25 Ocak 2012 Çarşamba

REFLÜ

Reflü Hastalığında Tanı Yöntemleri
•    Yakınmaların varlığı / deneme tedavisi
•    Baryumlu üst sindirim sistemi radyolojisi (ilaçlı mide filmi diye bilinir)
•    Üst sindirim sistemi endoskopisi ve biyopsi (parça alınarak patolojide incelenmesi)
•    24 saat boyunca yemek borusuna kaçan asidin ölçülmesi (pH-metri)
•    Yemek borusu kasılmalarının değerlendirilmesi (manometri)
•    Sintigrafi (sadece çocuklarda ve kısıtlı yarar sağlar, erişkinlerde kullanılmıyor)
•    Yemek borusuna asit verilerek yanma oluşup oluşmadığının testi



Gastroskopi
Baryumlu Grafi
Mide Boşalım Sintigrafisi
PH metre: PH metre, hastanın yutma borusunun içine incecik bir kateter yerleştirip yutma borusunun alt ucuna kaçan asit miktarını 24 saat boyunca sürekli ölçme esasına dayanan bir yöntemdir. Bu sayede elektronik olarak o kişide 24 saat içinde kaç kere asit reflü olduğu, bunun her seferinde kaç dakika sürdüğü ve en önemlisi hastanın reflü şikayeti anında bunun gerçekten reflüden kaynaklanıp kaynaklanmadığı net ve kesin olarak ortaya konulur. Yani hastanın şikayetleri matematiksel kriterlere dayandırılmış olur ve bu test sayesinde, şikayetleri çok tipik olmayan hastalara da doğru tanı koyabilmemiz olasıdır.
Hasta yatar uyur pozisyondayken,göğeüs ağrısı olunca ve yemek zamanında ilgili butonlara basar.
NASIL YAPILIR?
Bu işlem hasta uyutulmadan yapılmaktadır, çünkü hastanın bilinçli biçimde bize yardımcı olması gerekmektedir. Çok sempatik bir işlem olduğu söylenemez ama tamamen acısız ve ağrısız bir yöntem olup kateterin yerleştirilmesi birkaç dakika sürer. Bize sağlayabileceği yararın yanında bunlar önemsiz şeylerdir. Burnu ve genzi uyuşturduktan sonra 1-2 mm kalınlıktaki kateter, burundan yutturulur ve burundan çıkan kısmı adeta bir 'walkman' gibi olan elektronik aygıta bağlanır. Daha sonra hastaya çok kısa bir eğitim verilerek kişi 24 saat boyunca evine yollanır. Bu esnada hasta normal yaşamını sürdürür. Çok yeni olarak da hastanın 24 saat kateterle gezmemesini sağlayan 'wireless' sistemler hizmete sunulmuştur. Bunlarla hasta açısından çok daha rahat PH metre yapılması olanaklıdır. 'Bravo Probe' olarak bilinen bu araçlarla elde edilen sonuçların tutarlılığı henüz tam kesinleşmediğinden, merkezimizde rutin kullanıma girmemişlerdir.
Hasta 8 saat aç kalmalı ve bazı ilaçları almamalı.... En az 48 saat önce kesilmesi gereken gıda ve ilaçlar:
* Kahve, kafeinli her şey
* Alkol
* Metoclopramid
* Ürekolin
* Eritromisin
* Nitrogliserin
* Donnatol
* Librax
* Levsin
* Kalsiyum kanal blokürleri
* Beta-blokürler
* H2 reseptör blokürleri (Son 1 hafta kesilir.)
* Proton pompası blokürleri (Son 1 hafta kesilir.)

HER reflü hastasına PH metre yapılmaz. PH metre, geniz ve akciğer şikayetleri ön planda olup, endoskopide de net olarak reflü durumunu ortaya koyamadığımız hastalarda çok yardımcı olmaktadır. Bazen de anti-reflü cerrahisinden sonra ameliyat başarısını teyid etmede başarılı sonuç verir. Diğer önemli bir konu ise kişinin reflü hastası olmasına karşın PH metrenin normal sonuç verebileceğinin bilinmesidir. Bu özellikle 2 durum için söz konusudur:
Birincisi 'laringofaringeal reflü' durumudur ki bu hastalar daha çok klasik reflü şikayetlerinden değil, geniz ve gırtlak problemlerinden yakınmaktadır. Tüm sorun aslında reflü olmasına karşın bu hastalarda standart PH metre normal çıkabilir ve yanıltıcı olabilir. Dolayısıyla bu tip hastalarda doğru tanı için özel bir PH metre (dual probe) yapılması gerekebilir.
İkinci özel durum ise; standart asit reflüye ek olarak, onikiparmak bağırsağından da mideye geri kaçma olmasıdır. Bu kişilerde mide içeriği asit özelliğini yitirmekte ve yukarıya yutma borusu içine kaçan sıvı da asit özellikte olmamaktadır. Ancak safra içeren bu sıvı da yutma borusu için tahriş edicidir. Böyle bir kişide PH metre normal sonuç verebilir ve yanıltıcı olabilir. Endoskopide midede safra bulunan olgularda standart PH metreye ek olarak 'Bilitec' uygulanır
LFR:Gastroözofageal reflünün (GÖR) atipik klinik şekillerinden biri olan larengofarengeal reflü (LFR), mide içeriğinin öğürme veya kusma olmaksızın üst özofageal sfinkterin üzerine erişecek şiddetteki geri kaçışıdır. Mide içeriğindeki asit ve pepsinin larenks, trakea, farenks ve oral kavite mukozası ile teması, üst solunum ve sindirim sisteminde non-spesifik irritasyon semptomlarına ve mukoza lezyonlarına neden olabilir. GÖR'ün tipik semptomları olan retrosternal yanma ve regürjitasyon, LFR ile ilişkili semptom ve lezyonları nedeniyle Kulak-Burun-Boğaz Hastalıkları uzmanlarına başvuran hastaların çoğunda yoktur. LFR tanısına dikkatli bir semptom sorgulamasına, larenksin detaylı olarak incelendiği tam KBB muayenesine, reflüyü tepit etmeye ve ölçmeye yönelik laboratuar incelemelerine ve gerektiğinde ampirik reflü tedavisine alınan cevaba ait bilgilerin sentezi sonucunda ulaşılabilir. LFR ile ilişkili semptomları olan hastalarda özofajit nadir olduğundan, özofagoskopi ve baryum kontrastlı özofagogram ancak tipik reflü semptomları da bulunan hastalarda tanıya katkıda bulunabilir. LFR tanısı için en yüksek sensitivite ve spesifiteye sahip test yöntemi 24-saatlik, iki kanallı özofageal pH monitörizasyonudur. pH monitörizasyonunun sonuçları değerlendirilirken, incelemede teknik zorluklar bulunduğu ve hastalarda reflü özelliklerinin çok değişken olabileceği dikkate alınmalıdır. LFR'nin intermittan karakterli olduğu hastalarda, incelemenin yapıldığı gün olmadığı taktirde, pH monitörizasyonunun reflüyü tespit etmesi mümkün olmayabilir. Reflünün davranışına ait değişkenlikler olması ve ideal bir tanı yönteminin bulumaması nedeniyle, ampirik deneme tedavisine alınan cevabın değerlendirilmesi, LFR'de geçerli bir tanı yöntemidir.
Mideden Yemek Borusuna Reflü (Geri Kaçış)
Tüm yaşlarda, özellikle yemek sonrası dönemde, doğal olarak görülen bu durum süt çocuklarında mide-barsak sisteminin yeterli olgunlukta olmaması nedeni ile daha belirgindir. Reflülü çocukların %20'sinde neden mide ile yemek borusu arasındaki büzüğün yetersizliğidir. Bebeklerde midenin yatık pozisyonda olması, çevre dokuların yeterli gelişmemesi diğer hazırlayıcı nedenlerdir. Bu bebekler sık ve kolayca kusarlar. Kilo alamama veya yitirme ve diğer sistemlere ait rahatsızlıklar (yineleyen akciğer infeksiyonları, bronşiolit, orta kulak infeksiyonları, demir eksikliği anemisi gibi) gelişmedikçe hastalık kabul edilmez. Hastalık oluşturan reflüler 300 çocukta bir görülür. İnek sütü allerjisi de reflülü, sık kusan, kilo alamayan bebeklerde %30'a varan oranlarda etken olabilir. Mideden yemek borusuna reflü yaşamın ilk iki yılında, özellikle 4. ve 9. aylar dolayında belirginleşen geçici bir sorundur ve bebekte kilo yetersizliği, diğer organlara ait sorunlar oluşturmadıkça inceleme gerektirmemektedir. Bu koşullar altına can sıkıcı bu sorun aşağıda sıralanan önlemlerle azaltılabilir veya engellenebilir. Önlemler üç ana başlıkta toplanmaktadır :
1.    Beslenmeden sonra bebeğin öne doğru eğik pozisyonunda 30ºlik bir açıda yatırılması
2.    Koyulaştırılmış mamalar (Anne sütünün olmadığı veya karışık beslenme durumunda çeşitli firmaların AR takılı mamaları kullanılabilir).
3.    Az ve sık, sık besleme
Ticari kutu mamaların koyulaştırılmasında sıklıkla keçi boynuzu unu, pirinç veya patates nişastası kullanılmaktadır. Mamanın koyulaştırılması, ayrıca hava yutulmasını da azalmaktadır. Reflü yakınmaları gerileyen, huzursuzluğu düzelen ve ağlamayan bebekte enerji kazanımı da sağlanmaktadır. Bu şekilde az ve sık sık beslenen bebeklerde anneleri için aşırı beslemeye yönelik bir tuzak oluşmaktadır. Bu noktada annelerin dikkatli olması gereklidir. Çünkü aşırı beslenme de yeniden reflüyü başlatabilir; uyarabilir. Ayrıca bebek, aşırı miktarda meyve suları alıyorsa, bunların da reflüye neden olacağı bilinmelidir.
Reflüler bebeklerin %90'ında 1.5-2 yaş dolayında tamamen geriler ve süt çocukluğu döneminin bitimi ile bu sıkıntılı durum sorun olmaktan çıkar.Reflüye neden olan faktörler:
1.    Mide fıtığı oluşması (Hiatal herni - ŞEKİL): Midenin bir kısmının diyafragmadaki küçük bir delik aracılığı ile karın boşluğundan göğüs boşluğuna yer değiştirmesidir. Genellikle uzun süreli reflü sonucu yemek borusunun kısalmasıyla mideyi yukarı çekmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Mide fıtığı bir kere ortaya çıktı mı kendiliğinden veya ilaçla düzelmez.
2.    Yemek borusu alt ucundaki kapağın yetersizliği ve açık kalması: uzun süreli reflü alt uçtaki kapağı bozarak hastalığın daha da ilerlemesine ve müzminleşmesine katkıda bulunur. Artık mide ile yemek borusu arasında bir engel kalmadığından serbest kaçış ortaya çıkar.
3.    Yemek borusu kasılma bozuklukları: Uzun süreli reflü yemek borusu kasılmalarını bozar. Yutma güçlüğü oluşabilir. Ayrıca geriye kaçan asidin veya gıdaların yemek borusu tarafından temizlenmesi engellenir.
4.    Dış faktörler: Alkol, sigara, ilaçlar, sıcak içecekler, aşırı yoğun içecek ve gıdalar, yaşlılık
5.    Mide boşalımının gecikmesi gıdaların ve asidin midede uzun süre kalmasına ve kolay boşalamayan mideden yukarıya kaçmasına neden olabilir.
6.    Reflüyü kolaylaştıran bazı hastalıklar (örneğin romatizmal hastalıklar)
7.    Genetik faktörler son yıllarda gittikçe daha fazla ilgi çekmeye başlamıştır. Örneğin reflü hastalığı bulunan kişilerin kardeşlerinin eşlerine oranla daha fazla reflüsü bulunduğu gösterildi.
Eğer reflünün ortaya çıkış nedenlerini toparlarsak genetik yükü olan bir şahısta yemek borusuna zararlı dış faktörlerin katkısıyla (alkol, sigara, kolalı içecekler, aşırı sıcak yiyecek ve içecekler, bazı ilaçlar vs) yemek borusu hücrelerindeki bozulma ile başladığı söylenebilir. Zamanla bu bozukluk yemek borusu kaslarını etkiler ve yukarıda sayılan diğer faktörler (yemek borusu kasılma bozuklukları, alt uçtaki kapağın yetersizliği ve açık kalması, mide fıtığı gibi) devreye girer. Böylece hastalık ilerler ve bazen yemek borusu alt ucunda ülser veya bunun daha küçüğü erozyon adı verilen yaralara neden olur. Bazı hastalarda asidin yukarı doğru kaçışı gırtlak, boğaz ve ses tellerini etkileyerek reflünün boğaz sorunlarını oluşturur. Hastalığın ayrıca kalp ağrısına benzer bir göğüs ağrısı ile sürekli-dinmeyen öksürük oluşturabilir.
Tedavi:Eğer reflü yakınmaları tipik ve özel durumlar söz konusu değilse hekimin doğrudan ilaç tedavisine başlayıp sonucunu değerlendirmesi artık genel kabul görmüş yaklaşımdır. Bu amaçla proton pompası inhibitörleri denilen ilaçları günde iki kere (sabah-akşam aç karnına) başlayıp 2 hafta sonra yakınmaların kaybolduğunun görülmesi tanı koydurucudur. Reflüde iki haftalık bu tedavi ile yakınmalar ortadan kaybolur fakat süre kısa olduğundan neredeyse her zaman tekrarlar. Tekrarladığında hekimin tanıdan emin olması ve artık daha uzun süreli tedaviye başlaması önerilir.
Gebelikte reflü:Gebelikte yemek borusu alt uç kaslarındaki basınçta azalma, serum cinsiyet hormonu düzeylerindeki, özellikle de östrojen ve progesterondaki yükselmeye bağlanmıştır. Progesteron bu kasların gevşemesine aracı oluyor gibi görünmektedir. Ayrıca hormon düzeylerine bağlı olarak gebelik sırasında mide barsak geçiş zamanının uzadığı da gösterilmiştir. Maalesef gebeliğin geçici yemek borusu alt uç kaslarındaki gevşeme üzerindeki etkisi yeterince anlaşılamamıştır.
Büyümüş rahimin yukarıya, sindirim sistmine bası yapması ve karın içi basıncını artırması gibi mekanik faktörler de bir rol oynamaktadır.
Aljinik asit, gebelik reflüsünün tedavisinde ilk seçenek olarak düşünülmelidir.
Aljinik asit mide asidi ile reaksiyona girerek koruyucu bir köpük tabakası ve sonuçta reflüye karşı mekanik bir bariyer oluşturur. Hastaların %90'ında etki ilk 20 dakikada başlar (Şekil). Gebelerde etkinliğinin çok iyi/iyi olduğu saptanmıştır (Şekil). Reflü yakınmalarının giderilmesinde antiasitlerden üstündür.
Günde 4 kez 10-20 ml yemeklerden sonra ve yatarken kullanılır, ayrıca gerektiğinde de kullanılabilir.
Sistemik dolaşıma geçmediği için güvenlidir.
Bir başka ve bizce en uygun tedavi yaklaşımı hastaya göre ilaç başlama tekniğidir. Burada dogmalara yer vermeden yakınma şiddetine göre ilaca başlanır. En hafif olgular 1. basamağı oluşturur. Ağır hastalar ise 3. ve son basamakta yer alır. Bu yaklaşım biçiminde:
1. basamak: Hastalığa bağlı yandaş sorunların bulunmadığı olgular: genellikle bir zararlı faktör veya hastalığı artıracak bir hatanın ardından oluşur (aşırı yemek, içki, stress).
•    Genellikle ciddi bir yakınma yoktur.
•    Haftada 2-3 ataktan azdır.
•    Yandaş yakınmalar (reflünün yemek borusu dışı bulguları; aşağıya bakınız) yoktur.
•    Tedavi önerisi: Sosyal önlemler, aljinik asit, H2 blokerleri, Antiasitler?
2. basamak: Orta sıklıkta yakınmalar vardır.
•    Haftada 2-3 ataktan fazla fakat henüz müzminleşmemiş olgular.
•    Tedavi önerisi: Tek doz proton pompa inhibitörü (sabah, aç)
3. basamak: Ağır olgular.
•    Sürekli ve kesilmeyen yakınmalar vardır.
•    Tedavi kesilince hızlı, hemen tekrarlama olur.
•    Reflüye bağlı yan etkiler: Barrett, striktür olabilir.
Yemek borusu dışında ortaya çıkan reflü sorunları yani boğaz ve akciğer problemlerinde yüksek doz proton pompa inhibitörü (sabah, akşam bir aç), uzun süre kullanılır. Bir süre yüksek doz verildikten sonra azaltılarak kesilmeye çalışılır. Son zamanlarda hastanın yakınması oldukça ilaç almasını öneren tedavi rejimleri gündeme gelmeye başlamıştır.
Alınan gıdalar:Karbonhidratların yemek borusu alt ucundaki kapağı gevşetmede pek zararlı rol oynamadıkları ancak yağların belirgin etki oluşturdukları bilinmektedir. Yağlı yiyecekler yemek borusu alt ucundaki kapağın basıncını azaltmaları yanı sıra mide boşalmasında gecikmeye de yol açar, aşağıya gidemeyip midede biriken gıda, asit vs yukarı kaçar ve sonuçta reflüye neden olur. Baharatlı yiyecekler, sarımsak, soğan, portakal suyu, kahvenin yemek borusu duyu sinirlerini doğrudan etkilemek yolu ile reflüye neden oldukları belirtilmektedir. Hipertonik (çok yoğun içerikli; örneğin kola, pizza, baklava vs ağır tatlılar) yemek borusu hücrelerinde doğrudan zararlı etki oluşturdukları, ayrıca asidin etkisini artırdıkları gösterilmiştir.
Sigaranın yemek borusu alt ucundaki kapağın basıncında azalma, mide boşalmasında yavaşlama ve reflü sayısında artmaya yol açtığı gösterilmiştir. Aynı zamanda sigaranın tükrük salgılanması üzerine de olumsuz etkileri olduğunu gösterir bulgular vardır.
Antiasidler: Hastalar arasında en popüler tedavilerden birisidir. Antiasidler gastrik asidi nötralize ederek ve pH yükselmesi sonrasında pepsini inaktive ederek semptomları rahatlatırlar. Bazı safra asidlerinin mukozal hasar oluşturmasına karşı da koruyabilirler. Üstünlükleri; ucuz, kolayca elde edilebilir ve güvenli olmalarıdır. Süt-alkali sendromuna günümüzde artık son derece az rastlanmaktadır. Yakınmaları çok şiddetli olmayan olgularda kullanılabilir. Sürekli kullanım yerine yakınma oluştukça alınması önerilmektedir.
Aljinik asit: Mide asidi ile temas sonucu ortaya çıkan bir bariyer tabakasının reflüyü mekanik olarak önlemesi ilkesine dayanır. Gastrik asidin etkisiyle aljinat jel şeklini alır. Formülde bulunan bikarbonatın CO2 oluşturmasıyla da bu tabakanın proksimal mideye yükselmesi sağlanır. Reflü olursa bu bariyer tabakası da reflü olur ve özofagus mukozasını sıvar. İlaç özellikle postprandial dönemde etkilidir. Nokturnal reflüye etkisi daha azdır. Tok karnına günde 4 kere alınır ve bariyerin bozulmaması için alındıktan sonra yemek yenilmemesi önerilmelidir. Midede etkinliğini 3 saate kadar korur. Yan etkisi minimal ilaçlardan olup gebelikte de güvenle kullanılabilir.
Prokinetik ajanlar: Domperidon bu endikasyonda kullanılmamaktadır. Metoklopramid yan etkileri nedeniyle sorun çıkartabilir. Sisaprid özofageal ve gastrik boşalımı düzeltir, geçici olarak LES basıncını artırır. Yapılan pek çok klinik çalışmaya karşın orta dereceli ya da şiddetli reflüde prokinetiklerin etkinliği gösterilememiştir. Sinir uçlarında asetilkolin etkinliğini uzatır. Metoklopromidde görülen ekstrapiramidal ve dopaminerjik yan etkiler gözlenmez. Sisaprid kardiak yan etkilerinin sıklığı nedeniyle kullanımdan kaldırılmıştır.
H2 reseptör antagonistleri: Simetidin (artık kullanılmamaktadır), ranitidin, famotidin, nizatidin gastrik parietal hücreler üzerindeki H2 reseptörlerini kompetisyonla bloke ederek etkilerini gösterirler. İlk çalışmalar GÖR’de duodenal ülser iyileştirmede kullanılan dozlarla yapılmıştır. Ancak mukozal iyileşme özofagusta mide ve duodenumdan daha zor olduğundan, klasik dozlarda verildiğinde olguların %50’sinde semptomatik iyileşme ve özofajitte düzelme elde edilirken, yüksek dozlarda (ranitidine 1200 mg/gün gibi) özofajitli hastaların yaklaşık ¾’ünde mukozal iyileşme sağlanmaktadır. Proton pompa inhibitörlerinin çıkışı nedeniyle eski popularitelerini kaybetmekle birlikte aslında belli endikasyonlarda başarılı ilaçlardır.
Proton pompa inhibitörleri: Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol gibi ilaçlar asid sekresyonunun son ortak yolu olan H, K-ATPase enzimini spesifik olarak inhibe ederler. 24 saatlik intragastrik asiditede belirgin azalma yaptıkları gibi hem bazal hem de uyarılmış gastrik asit sekresyonunu uzun süreli ve oldukça efektiv bir şekilde inhibe ederler. Tüm karşılaştırmalı çalışmalarda dozuna bakılmaksızın PPİ’leri H2 reseptör antagonistlerinden üstündür. Olguların %74-%97’sinde 8-12 tedavi sonrasında tam iyileşme gözlenmektedir. Üç ay süre ile H2 reseptör antagonisti verilmesine karşın iyileşme saptanmayan olgulara PPİ (Lansoprazol veya omeprazol) ile yapılan çalışmalarda olguların %74-%97’sinde özofajitte ve semptomlarda tamamen iyileşme gözlenmiştir. Günümüzde en sık kullanılan iki PPİ olan omeprazol ve lansoprazol benzer etkinliktedir. İlk iki haftalık tedavide lansoprazolun etkisi daha hızlı ortaya çıkar ve bu ilaç sitokrom p-450 kullanan diğer ilaçlarla daha az etkileşim gösterir. Lansoprazol daha pahalıdır. Olguların %15 kadarının PPİ dirençli olduğu ve gastrik asiditeyi yeterince inhibe etmediği gösterilmiştir.
1) Mideden salınan asidi ortadan kaldıran ilaçlar:
Salgılanmış olan asidi midede nötralize eden ilaçlar antiasitler olarak da bilinir. Bu grup ilaçlar kısa etki sürelidir. Etkileri bir saati geçmez. Etki sürelerinin kısalığı yanısıra yemek borusu hücrelerinde oluşan hasarı iyileştiremediklerinden reflü tedavisinde fazlaca yerleri yoktur. Belki çok hafif hastalarda ve gebelik reflülerinde kullanılabilirler.
2) Mide asidinin salınmasını engelleyen ilaçlar:
Hatırlanması gereken önemli bir nokta reflünün mide asidinin yemek borusuna kaçması sonucu oluştuğudur. Asit olmayan yerde reflü neredeyse hiç görülmez. Bu nedenle asidin engellenmesi yakınmaları azaltır ve iyileşmeyi sağlar. Mide asit salgısı üç ayrı kısımdan yönetilir: Beyin (sevdiğimizbir yemeği hayal edince midemiz asit salgılar), gıdaların mideye girmesi, hormonlar. Asit salgılayan hücrelerin üzerinde değişik uyarılma noktaları bulunur ve bunların uyarılması ile hücre asit salgılamaya başlar. Bu noktalardan birisi histamin 2 reseptörü denilen kısımdır ve burayı bloke ederek asidi azaltan ilaçlara H2 reseptör blokerleri adı verilir (ranitidin, famotidin, nizatidin). Genellikle akşam alınmaları önerilir (gece önerenler varsa da akşam veya yatmadan 2-3 saat önce alınmaları daha iyidir). Aç veya tok içilmeleri fark etmez. Hastaların yarıya yakınında iyileşme sağlarlar. Ne yazık ki sürekli kullanımda hastaların yarısında ilaca direnç gelişir yani ilaç içtikleri halde asit salgıları azalmaz ve tedaviden yarar görmezler. Nizatidinin gebelerde kullanılması önerilmemektedir.
Yukarıda anlatılan asit salgılayan hücrede asit salgısının son ortak yolu proton pompası adını alır ve bunun inhibitörleri yani çalışmasını durdurucu ilaçlar halen elimizde bulunan en güçlü asit salgılanmasını önleyicilerdir. Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol adı verilen değişik ilaçlar ülkemizde ve yurt dışında satılmaktadır. Bu gruptaki ilaçlar doktorunuzun önerisi ve aşağıda özetlenen yaklaşım paralelinde sabah tek doz veya sabah - akşam kullanılabilir. MUTLAKA aç karnına alınmalıdırlar. Akşam dozu yatmadan önce değil, akşam yemeğinden önce içilmelidir. Hastaların %90'ına yakınında iyileşme sağlarlar. İlaca direnç gelişmez. Bazı ilaçların yarım dozları vardır ve bunlarla idame tedavi denilen daha uzun süreli ve daha düşük doz tedavinin sürdürülmesi sağlanır.
İlaçların riski var mıdır?
En çok tartışılan ve spekülasyon yapılan konulardan birisidir. Prospektüslerinde dahi 4-8 haftalık tedavi önerilmektedir. Biz genellikle aylar süren tedavileri tercih ediyoruz çünkü kısa süreli ilaç kullanımı ile yemek borusu hücreleri iyileşmez ve nüks hızlıdır. Aylar hatta yıllar süren tedavinin yan etkileri bildirilmemiştir. 5 yılı geçen tedavilerde sürekli asit engelleyici tedavi altında kalan mide asid salgılayan hücrelerinin ortadan kalkabileceği (atrofik gastrit) bildirilmiştir. Bu durumda çok küçük de olsa kanser riski (sürekli, yüksek doz ve 5 yıldan uzun süreli ilaç kullananların %0.01'inden azında) söz konusu olabileceğinden izlem önerilmektedir. Fakat bu risk hastaların midesinde helikobakter denilen mikrobun varlığı halinde söz konusudur ve mikrop yoksa risk de neredeyse yoktur. Yani ilaç kullanan hastalarımız gönüllerini ferah tutabilirler. Zaten 5 yıllık ilaç kullanım zorunluluğu kanımızca cerrahi tedavi gerektirir.
3) Bariyer oluşturanlar: Aljinik asit
Bu ilacın özelliği asit ortamda midenin üst kısmında bir koruyucu tabaka oluşturmasıdır. Bu tabaka asidin yukarı kaçmasını engeller. Eğer asit kaçarsa önce bu koruyucu tabaka yukarı doğru çıkar ve yemek borusunu sıvar. Böylece asit ve diğer mide içeriğinin yemek borusu ile doğrudan temasını engeller. Özellikle yemeklerin hemen ardından 500 - 1000 miligram dozlarında alınması önerilmektedir. Gece reflüsü bulunan hastalarımız yatarken de içebilirler. Yakınmaları şiddetli olmayan hastaların sadece bu ilacı kullanabilmeleri yanısıra diğer ilaçlarla yakınmaları tam düzelmeyenlerde ek tedavi olarak verilebilir. Ciddi olgularda tek başlarına yeterli değillerdir. Yan etkileri kabızlık olup gebelerde de kullanılabilecek ölçüde güvenilir ilaçlardır.
4) Hücre koruyucular (Sitoprotektifler):
Sukralfatın çok özel durumlar dışında reflüde yeri yoktur. Bu özel durumlar; yemek borusunda ilaç takılmaları ve gebelikte ortaya çıkan reflü sorunlarıdır. İlaç çok az emildiği için güvenilirdir ve gebelerde çok etkili olmamakla birlikte olası yan etkilerinin düşüklüğü nedeniyle seçkin ilaçtır.
5) Motilite düzenleyicileri (Prokinetikler): Domperidon ve metoklopramid
Bu ilaçlar sindirim sistemi ve yemek borusu kasılmalarını ve yemek borusu-mide arasındaki kapağın basıncını artırarak etki gösterirler. Dört yıl kadar önce sisaprid isimli etkili bir ilacımız varken oluşturduğu kalp sorunları nedeniyle yasaklanmıştır. Ne yazık ki yerine koyulabilecek yeni bir ilaç gelmemitir
ANATOMİ Farinksten mide kardiyasına kadar uzanan muskuler yapıda bir tüp şeklinde bir organdır. Lokalizasyonu 6.servikal vertebra ve 11.torasik vertebra arasına düşer. Servikal,torasik ve abdominal bölüm olmak üzere üç anatomik bölgede incelenir. Üç noktada lümeni daralır (cricoid kartilaj-sol ana bronş-diafragmatik hiatus). Histolojik olarak en önemli özelliği serozasının olmaması ve bunun yerine ince bir adventisyasının bulunmasıdır. Üst bölümde krikofaringeal ve alt bölümde gastroözefagal bileşkede olmak üzere iki adet sfinkter yapısı mevcuttur. Bu alanlar gerçek bir sfinkter yapıları içermemekle beraber değişik anatomik yapıların katkıda bulundukları yüksek basınç alanlarıdır.
Arteryel desteğini servikal ösefagus inferior tiroid arter, üst torasik bölüm bronşial arterler, orta torasik bölüm direkt torasik aorta, alt torasik ve abdominal bölüm, sol gastrik ve inferior frenik arter olmak üzere 4 kaynaktan alır. Geniş bir submukozal venöz pleksus vardır. Servikal ösefagus inferior tiroid vene, torasik bölüm hemazygos ve azygos sistemine, alt torasik ve abdominal bölüm ise sol gastrik ven aracılığıyla portal sisteme drene olur.
Özefagusun yoğun bir lenfatik submukozal pleksusu vardır. Genel olarak servikal özefagus boyundaki lenfatiklerine, torasik bölüm mediastinal ve abdominal bölüm ise abdominal lenfatiklere drene olur. Ancak özellikle tümöral bir obstruksiyon varsa servikal bir kanser abdominal lenf bezlerine, alt özefagus yerleşimli kanser servikal lenf bezlerine yayılım gösterebilir (Şekil 1). Bu bilgi özefagus kanseri cerrahisindeki üç alan disseksiyonunun temelini oluşturmaktadır.
FİZYOLOJİ
Özefagus fizyolojisi kısaca iki yüksek basınc alanı ve gövdenin peristaltik hareketlerini içerir. Üst ösefagus sfinkteri daima tonik kasılma halindedir ve istirahat basıncı 100 mmhg ya ulaşabilir. Havanın ösefagusa ösefagus içeriğinin farinkse geçişini önler. Özefagus gövdesinin
istirahatte motor aktivitesi yoktur. Temelde iki peristaltik hareket gözlenir. Primer peristaltik hareketler(3-4 cm/san-60-140 mmhg) yutma sonrası gıdaların mideye geçişini sağlarlar. Sekonder peristaltik hareketler ise lokmanın mideye geçişi sonrası ortaya çıkar daha düşük basınçlıdır. Özefagusa reflü olan mide içeriğinin ve geride kalan gıda artıklarının temizliğini sağladığı bilinmektedir. Manometrik çalışmalarda kaydı yapılan ve tersiyer dalgalar olarak adlandırılan dalgaların ne işe yaradığı tam olarak bilinmemektedir. Alt özefagus sfinkterinin yapısı ve fizyolojisi başlı başına bir konudur ve ayrı olarak anlatılacaktır.
ALT ÖZEFAGUS SFİNKTERİ (ANATOMİ-FİZYOLOJİ)
Gastoözefajial bileşkenin(GÖB) yeterliliğini sağlayan en önemli yapı alt özefagus sfinkteridir(AÖS). AÖS ve kardia reflüyü önlemede kompleks bir yapı oluştururlar ve GÖB’de yüksek bir basınç alanı sağlarlar. Yüksek basınç alanından sorumlu yapılar şöyle sıralanabilir. Birincisi distal özefagusun interensek kaslarıdır. Bu kaslar özefagusun özellikle küçük kurvatur tarafında yoğunlaşırlar ve GÖB’nin birkaç cm üst ve altına uzanan birbirininin içine geçer tarzdaki sıkıştırıcı kaslardır. Normalde tonik kasılma halindedirler ve yutma esnasında gevşerler. İkinci önemli yapı kardianın sling(askı) şeklindeki kaslarıdır ve midenin oblik kas grubunun kardia-fundus bileşkesinden küçük kurvatura doğru diagonal olarak yerleşmişlerdir. Üçüncü yapı diafragmadır. Diafragma inspirasyon esnasında özefagusu komprese eder. Son yapı ise relatif olarak toraks boşluğundan daha yüksek olan abdominal basınçtır. Abdomende GÖB’nin posterior fiksasyonu posterior mediastinumda olduğundan daha yüksek bir transmural basınç oluşturmaktadır. Kadavra çalışmalarında suyla doldurulmuş bir midede fundusun elle sıkıştırılması ya da posterior yapıların serbestleştirilmesinin reflüye neden olduğu gösterilmiştir. Yine bu çalışmalar ve retrofleksiyon yapabilen endoskopların gelişimiyle gastroözefagial valv(GEV) mekanizmasının antireflü mekanizmaları içinde önemli rolü olduğu anlaşılmıştır. GEV özefagusun mideye dik bir açıyla girişiyle oluşturulur. AÖS bu valvin içinde kalmakta ve intragastrik basınç arttışı GEV’in kapanmasına hizmet etmektedir. Sonuç olarak abdomen içerisinde 3-4 cm uzunluğunda ve normal durumlarda 15-25 mmhg’lık bir yüksek basınç oluşturan ve spontan gevşeme özelliği olan bir fizyolojik sfinkter yapısı ortaya çıkar.
Özefagusu mide asidinin irritasyonundan koruyan özefagusun peristaltizmi, tükrük salgısı ve özefagusun epitelyal direnci diğer önemli koruyucu mekanizmalardır.

Ebates Coupons and Cash Back