyon göstermeden, sadece çevresindeki normal dokulara bası yapıp, iterek “ekspansif” şekilde, yavaş büyüyen tümörlerdir. Genellikle, çevrelerindeki dokunun stromasından kaynaklanan fibröz bir “kapsül” benign tümörleri çevrelediğinden, çevre dokulardan keskin sınırlarla ayrılır ve kolaylıkla çıkarılabilirler. Hemanjiom, benign bir vasküler tümör olmasına karşın bu duruma bir istisna oluşturur.
Malign tümörler ise çevre dokulara invazyon göstererek, harabiyete yol açarlar. Genel olarak, çevre dokulardan keskin sınırlarla ayrılmazlar. Bazen tümör malign olduğu halde büyüme hızı yavaş ise aynen benign tümörlerde olduğu gibi çevresinde fibröz bir kapsül oluşabilir. Ancak, böyle bir kapsül varlığına rağmen, mikroskopik olarak tümörün genellikle bu kapsülü aştığı ve çevre dokulara invazyon gösterdiği saptanır. Bu nedenle, bu kapsül gerçek değil yalancı kapsüldür ve “psödokapsül” olarak adlandırılır. Malign tümörler anatomik sınır tanımaz ve çevrelerindeki, normal doku stroması dışında lenfatik, damar ve sinir çevresi dokulara da infiltre olurlar. Bu nedenle cerrahi yolla tedavi edilirken, çevrelerindeki belirli bir miktar normak doku ile birlikte çıkarılmaları gerekir.
Bazı malign tümörler, invazyon göstermeden önce bir “invazyon öncesi (preinvaziv)”dönem gösterirler. Bu aşamada, hücrelerde “atipi” kriterleri mevcuttur ancak invazyon izlenmez. Bu durum “displazi” olarak tariflenir ve mikroskopik bir terimdir. Daha çok epitel dokularında görülür. Epitelin bazal membranını aşmamış ve henüz invazyon gösterme yeteneği kazanmamış atipik epitel hücrelerinden oluşan lezyon, belli kriterlere göre “hafif-orta-şiddetli displazi” olarak isimlendirilir. Epitelin tüm katlarını tutan ancak invazyon göstermeyen ağır displastik değişikliklere “KARSİNOMA İN SİTU” denir.
Malign tümörlerin, çevre dokulara invazyonu dokular arasında farklılıklar göstermektedir. Ancak, malign tümör hücrelerinin invazyon için en çok kullandıkları yol “normal dokuların bağ doku stroması”dır. Bağ dokusu içindeki elastik lifler, kollajen liflere göre invazyona daha dayanıklı gibi gözükmektedir. Bu fark olasılıkla malign tümörlerdeki kollajenazın, elastaza göre daha yüksek oranlı olmasından kaynaklanmaktadır.Ancak, yoğun kollajen içeren tendon, eklem kapsülü ve membranlar da uzun süre invazyona dayanıklılık gösterir. Arter duvarının daha sert oluşu yanında, elastin içeriği ve proteaz inhibitörlerini salgılaması nedeni ile arterler venlere göre invazyona daha dirençlidir.
Lokal invazyon metastazdan sonra en önemli malignite kriteridir.
4. METASTAZ
Metastaz kelime anlamı olarak “primer tümör ile devamlılık göstermeyen” tümör odaklarının bulunmasını ifade eder. Bir tümörün malign nitelikte olduğunun EN KESİN kriteridir. Yani, bir tümör metastaz yapmış ise o tümörün kesinlikle malign olduğu kabul edilir. Beyin gliomlarında ve derinin bazal hücreli karsinomlarında çok nadir olmakla birlikte tüm malign tümörler metastaz yapabilir.
Genel olarak, bir tümör ne kadar büyükse ve ne kadar hızlı büyüyor ise metastaz yapma olasılığı o kadar yüksektir. Ancak, bu kuralın istisnaları da vardır.
Metastaz yolları:
1-Vücut boşlukları ve yüzeylerine yayılım: Peritoneal, pleural ve perikardiyal yayılım. En sık over kanserlerinde, appendiks müsinöz karsinomlarında peritoneal tutulum (peritonitis karsinomatoza-psödomikzoma peritonei).
2- Lenfatik yayılım.Daha çok karsinomlarda görülür ama sarkomlarda daha nadir de olsa bu yolu kullanırlar.Tümörlerin kendi lenfatikleri yoktur. Çevre normal dokunun lenfatiklerini kullanarak yayılırlar ve bu nedenle öncelikle bölgesel lenf nodlarına yayılırlar. Genellikle lenfatik drenaj yolunu izlerler ama bazen atlayan (skip) metastazlar görülür.Venöz sistemle olan geçişler, geçirilen inflamasyon ve radyasyona bağlı fibrozis sonucu drene olduğu ilk lenf nodu elverişsiz olunca daha sonraki lenf nodunda tümör yerleşimi olabilir.
Sentinel lenf nodu ise drenaj üzerindeki ilk lenf nodudur ve özellikle meme, kolon kanserleri ile maliğn melanomlarda lenfatik disseksiyon yapılıp yapılmama kararı verilmesinde belirleyicidir.
3- Hematojen yayılım: Sarkomlarda sık yayılım yolu ama karsinomların ileri evresinde e ortaya çıkar. Venler arterlerden daha kolay invazyona uğrarlar. En sık metastaza uğrayan organlar; akciğer (v. kava aracılığı ile) ve karaciğer ( v. porta aracılığı ile) dir.
Bazı kanserlerin özellikle ven invazyonu yapma eğilimi vardır. Böbreğin renal hücreli karsinomu ile karaciğer kanseri (hepatosellüler Ca) erken dönemde ven invazyonu yapan tümörlerdir. Renal hücreli karsinom hücreleri, renal vene ve oradan vena cava inferiora uzanır. Bu yolla sağ kalbe kadar uzanan olgular bile mevcuttur.
Tümörlerin anatomik yerleşimleri ve geliştikleri organların doğal venöz drenajı metastazları tam olarak açıklamak için yeterli değildir. Örneğin prostat karsinomları özellikle lumbar vertebralara, nöroblastom özellikle karaciğer ve kemiklere, akciğer kasrinomları da özellikle adrenal bezlere ve beyine yüksek oranda metastaz yaparlar.

Tümörlerin İsimlendirilmesi

1. BENİGN TÜMÖRLER:
Genel olarak doku tipinin sonuna –oma eki getirilerek isimlendirilirler.
ADENOM: Glandüler dizilim gösteren ya da gland (bez) epitelinden köken alan ancak gland yapısı göstermeyen benign tümörler için kullanılır.
KİSTADENOM: Kist oluşturan benign tümörleri tanımlamak için kullanılır.
PAPİLLOM: Epitel yüzeyinden dışarı doğru makroskopik ya da mikroskopik olarak parmaksı çıkıntılar oluşturan benign epitelyal tümörleri tanımlar.
PAPİLLER KİSTADENOM: Kist iç yüzünde papiller yapılar bulunduran benign epitelyal tümörlerdir.
POLİP: Mukoza yüzeyinden dışarı doğru makroskopik olarak görülebilen çıkıntı yapmış ve lümene doğru uzanan bengn ya da malign neoplazilerdir. Ancak, neoplazi dışındaki nedenlere (örn. İltihap) bağlı olarak da gelişebilirler. Ayrıca, polip oluşumuna yol açan olay “malign bir tümör” ise bu lezyonlar için “polipoid kanser” terimini kullanmak daha uygundur.
TERATOM: Birden fazla germ yaprağından köken alan benign tümörlerdir. Genelde her üç germ yaprağına ait olan dokuları da içerirler.Özellikle overlerde görülenler kistik özellikte olabilir ve “benign kistik teratom ya da dermoid kist” olarak isimlendirilirler.

2. MALİGN TÜMÖRLER:
SARKOM: Mezenkimal dokudan köken alan malign tümörler için kullanılır.
KARSİNOM: Epitelden köken alan malign tümörlerdir. Kısaca “CA” olarak belirtilebilir.
YASSI HÜCRELİ KARSİNOM (EPİDERMOİD KARSİNOM): Çok katlı yassı epitelden köken alan malign epitelyal tümörlerdir.
ADENOKARSİNOM: Mikroskopik olarak bez yapısı (adenoid, glandüler) oluşturan malign epitelyal tümörlerdir.
DEĞİŞİCİ EPİTEL HÜCRELİ KARSİNOM: Değişici epitelden köken alan malign epitelyal tümörlerdir.
PAPİLLER KARSİNOM: Makroskopik olarak ta farkedilebilen parmaksı çıkıntılar oluşturan ve mikroskopik olarak papiller yapılar oluşturan malign epitelyal tümörlerdir.
Yukarıda “genel” isimleri verilen malign tümörler, vücudun farklı bölgelerinde gelişebileceklerinden, genellikle ortaya çıktıkları organın ismi de belirtilerek kullanılırlar. Örn. Yassı hücreli karsinomlar deride de, akciğerde bronşlardan da gelişebilen bir tümördür. Benzer şekilde adenokarsinomlar mide, kolon, tükrük bezleri, akciğer, mesane gibi çok çeşitli organlardaki bez epitellerinden gelişebilir. Bu nedenle bir malign tümör varlığından söz ederken bu tümörün hangi organda ortaya çıktığı da belirtilmelidir (midede adenokarsinom, akciğerde yassı hücreli karsinom gibi...).
BLASTOM: Organlardaki farklılaşmamış, embryonel hücrelerden köken alan “malign” tümörlerdir. Farklı organlarda görülebilirler. Örn; Retinoblastom (gözde), medulloblastom (serebellumda), nöroblastom (böbrekte), hepatoblastom (karaciğerde).
İSİMLENDİRMEDE KURAL DIŞI DURUMLAR
1. Malign olduğu halde, benign tümör gibi isimlendirilen tümörler
Örn: Lenfoma, Plazmositom, Melanom, Seminom, Hepatom, Astrositom, Gliom
2. Malign tümör izlenimi veren benign tümörler
Örn: Osteoblastom, Kondroblastom
3. Lösemiler (Lökemiler)
Kemik iliğindeki prekürsör hücrelerden köken alan bir grup malign tümördür.
4. Mikst tümörler
Farklı yönlerde differansiasyon gösteren, ancak tek bir hücreden köken alan tümörlere mikst tümörler denir. Bu tümörler de benign ya da malign özellikte olabilirler:
Benign mikst tümör: Tükrük bezlerinde ortaya çıkan “pleomorfik adenom” benign bir tümördür ve tümörü oluşturan hücreler birden fazla doku özelliği gösterir. Memede fibroadenom
Malign mikst tümör: İçerdiği komponentlerin hepsi malign özelliktedir. Tümörü oluşturan komponentlerin her ikisi de epitelyal (örn. Adenokarsinom ve yassı hücreli karsinomun birlikte
olması)ya da her ikisi de mezenşimal (örn. malign fibröz histiyositom) olabilir. Eğer komponentlerden biri epiteyal biri mezankimal özellik taşıyor ise “karsinosarkom” olarak isimlendirilir.
İSMİ TÜMÖRE BENZEYEN ANCAK NEOPLAZİ OLAMAYAN PATOLOJİLER
KORİSTOM: (= ektopi) Normal bir dokunun, normalde olmaması gereken bir yerde izlenmesi durumudur. Örn. Tamamen normal histolojik özellikler taşıyan pankreas doku kalıntısı duodenum mukozasının içinde yer alması.
HAMARTOM: Herhangibir organa ait, normal histolojik özellikteki komponentlerin, organizasyonlarını kaybetmiş şekilde o dokuda oluşturdukları lezyonlardır. Örneğin, akciğerde ortaya çıkan bir hamartomda, akciğer ve bronş sistemini oluşturan kıkırdak adaları, damarlar ve bronşlardaki epitel yapıları görülebilir ve tüm bu komponentler normal görünümdedir.
Hem hamartomlar hem de koristomlar tamamen iyi huylu lezyonlardır ve neoplazik özellik taşımazlar.
Ebates Coupons and Cash Back