bitenekadar

25 Ocak 2012 Çarşamba

MOTOR FONKSİYONUN KORTİKAL SEVİYELERE AİT KONTROLU

MOTOR FONKSİYONUN KORTİKAL SEVİYELERE AİT KONTROLU

Serebral korteks, istemli hareketin planlanması ve gerçekleştirilmesi ile ilgilidir. Korteks; ekstra pyramidal motor yollar aracılığı ile, bazal ganglionlar, beyin sapı, serebellum, medulla spinalis gibi alt beyin bölgelerinin üzerinden otomatik ve refleks aktiviteyi, başlatır ve kontrol eder. Korteks; çok ince, ayrıntılı, hassas işler yapan el ve parmak kaslarına ait aktiviteyi pyramidal sistem ile kontrol eder. Pyramidal liflerin çoğu, bazal ganglionlar ve beyin sapına uğramadan, motor korteksden direkt olarak medulla spinalise iner veya kortikobulbar (corticonuclear) yolla baş ve yüze gider. Bu direkt lifler, aradaki sinaps sayısının azalmasından dolayı,  aktiviteyi hızlandırır.



Motor Korteks
     Sulcus Centralis’in önünde, frontal lobun arka kısmı motor korteksi oluşturur. Central sulkus’un arkasında parietal lobda ise somatik duyusal alan yer alır. Periferden gelen somatik duyular arasında motor harekette en çok rolü olan duyu, kas eklem ve tendonların o anki durumunu belirleyen ‘proprioception’ duyusudur.
Motor Korteks:
1- Primer Motor Korteks
3-    Premotor Korteks
3-    Supplementer Alan
  olmak üzere  3 bölümde incelenir. Her birinin kontrol ettiği kaslarla ilgili bir topoğrafik bir organizasyonu vardır.
Motor korteksde innerve edilen kaslara ait nöronlar sütunlar şeklinde organize olmuştur. Genellikle 6 tabakalı olan korteksde, duyusal impulslar, 2 ve 4 tabakadan girerken; motor uyarılar başlıca 5. tabakadan çıkar. Korteksin 6. Tabakasındaki nöronlar ise, çeşitli kortikal alanlar arasında bağlantıyı sağlar.
İstemli hareket düşüncesi, beynin assosiasyon alanlarında (Wernicke, prefrontal, temporal assos. alanlar) şekillenir. Motor korteks, bazal ganglionlar ve serebellumun lateral hemisferlerinde hareket planına uygun nöronal aktivite başlar. Bazal ganglion ve serebellumdan geçen  motor uyarılar, talamus üzerinden tekrar premotor ve motor kortekse (MI) gelerek; kortikospinal yollarla medulla spinalise, veya kortikonüklear (kortikobulbar) liflerle, baş ve boyun kaslarını innerve etmek üzere, beyin sapı motor nöronlarına gider.


Primer Motor Korteks (MI)
    Gyrus Precentralis’dedir. Lateral Fissür (Fissura Sylvius)’un üstünden başlar, hemisferin tepesine kadar devam eder ve medial yüzde gyrus cinguli üzerinde sonlanır. Burası Brodman’ın 4 nolu sahasıdır. Bu primer motor bölgeden çıkan liflerin büyük bir kısmı ekstremiteler ve yüzün en hızlı ve ustalık gerektiren fonksiyonlarından sorumludur. Bu nedenle bu bölgenin nöronlarının çoğu, konuşma, mimik hareketleri, el ve parmak hareketleri gibi insana özgü en üst düzeyde ve hızlı fonksiyonları yapan kaslara aittir. Primer motor korteksde bu kaslara ait nöronların belli bir dağılım şekli ve sırası olduğu görülür. Lateral sulkusdan yukarı doğru sıralanmak üzere, en geniş nöronal alanların, ağız, dil, yüz, başparmak ve el bölgelerine ait olduğu; primer motor korteksin ortalarına doğru kol ve gövdeye ait kasları uyaran nöronların yer aldığı; hemisferin tepesinden itibaren ise medial yüzde, ‘sulcus cinguli’ye kadar olan alanda, alt ekstremite kaslarını innerve eden nöronların bulunduğu görülür. Vücudun çeşitli bölgelerinin motor innervasyon zenginliğinin böyle farklı olması ve kaslarla ilgili kortikal bölgelerin fonksiyondaki hassasiyete uygun olarak alt lateralden yukarı doğru sıralanması motor korteksde özel bir topoğrafi ortaya çıkarır ki bu ters dönmüş, ağız, yüz el bölgesi büyük, vücudu küçük, bir insan modeli ile temsil edilir Buna “Motor Homonculus” denir. Benzer bir topoğrafik organizasyon duyusal korteksde de vardır.
Bu innervasyon alanlarının keşfi, korteks cerrahilerinde, genel anestezi altında olmayan kişilerde veya deney hayvanlarında beynin çeşitli bölgelerinin elektrik stimulasyonu ile uyarılması ve periferde oluşan hareketlerin gözlenmesi ile mümkün olmuştur. Günümüzde çok gelişmiş görüntüleme yöntemlerinden ‘Pozitron Emission Tomography, PET ve Magnetic Resonans Imaging, MRI’ teknikleri ile de beynin o anki aktivite bölgelerini saptamak mümkün olmaktadır.

Premotor Korteks

    Primer motor korteksin önünde ve supplementer korteksin altında yer alır. Premotor korteksde de, primer motor korteksde olduğu gibi vücudun çeşitli parçalarına ait nöron guruplarının oluşturduğu topografik temsili alanlar vardır. Bu alanlar, MI alanlarına paralel olarak; sylvian fissurdan itibaren yukarı doğru, Broca’nın konuşma alanı, göz hareketleri ile ilgili alan, başın hareketleri ile ilgili alan, el becerileri ile ilgili alanlardır. Premotor korteksde yukarıya, supplementer alana doğru, gövde ve bacak kaslarına ait nöron gurupları bulunur. Primer motor korteksde (MI) bir uzva ait motor nöronların elektrik ile uyarılması, tek tek kasların veya sinerjik işler yapan bir gurup kasın kasılmasını sağlarken; premotor korteksde bir bölgenin uyarılması genel olarak bir fonksiyona yönelik kasılmalar meydana getirir.
    Premotor korteksden başlayan lifler ekstrapyramidal sistemi oluşturarak, bazal ganglion ve beyin sapına ve primer motor kortekse uğrar ve istemli bir harekete temel teşgil edecek postür ve pozisyonları hazırlar. Premotor korteks aynı zamanda primer motor kortekse, direkt veya bazal ganglionlar ve talamus üzerinden indirekt projeksiyonlar da yollayarak, kortikospinal ve kortikobulbar yolların bir kısmını oluşturur ve öğrenilmiş, otomatik motor hareketlerimizden sorumludur.

Supplementer Motor Alan   
Premotor alanın üst ve ön tarafından başlar, hemisferin medialine, sulcus cinguli’ye kadar, gyrus cinguli boyunca devam eder. Premotor ve supplementer alanlar motor assosiasyon alanları olup; bu bölgeler MII adını alır. Supplementer alan başlıca, birbiri ardısıra yapılan motor hareketlerin programlanmasında rol oynar. Bu bölgede bazı nöron guruplarının uyarılması, bilateral kas kontraksiyonları oluşturur. Ellerin bilateral kavrama hareketleri ve rotasyonu (Atalarımızdan miras kalmış rudumente tırmanma hareketine ait paternler), gözlerin konjuge deviasyonu, ses çıkarma, esneme gibi fonksiyonlar filojenetik olarak eski olan bu bölgeye ait karekteristik fonksiyonlardır. Ayrıca herhangi bir ses çıkarmadan, içimizden sayı sayma veya konuşma esnasında da buradaki nöronların kanlanmasının arttığı yani uyarıldığı saptanmıştır. Buna göre supplementer alanın, motor korteks gibi, kompleks ve planlama gerektiren istemli hareketlerden sorumlu olduğu düşünülmektedir.




Motor Kortikal Alanların Lezyonları:

Brodman’ın  4, 6, nolu alanlarının lezyonlarında, motor paralizi
Brodman’ın 8 nolu alanı lezyonunda, baş ve gözler istenen yöne çevrilemez. Gözler, hasarlı tarafa baka kalır.
Dominant hemisferde “Broca’nın” 44 nolu alanının harabiyetinde, konuşma zorluğu, “Broka afazisi veya motor afazi”.
Medial frontal korteks alanlarında, idrar inkontinansı ve kabızlık (konstipasyon)

Diğer Kortikal Alan Lezyonları
Prefrontal Korteks Lezyonları: Karakter değişikliği. Çevreye karşı ilgisizlik (abuli), uygunsuz ve asosyal davranışlar.
Temporal Korteks Lezyonları: 41 ve 42 nolu Heschl gyruslarında lezyon, (bilateral ise), işitme kaybı.
Superior Temporal Gyrus’da, Broca’nın 22 nolu “Wernicke”alanı lezyonunda: Duyusal (fluent) afazi. Wernicke afazisinde, hasta kelimeleri düzgünce arka arkaya sıralar ancak bir anlam bütünlüğü oluşturamaz; “acalculi, hesap yapamaz; “agnosia”, durumdan, kendinden ve çevreden bihaber (andaval gibi)olur.
“Fasciculus Arcuatus” Lezyonu:  Kişi düzgün konuşur, ancak istediği bölümleri arka arkaya ekleyemez (ileti afazisi,”conduction aphasia).
Angular gyrus lezyonu: Dysleksi. Okuduklarını anlayamama
Hipokampus Lezyonları: Bellek kaybı, bazen de hayal mahsülü hikayeler anlatma (konfabulasyon).
Amygdaloid nükleusu da içine alan bazı ventral temporal korteks lezyonları: Aşırı saldırganlık, yeme iştahında ve cinsel iştahta artış (Klüver-Bucy sendromu).
Parietal Lob Lezyonları
Postsentral gyrus lezyonu:
-    Gözler kapalı iken, eline aldığı cismi tanıyamama, astereognozis
-    Özellikle non-dominant hemisferde, somatik duyusal alan lezyonunda, vücudun karşı tarafını ihmal (neglect sendromu).
-    Inferior temporal korteks lezyonlarında, yüzleri tanıyamama (prosopagnosia) ortaya çıkar. Çünkü, vizüel korteksten bu bölgeye iletilen bazı uyarılar yüz ve objelerin tanınmasını sağlar.

Posterior Parietal Korteks
     Somatik duyusal alan ve buna yakın bölgeler, kortikospinal ve kortikobulbar (kortikonüklear) yollara lifler verdiği gibi, premotor alana da uyarılar gönderir. Somatik duyusal alan lezyonlarında yemek yeme, giyinme, gibi öğrenilmiş otomatik motor hareketlerde bozukluklar ortaya çıkar (motor apraxia). Posterior parietal korteksde Brodman’ın 5 nolu alanı el manüplasyonları ve 7 nolu alan ise el ve göz koordinasyonu ile ilgilidir.