Fetusun Prezantasyon Bozuklukları
(Oblik ve Yan duruşları, Makat Gelişi,Alın Gelişi: ,Yüz Gelişi)
a. Oksiput Posterior Geliş (Prezantasyon):
Doğumların yaklaşık %11 kadarında pelvis giriminde bebeğin başı oksiput posterior (O:P.) pozisyonunda bulunur ve daha sonra spontan olarak oksiput anteriora (O:A.) döner. Olguların %5 kadarında ise rotasyon olmaz ve persiste O:P. durumu ortaya çıkar. Sırt solda veya sağda (soldan 2-3 defa daha fazla) olabilir. Genellikle gynekoid pelvis dışındaki pelvis tiplerinde (android , antrapoid , uzun pelvis , orta pelvis darlığı) rastlanan bu geliş bozukluğuna iri bebek ve plasenta previya olgularında da rastlanır.
Çoğunlukla O.P. da doğum O.A. oranla çok büyük farklılıklar göstermez ve fetus başı perineye kadar ilerler. Baş pelvis uygunsuzluğu yoksa uterus kontraksiyonları düzene sokulurken spontan doğumun kolaylaştırılması için anne, bebeğin oksiputunun bulunduğu tarafa yatırılır ve bebeği O.A. dönmesi sağlanmaya çalışılır. Bu esnada bebek solunum distresi açısından yakında izlenmelidir. Eğer rotasyon olmazsa fetus çıkıma kadar O.P.pozisyonunda ilerler.
Çıkımda baş simfisis pubise dayanır , kuvvetli uterus kontraksiyonları ile önce oksiput sonra da alın ve yüz simfisis pubise bakarak doğar. Bu spontan vajinal doğum şekli daha çok android yapıya sahip pelvis tiplerinde meydana gelir. Ancak bu prezantasyon şeklinde baş yumuşak dokuları ileri derecede zorlar ve epizyotomi yapılmazsa derin deşirürler (yırtıklar) meydana gelir.
Çoğunlukla olduğu gibi O.P. olgularında vajinal doğuma karar verilmişse doğumun 2. devresi çok uzar. Post partum fistüllere engel olmak için vacum veya forseps uygulaması gerekebilir. O.P.olgularında özellikle orta pelviste başın takılı olarak kaldığı ve ilerlemediği olgularda ve solunum distres belirtileri saptandığında doğumun bir an önce gerçekleştirilmesi için forseps ile başa rotasyon yaptırılır (Scanzoni Manevrası). Bu manevrada temel kural forseps kaşıklarının 2 ayrı konumda kullanarak başa gerekli olan rotasyonu yaptırmaktır. Bütün bunlar ile başarı sağlanamayan olgularda doğum abdominal yoldan gerçekleştirilir.
b. Derinde Transvers Duruşu:
Fetusun İnternal rotasyonunu yapmadan orta pelvisi geçerek çıkıma kadar ilerlemesidir. Daha çok platipelloid ve android pelvis yapısına sahip kadınlarda rastlanan bu anomali çoğu kez geçicidir ve kendiliğinden düzelir. Bir pelvis darlığı yoksa uterus kontraksiyonlarının düzene sokulması ve güçlendirilmesi ile doğum yardımı yapılmalı başarı sağlanamayan olgularda vacum veya forseps ile doğum gerçekleştirilmelidir. Çok ender olarak sectio gerekebilir.
c. Yüksekte Düz Duruş:
Normalde fetus başı bir fizik kuralı olarak pelvisin en geniş çaplarını çaplarını uydurarak doğum yoluna girer ve aynı kurallar içinde doğum yoluna ilerler. Pelvis giriminde transvers çap en geniş çaptır.
Fleksiyon habitusunda bir fetusta da en geniş sub oksiputo bregmatik çap olduğundan fetus bu çapını anne pelvisinin transvers çapına paralel tutarak pelvise girmeye çalışır. Eğer pelvis giriminde fetus bunun yerine sutura sagitalisini annenin transvers çapına dik tutarak pelvise girmeye çalışırsa ( ki çoğu zaman giremez) , yüksekte düz duruş adını verdiğimiz prezantasyon bozukluğu ortaya çıkar.
Fetus sırtı önde ise dorso anterior , arkada ise dorso posterior duruştan bahsedilir. Genellikle enlemesine dar pelvisler , baş pelvis uygunsuzlukları , ön-arka oval pelvislerde ve uterus kontraksiyonlarının yetersiz olduğu olgularda görülür. Yumuşak dokuların başın transvers durumunu engellemeleri de ara sıra neden olabilir.
Tanı: Abdominal muayenede baş simfisis üzerinden taşmaktadır , başın enine çapı daha küçüktür. Tuşede pelvis giriminde sutura sagitalisin pelvisin transvers çapına dik olarak durduğu saptanır.
Tedavi: Özellikle dorso anterior olanlarda baş pelvis uygunsuzluğu , iri bebek , fetal solunum distresi gibi diğer nedenler yoksa kuvvetli uterus kontraksiyonları ile başın fleksiyonu artar ve baş pelvise girerek çıkıma kadar bu şekilde ilerler ve vajinal doğum olur.
Dorso posteriorda ise baş pelvise girdikten sonra 180 derecelik rotasyon yaparak çıkıma ilerler ve defleksiyon ile doğar. Baş pelvis uygunsuzluğu olan ya da fetusta solunum distres belirtileri saptanan olgularda beklenmeden sezaryen tercih edilir.
d. Yüz Gelişi:
Defleksiyon gelişlerinin en ileri şeklidir. %0.2 oranda rastlanan bu geliş şeklinde baş ileri derecede defleksiyon habitusundadır ve oksiput adeta bebeğin sırtına değer durumdadır. İri bebek , anensefali , pelvis darlıkları ve annedeki sarkık karın etyolojik nedenler arasındadır. Abdominal muayenelerde yüz gelişinden ancak kuşku duyulabilir , kesin tanı tuşe vajinalde ağız , burun , zigomatik çıkıntılar ve orbital çıkıntıların palpe edilmesi ile konur.
Yüz gelişleri pelvis giriminde çoğu zaman alın gelişi şeklindedirler. Kontraksiyonlar ile baş aşağıya doğru inerken fetal baş karşılaştığı dirence karşı bir kaldıraç hareketi yaparak hiperekstansiyona geçer ve yüz gelişi ortaya çıkar. Kontraksiyonlar ile orta pelvise doğru ilerleme esnasında çene simfisis pubise doğru rotasyon yapabilirse çıkımda çene simfisize dayanarak baş bu defa fleksiyon yapar ve yüz perineden sıyrılarak doğum olur.
Bunun tersi olur da çene sakruma doğru döner Mento posterior halini alırsa , arkada kaldıraç hareketini gerçekleştirecek bir dayanak noktası olmadığından zaten ileri derecede defleksiyon habitusunda olan baş fleksiyon yapamaz ve doğum gerçekleşemez. Ancak bebek çok küçük veya ölü ve masere ise doğum olabilir
e.Alın Gelişi:
Başın pelvis girimine ön fontenel ve orbital çıkıntılar ile prezante olması hali olan alın gelişi de bir defleksiyon gelişidir. Fetusun başı küçük ya da pelvis çapları ileri derecede geniş olmadıkça vajinal doğum olanaksızdır. Etyolojik nedenler yüz gelişi ile aynıdır.
Tanı:
Abdominal muayenede tanı zordur , ancak arkın duvarı üzerinden çenenin palpe edilmesi kuşku uyandırır. Vajinal tuşede frontal sutür , göz çukurları ve orbital çıkıntılar , burun kökü ele gelir. Baş yaklaşık 13.5 cm. kadar olan Oksiputomental çap ile (ki bu en geniş çaptır) pelvise girer ya da girmeye çalışır.
Olguların büyük çoğunluğunda kontraksiyonlar ile ya yüz gelişi ya da O.P. gelişe değişir. Bu değişim gerçekleşmezse , fetus çok küçük ya da doğum yolu çok geniş ve uygun olmadıkça vajinal doğum olmaz.. İlerleyen doğum eylemi esnasında , fetal distres yoksa ve pelvis uygun ölçüler gösteriyorsa vajinal doğum denenebilir. Genelde anne ve bebek açısından en sağlıklı doğum şekli sezaryen ile doğumdur.
f.Başla beraber ekstremitelerin gelmesi (Kombine Gelişler):
Çok büyük sıklıkla rastlanan şekil başın yanında el gelmesidir.
Tanı:
Vajinal muayenede başın yanında el veya çok nadir olarak makadın yanında el palpe edilir. Çok belirgin bir etyolojik neden belirlenemez. Ancak prematüre doğumlarda daha sık görülmektedir. Bu prezantasyon bozukluğunda dikkat edilmesi gereken önemli nokta prematüre doğumlarda daha sık görülmesi ve bunun sonucunda fetal morbidite ve mortalitenin artmasıdır. Bu nedenle doğumun geciktiği durumlarda zaman kaybetmeden abdominal doğuma karar verilmelidir.
g. Oblik ve Yan duruşları:
Fetusun uzunlamasına ekseninin annenin uzunlamasına eksenine paralel durmasına Situs Longitüdinalis dik olarak durmasına Situs Transverus (yan duruş) ve dar bir açı ile durmasına da Oblik Situs denmektedir. Oblik prezantasyonlar çoğunlukla geçicidir ve giderek longitüdinal situsa değişir.
Transvers gelişte makat bir taraf , baş diğer taraf fossalarda yer alır. Sırt önde (dorso anterior) veya arkada (dorso-posterior) olabilir. Çoğul gebelikler pelvis darlıkları , plasenta previa veya doğum yolunu engelleyen uterus myomları , polihidramnios , pelvis darlıkları ve uterusun Müllerien anomalilerinde daha sık olmak üzere yaklaşık 1000 doğumda 3 oranında görülür.
Grandmultiparite ve çok gevşek karın duvarına sahip olanlarda görülme sıklığı çok artar. Prematürite de bir sebep olarak gösterilmekle birlikte prematür doğumlarda daha sık görülmesi internal rotasyonun tamamlanmamasına bağlı olarak bir sebep değil belki de bir sonuçtur. Dikkatli bir inspeksiyon ve abdominal palpasyon ile deneyimli doktorlar için tanı kolaydır.
Fundus yüksekliği olması gerekenden daha düşük seviyede ve yanlarda baş ve makat kitleler halinde palpe edilir. Vajinal tuşede kostaların ya da pelvise yönelmiş elin palpe edilmesi tanıda çok önemlidir. Vajinal tuşede el ile ayağın ayrılması kesinlikle gereklidir. Palpe edilen küçük kısım ayak olduğu takdirde makadi prezantasyon söz konusudur.
Bu ayrımın yapılması için parmakların uzunluğu (elde çok daha uzun) , parmakların ucundan geçen çizginin düz olup olmadığı (ayakta düz bir çizgidir). En iyi şartlarda bile gerek anne gerekse bebek açısından çok ciddi komplikasyonların ortaya çıkabileceği dikkate alınmalı ve tüm yan geliş olguları term yaklaştığında (36-37 hafta civarlarında) hala transvers pozisyonda sebat ediyorsa hastanede kontrol altında tutulmalıdır. Bu temel kural uygulanırsa kol ve kordon sarkmaları ve ihmal edilmiş yan geliş komplikasyonunun ortaya çıkması engellenmiş olur.
h. Makat Gelişi:
Makat gelişi aslında term öncesi gebeliklerde doğal olarak saptanan fizyolojik bir durumdur. Gebeliğin erken aylarında bebeklerin önemli bir kısmı başta makat gelişi olmak üzere prezantasyon bozukluğu gösterirler. Gebelik ilerledikçe spontan versiyon ile bunların çoğu verteks (baş) pozisyonuna dönerler.
Sheer ve Nubar’ın çalışmalarına göre 21-24 haftalık gebeliklerde makat gelişi oranı %33 , 29-32. haftalarda %14 iken 37-40 haftalarda bu oran %6.7 civarına düşmektedsir. Çeşitli istatistik verilerin ortalaması makat gelişlerinin tüm doğumlar arasındaki rastlanma sıklığının %3-4 arasında olduğunu göstermektedir.
Buna karşılık 2500 g. veya daha düşük doğum ağırlıklı bebekler arasında makat gelişi oranı %15 tir ve daha da düşük doğum ağırlıkları dikkate alınırsa oran daha da yükselmektedir. Normalde fetus terme yakın dönemde uterus kavitesinin şekline en uygun durumda yer alır. Bu da longitüdinal situs ve verteks geliş şeklidir. Gebeliğin seyri esnasında internal rotasyonun olmasını bozan anne ve bebeğe ait çeşitli nedenler bebeğin makat prezantasyonunda kalmasına sebep olurlar.
Anne yaşının ileri olması , annenin çok sayıda doğum yapmış olması (grandmultiparite) , uterusun aşırı gerilmesine neden olan (iri bebek , polihidramnios , çoğul gebelik) olaylar , uterusun şekil bozuklukları (Müllerien anomaliler) ile fetus başına ait anomaliler (hidrosefali , anensefali) , kromozomal anomaliler , (otosomal trisomiler) ile doğum yolunda obstürüksiyon yapan plasenta previya ve uterus kavitesinin şeklini bozan myomlar ve diğer pelvik tümörler makadi geliş sebepleri arasında yer almaktadır.
Aslında bütün bunları birer sebep olarak saymak doğru olmayabilir. Çünkü plasenta previya olgularında makat gelişi oranı artmaktadır; ancak makat gelişlerinin tümü ile dikkate alındığında bunların pek azının plasenta previya ile birlikte bulunduğu görülür.
Aynı şekilde dar pelvis ile makadi gelişler arasında da direkt bir ilişki kurulamamıştır. Bütün bunları dikkate alırsak etyolojik nedenelr yerine predispozan nedenelr demek belki de daha doğru olacaktır. Makat gelişlerinde makat ve alt ekstremiteler ile pelvis arasındaki ilişkiye göre 3 ayrı tip makat gelişi tanımlanır. Bunlar;
• Saf makat gelişi: Alt ekstremiteler kalçalardan kıvrılarak dizler gergin , bir atel gibi vucudun önünde yukarı doğru uzanmıştır.
• Tam makat gelişi: Alt ekstremitelerin her ikisinde dizler kıvrılmış makat pelvise tam bağdaş kurarak oturmuş durumdadır.
• Tam olmayan makat gelişi: Ayaklardan bir veya ikisi fleksiyon yapmamış ve ayak veya dizler makat düzleminin altına doğru uzanmıştır. Tek ayak gelişi , diz gelişi , her iki ayak gelişi gibi değişiklikler gösterebilir.
Makat gelişi ile olan doğumlarda gerek anne gerekse fetus için önemli risk faktörleri söz konusudur. Makat gelişinde fetus başa oranla daha küçük çapları olan ve daha yumuşak olan makat ile prezante olmaktadır. Makat arkasından daha geniş ve sert olan fetus başının doğum yolunu geçebilmesi bir takım güçlükler gösterir.
Vajinal doğumun gerçekleştirilmesi için çeşitli girişimler , sezaryen oranının artması anne morbiditesini arttırmaktadır. Bunun yanında prematürite , fetusa ait malformasyonlar , doğum travmaları da fetus için önemli mortalite nedenleri olmaktadır. Çeşitli kaynaklara göre %75 oranında sezaryen ile gerçekleştirilmiş doğuma rağmen çeşitli yayınlarda fetal mortalite oranı %8.5 civarındadır ve verteks gelişlerinden yaklaşık 4 kat fazladır.
Perinatal mortalite sebepleri arasında en önemlileri , prematürite , kordon sarkmaları (tam olmayan makat gelişlerinde verteks gelişlerinden 20 kat fazla) , ve buna bağlı kordon kompresyonu , başın doğum yolunda takılması sonucu artan doğum travmaları ve bebeklerdeki konjenital anomalilerdir.
Saf makat gelişlerinde de vajinal doğum bilinen temel fizik kurallar çerçevesinde gerçekleşir. Bu doğum şeklinde en önemli nokta sırtın arkaya dönmesinin engellenmesi ve öne dönmesinin sağlanmasıdır. Eğer sırt arkaya dönerse baş ancak burun kökü ile simfisise dayanır. Makat gelişlerinde perinatal morbidite ve mortalitenin azaltılması için gerektiğinde abdominal doğum hiç gecikmeden seçilmesi gerekli doğum şekli olmalıdır.
Hastaneye travayı başlamış ve makat perineye dayanmış olarak gelen bir olguda çok hızlı bir şekilde klinik muayene ile bebeğin yaklaşık kilosu belirlenmelidir. Bundan sonra serviksin açıklığı ve fetus başının ekstansiyon durumunda olup olmadığına bakılması gerekir. Bebeğin beklenen doğum kilosu 3800 g.dan fazla ise , baş ekstansiyon durumunda ya da serviks tam açık değilse genel anestezi altında sezaryen ile doğum gerçekleştirilmelidir.
Fetus iri ise pelvis normal ölçülerde olsa bile sezaryen ön planda düşünülmelidir. Retrospektif gözlemler fetus ağırlığının 2500-3000 g. Arasında olması durumunda vajinal doğumda komplikasyonların en alt düzeyde olduğunu göstermektedir. Fetus ağırlığı 3000 g. Veya daha fazla olduğunda ağırlık ne kadar artarsa fetusa ait morbidite ve mortalitenin da aynı ölçüde arttığına ilişkin sayısız gözlem vardır. 32. haftadan daha küçük olan fetuslarda vajinal doğumda intraventriküler kanama fetus için önemli bir risk faktörü olmaktadır.
Fetus yaşama yeteneğini kazanmış ancak prematür ise (2500 g veya daha küçük) gövdeye göre çok daha büyük olan baş vajinal doğum esnasında kollumda takılabilir. Bu nedenle prematür bebek beklenen olgularda doğum sezaryen ile sonlandırılır. Tek ya da çift ayak ve diz gelişlerinde de su kesesinin yırtılması ile kordon sarkması ve kompresyonu kolaylıkla gelişeceğinden sectio tercih edilmelidir. Bütün bunların dışında erken membran rüptürleri , preeklampsi , gibi sezaryeni gerektirecek diğer obstetrik nedenler varsa ya da hasta sterilizasyon istiyorsa sectio ile doğum daha güvenlidir.
Yukarıda sıralanan bu nedenler dikkate alınarak son yıllarda özellikle primer makat prezantasyonlarında sectio ile doğum yapılması düşüncesi giderek öne çıkmış ve bazı merkezlerde sezaryen oranı %85 gibi bir rakama ulaşmıştır. Ancak sectio esnasında bile bebek için risk faktörleri söz konusu olabilir. Sezaryende de başın doğumunda karşılaşılan güçlüklere bağlı gelişen hipoksi önemli bir risk faktörüdür.
Bu nedenle bazı yazarlar makat gelişlerinde yapılacak sezaryende başın daha kolay doğumunu sağlamak için uterusun vertikal insizyonla açılmasını önermektedirler. Yukarıda sıralanan nedenler yoksa ve hasta daha önce vajinal doğum yapmış bir hasta ise vajinal doğuma karar verilebilir.
Hangi durumda olursa olsun makat gelişlerinde vajinal doğum düşünülüyorsa bir anestezi uzmanı ile bebeğin hemen reanime edebilecek bilgi ve beceriye (endotrakeal entübasyon yapabilecek) sahip bir pediatri uzmanı ile doğumu gerçekleştirecek deneyimli bir doğum uzmanına ve yardımcılara gerek vardır. Diğer taraftan doğum esnasında uygulanacak doğumu kolaylaştırıcı yöntemleri kolaylıkla yapabilmek ve doğum yolunda olabilecek istenmeyen yırtıklara engel olmak için geniş bir epizyotomi yapılması ön koşul olmalıdır. Doğum esnasında kısa süreli genel anestezi şekillerinden biri seçilir.
Makat gelişlerinde vajinal doğumda yapılan manevralar;
• Bracht Manevrası:
Skapulalar doğduktan sonra zaten rotasyonunu yaparak sırtını annenin simfis pubisine döndürmüş olan bebek her iki elin 4 parmağı sakrum üzerine , baş parmakları da femura gelecek şekilde tutulur. Sonra bebek traksiyon yapılmadan annenin simfisisi üzerine katlanır. Multiparlarda ve özellikle de bebek ağırlığının 2500-3000 g. dolaylarında bulunduğu olgularda başarı oranı yüksek bir makat doğumu yöntemidir.
• Müller Manevrası: Kolların doğurtulması için uygulanan bir manevradır
• Kalsik Manevra: Bebeğin kollarının vucudun yukarısına doğru uzanmış olduğu durumlarda kolların kurtarılması için seçilen bir yöntemdir.
• Mauriceau-Smellie-Veit Manevrası: Başın doğurtulması için uygulanan bir yöntemdir.
• Versiyon: Doğumu yapacak hekim tarafından yapılan girişimler sonucu fetusun prezante olan kısmının değiştirilmesidir. Eğer bu işlem karın duvarı üzerinden yapılırsa Dış versiyon (Eksternal Sefalik versiyon) denir.
İç versiyonda ise tek el ile uterusa girilerek bir veya iki ayak yakalanarak dışarıya alınır. Uygulamanın yapılabilmesi için su kesesi yırtılmışsa , servikal kanal tam açık olmalı , fetus küçük ya da ölü olmalıdır.
Komplikasyonlar: • Anneye ait komplikasyonlar:
Enfeksiyon , uterus rüptürlerine kadar varabilen doğum yolu yaralanmaları….
• Fetusa ait komplikasyonlar:
Fetusa ait morbite ve mortalite önemli ölçüde artar. Bunlar yapılan operatif manipulasyonlarda ortaya çıkan kafa travmaları (kırıklar , tentorial yırtıklar , intrakranial kanamalar) , Mauriceu manevrasının uygulanmasında meydana gelen farinks yırtılmaları , kolların kurtarılması sırasında uygulanan değişik yöntemlere bağlı humerus , femur , klavikula kırıkları ve brakial pleksus yaralanmalarıdır.
Perinatal mortaliteyi arttıran en önemli neden hiç kuşkusuz prematüritedir. Bütün makat doğumlarda dikkate alındığında perinatal mortalite oranı %25 ten fazladır. Ancak sadece termde fetuslar ele alınırsa bu rakam %3.17 olarak büyük bir düşüş göstermektedir. Verteks gelişlerinde ise bu değer %0.84 tür.
Kordon Sarkması ve Kordonun önde gelmesi Kordonun gereğinden fazla uzun olduğu olgularda bebeğin hareketleri ile kordonun bebeğin boynuna , kollarına ve bacaklarına dolaşarak doğumu güçleştirmesi söz konusu olabilir. Boyun veya kollar etrafında dolaşmış olan kordon genellikle doğumda güçlük yaratmaz. Kordon sarkmalarında bebek canlı ise servikal kanal tam açılmış olsa bile sezaryen bebek için en emin doğum şeklidir. Eğer ultrasonografik olarak kardiak aktivite saptanamamışsa vajinal doğum yapılabilir.
Kordonun önde gelmesi: Kordon sarkmasından tek farkı su kesesinin açılmaış olmasıdır. Su kesesi yırtılmamış olduğu için kordon kompresyon altında değildir Termde ve travaydaki gebelerde kordon reddedilemiyorsa sezaryen en emin doğum şeklidir.
