SOLUNUM YETMEZLİĞİ (SY) TANI VE TEDAVİSİ
Solunum Fizyolojisi
Solunum bir çok organın koordine bir şekilde çalışmasını gerektiren komplike bir olaydır ve bu sistemlerden herhangi birinde ortaya çıkan problem solunum yetmezliğine neden olabilir. Normal bir solunum için öncelikle beyinde medulla ve ponsdaki solunum merkezinin normal işlev görüyor olması gerekir. Buradan çıkan solunum uyarısı periferik sinirler aracılığı ile diyafram gibi efektör organlara iletilir. Diyaframı, interkostal ve abdominal kasları innerve eden sinirler medulla spinalisden çıktığı için medulla spinalis hastalıkları da solunum yetmezliğine neden olur. Nöromüsküler kavşakta problem olması veya solunum kaslarında güçsüzlüğe neden olan problemler söz konusu ise diğer tüm sistemler normal de olsa solunum yetmezliği gelişebilecektir. Buraya kadar söz edilen sistemler solunumun pompa fonksiyonunun yani ventilasyonun normal bir şekilde gerçekleşebilmesi için gerekli olan oluşumlardır. Bunlardan birinde ortaya çıkan problem hipoventilasyona ve daha çok hiperkapnik solunum yetmezliğine neden olur(1).
Solunumun ikinci önemli komponenti akciğerler yani havayolları ve alveoller-asinüsler(yani gaz değişim üniteleri)dir. Burada meydana gelen bir problem yani havayollarında daralma(astım, KOAH’da olduğu gibi) veya gaz değişim ünitelerinin kollabe olması(atelektazi) veya sıvı ile dolu olması(pnömoni, sol kalp yetmezliği, ARDS gibi) ise akciğer yetmezliği ve hipoksemik solunum yetmezliğine neden olur.
Solunumun inspiryum fazı aktif ekspiryum ise normal koşullarda pasiftir. İnspiryumun en önemli kası diyafram olup C3-5 düzeyinden çıkan N frenikus tarafından innerve edilir. İnspiryumda tidal volümün %70’inin alınmasından diyafram sorumludur. Bunun dışında interkostal kaslar(eksternal interkostaller) ve aksesuar kaslarda(Sternokleidomastoid ve skalenler) inspiryuma katkıda bulunurlar. Yine adduktor laringeal kaslar(inspiryumda kord vokallerin açık kalmasını sağlarlar), glossofaringeal kaslar(inspiryumda üst solunum yolları-farenksin kollabe olmasını engeller) gibi çok sayıda üst solunum yolu kası da inspiryuma katkıda bulunur.Tablo I de solunum kasları özetlenmiştir.
6 Temmuz 2011 Çarşamba
Malign Plevral Mezotelyoma
Malign Plevral Mezotelyoma
Plevral mezotelyal hücrelerden köken alan, kötü prognozlu, tedavi olanaklarının son derece sınırlı olduğu, histolojik ayırıcı tanısı genellikle zorlukla yapılabilen bir tümördür.
EPİDEMİYOLOJİ
İnsidansı sürekli artma eğiliminde olmakla birlikte oldukça seyrek görülmektedir. Yıllık insidans rakamları erkeklerde 10–30/1000000, kadınlarda ise 2/1000000 civarındadır.[1] Erkeklerde daha sık görülmesi mesleksel asbest maruziyeti ile açıklanmaktadır. Ortalama yaş 60 civarındadır.
Sanayileşmiş ülkelerde asbest kullanımının sınırlandırılması nedeniyle 2020 yılından sonra, mezotelyoma insidansının gerilemesi beklenmektedir. Çevresel asbest maruziyetine bağlı olarak ülkemizin de içinde bulunduğu bazı bölgelerde artmış mezotelyoma insidansı saptanmakta, ülkemizde ayrıca erionit Kapadokya bölgesinde mezotelyoma etyolojisinde diğer bir çevresel faktör olarak dikkati çekmektedir.[2,3]
ETYOLOJİ
Malign plevral mezotelyoma ( MPM ) gelişiminde en fazla etkili olan asbest türü Crocidolite (mavi) ve amosite asbesttir.[4,5] Sanayide ise daha sık Chrysotile ( Beyaz ) asbest kullanılmaktadır. Erionit, gerek chrysotile, gerekse crocidolite asbestten daha karsinojen bir lifsel maddedir. Hayvan deneylerinde elde edilen sonuçlar >5mm uzunlukta ve < 0.25 mm çapındaki asbest liflerinin daha karsinojenik olduğunu ortaya koymuştur. [6,7] Malign plevral mezotelyomalı hastalarda asbest maruziyeti yaklaşık %50 hastada tanımlanabilmekte, tümörün ortaya çıkışı ile ilk asbest maruziyeti arasında 20-40 yıllık bir sürenin geçmesi beklenmektedir.[8] Terapötik radyasyon maruziyeti ve kronik plevral hastalıklar da mezotelyoma etyolojisinde rolü saptanmış faktörlerdir.[9,10] Ayrıca Simian 40 virüsü de etyolojik nedenler arasında sayılmaktadır.
Plevral mezotelyal hücrelerden köken alan, kötü prognozlu, tedavi olanaklarının son derece sınırlı olduğu, histolojik ayırıcı tanısı genellikle zorlukla yapılabilen bir tümördür.
EPİDEMİYOLOJİ
İnsidansı sürekli artma eğiliminde olmakla birlikte oldukça seyrek görülmektedir. Yıllık insidans rakamları erkeklerde 10–30/1000000, kadınlarda ise 2/1000000 civarındadır.[1] Erkeklerde daha sık görülmesi mesleksel asbest maruziyeti ile açıklanmaktadır. Ortalama yaş 60 civarındadır.
Sanayileşmiş ülkelerde asbest kullanımının sınırlandırılması nedeniyle 2020 yılından sonra, mezotelyoma insidansının gerilemesi beklenmektedir. Çevresel asbest maruziyetine bağlı olarak ülkemizin de içinde bulunduğu bazı bölgelerde artmış mezotelyoma insidansı saptanmakta, ülkemizde ayrıca erionit Kapadokya bölgesinde mezotelyoma etyolojisinde diğer bir çevresel faktör olarak dikkati çekmektedir.[2,3]
ETYOLOJİ
Malign plevral mezotelyoma ( MPM ) gelişiminde en fazla etkili olan asbest türü Crocidolite (mavi) ve amosite asbesttir.[4,5] Sanayide ise daha sık Chrysotile ( Beyaz ) asbest kullanılmaktadır. Erionit, gerek chrysotile, gerekse crocidolite asbestten daha karsinojen bir lifsel maddedir. Hayvan deneylerinde elde edilen sonuçlar >5mm uzunlukta ve < 0.25 mm çapındaki asbest liflerinin daha karsinojenik olduğunu ortaya koymuştur. [6,7] Malign plevral mezotelyomalı hastalarda asbest maruziyeti yaklaşık %50 hastada tanımlanabilmekte, tümörün ortaya çıkışı ile ilk asbest maruziyeti arasında 20-40 yıllık bir sürenin geçmesi beklenmektedir.[8] Terapötik radyasyon maruziyeti ve kronik plevral hastalıklar da mezotelyoma etyolojisinde rolü saptanmış faktörlerdir.[9,10] Ayrıca Simian 40 virüsü de etyolojik nedenler arasında sayılmaktadır.
Astım
ASTIM
Astım, çocuklarda ve erişkinlerde en sık görülen kronik hastalıklardan birisidir. Dünyanın her bölgesinde ve her yaşta görülmekle birlikte gelişmiş ülkelerdeki prevalansı gelişmekte olan ülkelere göre daha yüksektir. Çocuklarda yaklaşık %5-20, erişkinlerde %5-10 oranında rastlanmaktadır. Kistik fibrozisin iki binde bir, diabetes mellitusun %3 gibi oranlarda görüldüğü düşünülürse astmanın sıklığı ve önemi daha iyi anlaşılabilir.
TANIM
Astım“hava yollarının kronik inflamatuar bir hastalığıdır”. Nasıl ülseratif kolit kolonun, romatoid artrit eklemlerin inflamatuar bir hastalığı ise astım da hava yollarının inflamatuar bir hastalığıdır. Günümüzde astım tanımı;
"Mast hücreleri, eozinofiller ve T lenfositler başta olmak üzere değişik hücrelerin rol oynadığı hava yollarını kronik inflamatuar bir hastalığıdır. Duyarlı kişilerde hava yollarındaki bu inflamasyon nöbetler şeklinde gelen öksürük, nefes darlığı, hışıltılı solunum(wheezing), göğüste sıkışma hissine neden olmaktadır ve yakınmalar özellikle gece sabaha karşı ortaya çıkmaktadır. Hastada var olan bu semptomlar diffuz hava yolu obstrüksiyonuna bağlıdır. Hava yolu obstrüksiyonu değişik derecelerde olup, genellikle reversibldir ve spontan ya da tedavi ile düzelebilir. Ayrıca hava yollarındaki kronik inflamasyon hava yollarının değişik uyarılara kaşııduyarlılığının artmasına da neden olmaktadır"
Hava yollarındaki kronik inflamasyon bronş mukozasında yapısal değişikliklere, dolayısiyla hava yollarının nonspesifik uyarılara karşı duyarlılığının artmasına neden olur. Duyarlılığı artmış olan hava yolları, sağlıklı kişileri etkilemeyecek kadar küçük uyarılar karşısında bile abartılı bronkokonstriktör yanıt verirler, buna da “bronşial hiperreaktivite” denir. Hava yolu inflamasyonu ve artmış hava yolu duyarlılığı sonucu bronşlar diffüz olarak daralır. Bu daralma, değişik derecelerde olup, genellikle reversibldir, spontan, ya da tedavi ile düzelebilir. Hava yollarındaki daralmaya paralel olarak hastalarda özellikle gece sabaha karşı öksürük, nefes darlığı, hışıltılı solunum ve göğüste sıkışma hissi gibi semptomlar ortaya çıkar. Semptomların nöbetler şeklinde gelmesi hava yolu obstrüksiyonunun reversibl olduğunu gösterir.
Astım, çocuklarda ve erişkinlerde en sık görülen kronik hastalıklardan birisidir. Dünyanın her bölgesinde ve her yaşta görülmekle birlikte gelişmiş ülkelerdeki prevalansı gelişmekte olan ülkelere göre daha yüksektir. Çocuklarda yaklaşık %5-20, erişkinlerde %5-10 oranında rastlanmaktadır. Kistik fibrozisin iki binde bir, diabetes mellitusun %3 gibi oranlarda görüldüğü düşünülürse astmanın sıklığı ve önemi daha iyi anlaşılabilir.
TANIM
Astım“hava yollarının kronik inflamatuar bir hastalığıdır”. Nasıl ülseratif kolit kolonun, romatoid artrit eklemlerin inflamatuar bir hastalığı ise astım da hava yollarının inflamatuar bir hastalığıdır. Günümüzde astım tanımı;
"Mast hücreleri, eozinofiller ve T lenfositler başta olmak üzere değişik hücrelerin rol oynadığı hava yollarını kronik inflamatuar bir hastalığıdır. Duyarlı kişilerde hava yollarındaki bu inflamasyon nöbetler şeklinde gelen öksürük, nefes darlığı, hışıltılı solunum(wheezing), göğüste sıkışma hissine neden olmaktadır ve yakınmalar özellikle gece sabaha karşı ortaya çıkmaktadır. Hastada var olan bu semptomlar diffuz hava yolu obstrüksiyonuna bağlıdır. Hava yolu obstrüksiyonu değişik derecelerde olup, genellikle reversibldir ve spontan ya da tedavi ile düzelebilir. Ayrıca hava yollarındaki kronik inflamasyon hava yollarının değişik uyarılara kaşııduyarlılığının artmasına da neden olmaktadır"
Hava yollarındaki kronik inflamasyon bronş mukozasında yapısal değişikliklere, dolayısiyla hava yollarının nonspesifik uyarılara karşı duyarlılığının artmasına neden olur. Duyarlılığı artmış olan hava yolları, sağlıklı kişileri etkilemeyecek kadar küçük uyarılar karşısında bile abartılı bronkokonstriktör yanıt verirler, buna da “bronşial hiperreaktivite” denir. Hava yolu inflamasyonu ve artmış hava yolu duyarlılığı sonucu bronşlar diffüz olarak daralır. Bu daralma, değişik derecelerde olup, genellikle reversibldir, spontan, ya da tedavi ile düzelebilir. Hava yollarındaki daralmaya paralel olarak hastalarda özellikle gece sabaha karşı öksürük, nefes darlığı, hışıltılı solunum ve göğüste sıkışma hissi gibi semptomlar ortaya çıkar. Semptomların nöbetler şeklinde gelmesi hava yolu obstrüksiyonunun reversibl olduğunu gösterir.
27 Eylül 2009 Pazar
Kanserde İnvazyon ve Metastaz Yeteneği Kazanma
Metastatik potansiyel açısından tümörler oldukça heterojendir.
Metastaz iki aşamada incelenebilir:
1. Ekstrasellüler matriksin invazyonu
2. Tümör hücrelerinin vasküler yayılımı ve yerleşimi (homing)
A. Ekstrasellüler matriks invazyonu
Ekstrasellüler matriks, kollajen. Glikoprotein ve proteoglikanlardan oluşur. Karsinom hücreleri, önce alttaki bazal membranı aşmalı, interstisyal bağ dokuyu geçmeli, dolaşım sistemine ulaşmalı ve vasküler duvarı penetre etmelidir. Bu aşamalar, tümör embolisi damar dışına çıktığında da tekrarlanır.
Ekstrasellüler matriks invazyonu aktif bir olay olup 4 aşamada gerçekleşir:
1) Tümör hücrelerinin birbirinden ayrılması
2) Tümör hücrelerinin matriks komponentlerine tutunması
3) Ekstrasellüler matriksin yıkımı
4) Tümör hücrelerinin göçü
İlk aşama tümör hücrelerinin gevşemesidir. E-kaderinler, intersellüler yapıştırıcı gibi rol oynarlar ve
sitoplazmik kısımları b-katenine dokunur. E-kaderinlerin yanısıra, E-kaderin aracılı homotipik adezyon molekülleri b-katenin yolu ile antigrowth sinyalleri ileterek te birarada dururlar. Serbest b-katenin ise büyümeyi uyaran genlerin transkripsiyonunu aktive eder. E-kaderin fonksiyonu hemen tüm epitelyal tümörlerde, ya E-kaderin geninin inaktivasyonu ya da b-katenin geninin aktivasyonu yolu ile kaybolur.
Diğer hücre adezyon moleküllerinin ekspresyonundaki değişmeler de invazyona katkıda bulunur.
İkinci aşama, tümör hücrelerinin özellikle laminin ve fibronektine olmak üzere, ekstrasellüler matrikse tutunmaları ile karakterlidir. Normal epitel hücrelerinin bazal yüzeylerinde laminin için reseptör içerirler. Karsinom hücreleri ise çok daha fazla miktarlarda ve hücrenin her tarafında laminin reseptörleri taşırlar.örneğin, meme kanserinde hücrenin içerdiği laminin miktarı ile lenf bezi metastazı arasında korelasyon saptanmıştır. Ayrıca, integrin ekspresyonunda değişme de invazyonu gösterir. Karsinom hücrelerindeki normal ekstrasellüler matrikse tutunan integrinlerin kaybı ve yerine proteazlarla parçalanmış, ekstrasellüler matrikse tututnabilen integrinlerin oluşması invazyon kapasitesini arttırmaktadır.
Üçüncü aşama, bazal membran ve interstisyal bağ dokunun lokal yıkımı ile karakterlidir. Tümör hücreleri ya kendileri proteolitik enzim salgılar ya da fibroblastlar gibi host hücrelerini uyarırlar. Jelatinazlar, kollajenazlar, stromelizinler gibi metalloproteinazlar bu olaya katılır. Tip 4 kollajenazın
ekspresyonu benign tümörlerde düşük düzeylerde iken, malign tümörlerde aşırı düzeylerde eksprese edilir. Ayrıca, metalloproteinaz inhibitörleri ekspresyonu da malign tümörlerde düşüktür. Katepsin-D, meme karsinomunda aşırı düzeylerde eksprese edilir. Günümüzde tümör tedavisinde proteinaz inhibitörleri denenmektedir.
Son aşama, lokomosyon (hareket) aşamasıdır. Tümör hücreleri yıkıma uğramış bazal membran ve
matrikste ilerler. Migrasyon (göç), tümör hücrelerinden köken alan otokrin mortalite faktörleri gibi sitokinler aracılığı ile olabilir. Ayrıca, kollajen ve laminin gibi matriks komponentlerinin parçalanması ile oluşan ürünler ve insülin benzeri GF1 ve 2 gibi bazı GF’ler tümör hücreleri için kemotaktik etki gösterir. Stromal hücreler de benzer şekilde parakrin etki gösterebilirler.
Vasküler yayılımı ve yerleşimi(homing)
Tümör hücreleri vasküler sistem içinde (damariçinde) iken immün sistem hücrelerine karşı savunmasızdır. Bazı tümör hücreleri agregatlar oluşturarak embolilere yol açar ve başta trombositler olmak üzere lökositlere yapışarak immün sistemin antitümör etkilerinden korunmaya çalışırlar. Ancak, dolaşımdaki tümör hücrelerinin çoğu tek başına dolaşır. Tümör hücreleri damar dışına çıkarken (ekstaravazasyon) vasküler endotele adezyon gösterirler ve sonrasında invazyondaki aşamalar tekrarlanır.
Ekstravazasyon ve metastazın organ dağılımı, genellikle primer tümörün lokalizasyonuna ve vasküler-lenfatik drenajına bağlıdır.Ancak, birçok olguda doğal drenaj yolları metastazlarındağılımını açıklayamaz. Akciğer kanserleri gibi bazı tümörler özellikle adrenal bezleri tutarken, prostat kanserleri kemik-vertebraları tercih eder. Bu organ tercihi tümör hücrelerinin eksprese ettiği adezyon molekülleri ligandlarının hedef organ endotelinde bulunuyor olmasından kaynaklanabilir. Diğer bir etken faktör de kemokinler ve reseptörleridir. Meme kanseri hücreleri kemokin reseptör genleri olan CXCR4 ve CCR7 ‘yi eksprese ederler. Bu reseptörler için ligand ise meme kanseri hücrelerinin metastaz yaptığı organlarda eksprese edilmektedir. Buna göre kemokin reseptör blokajının metastaz riskini azalttığı düşünülmektedir.
Metastaz iki aşamada incelenebilir:
1. Ekstrasellüler matriksin invazyonu
2. Tümör hücrelerinin vasküler yayılımı ve yerleşimi (homing)
A. Ekstrasellüler matriks invazyonu
Ekstrasellüler matriks, kollajen. Glikoprotein ve proteoglikanlardan oluşur. Karsinom hücreleri, önce alttaki bazal membranı aşmalı, interstisyal bağ dokuyu geçmeli, dolaşım sistemine ulaşmalı ve vasküler duvarı penetre etmelidir. Bu aşamalar, tümör embolisi damar dışına çıktığında da tekrarlanır.
Ekstrasellüler matriks invazyonu aktif bir olay olup 4 aşamada gerçekleşir:
1) Tümör hücrelerinin birbirinden ayrılması
2) Tümör hücrelerinin matriks komponentlerine tutunması
3) Ekstrasellüler matriksin yıkımı
4) Tümör hücrelerinin göçü
İlk aşama tümör hücrelerinin gevşemesidir. E-kaderinler, intersellüler yapıştırıcı gibi rol oynarlar ve
sitoplazmik kısımları b-katenine dokunur. E-kaderinlerin yanısıra, E-kaderin aracılı homotipik adezyon molekülleri b-katenin yolu ile antigrowth sinyalleri ileterek te birarada dururlar. Serbest b-katenin ise büyümeyi uyaran genlerin transkripsiyonunu aktive eder. E-kaderin fonksiyonu hemen tüm epitelyal tümörlerde, ya E-kaderin geninin inaktivasyonu ya da b-katenin geninin aktivasyonu yolu ile kaybolur.
Diğer hücre adezyon moleküllerinin ekspresyonundaki değişmeler de invazyona katkıda bulunur.
İkinci aşama, tümör hücrelerinin özellikle laminin ve fibronektine olmak üzere, ekstrasellüler matrikse tutunmaları ile karakterlidir. Normal epitel hücrelerinin bazal yüzeylerinde laminin için reseptör içerirler. Karsinom hücreleri ise çok daha fazla miktarlarda ve hücrenin her tarafında laminin reseptörleri taşırlar.örneğin, meme kanserinde hücrenin içerdiği laminin miktarı ile lenf bezi metastazı arasında korelasyon saptanmıştır. Ayrıca, integrin ekspresyonunda değişme de invazyonu gösterir. Karsinom hücrelerindeki normal ekstrasellüler matrikse tutunan integrinlerin kaybı ve yerine proteazlarla parçalanmış, ekstrasellüler matrikse tututnabilen integrinlerin oluşması invazyon kapasitesini arttırmaktadır.
Üçüncü aşama, bazal membran ve interstisyal bağ dokunun lokal yıkımı ile karakterlidir. Tümör hücreleri ya kendileri proteolitik enzim salgılar ya da fibroblastlar gibi host hücrelerini uyarırlar. Jelatinazlar, kollajenazlar, stromelizinler gibi metalloproteinazlar bu olaya katılır. Tip 4 kollajenazın
ekspresyonu benign tümörlerde düşük düzeylerde iken, malign tümörlerde aşırı düzeylerde eksprese edilir. Ayrıca, metalloproteinaz inhibitörleri ekspresyonu da malign tümörlerde düşüktür. Katepsin-D, meme karsinomunda aşırı düzeylerde eksprese edilir. Günümüzde tümör tedavisinde proteinaz inhibitörleri denenmektedir.
Son aşama, lokomosyon (hareket) aşamasıdır. Tümör hücreleri yıkıma uğramış bazal membran ve
matrikste ilerler. Migrasyon (göç), tümör hücrelerinden köken alan otokrin mortalite faktörleri gibi sitokinler aracılığı ile olabilir. Ayrıca, kollajen ve laminin gibi matriks komponentlerinin parçalanması ile oluşan ürünler ve insülin benzeri GF1 ve 2 gibi bazı GF’ler tümör hücreleri için kemotaktik etki gösterir. Stromal hücreler de benzer şekilde parakrin etki gösterebilirler.
Vasküler yayılımı ve yerleşimi(homing)
Tümör hücreleri vasküler sistem içinde (damariçinde) iken immün sistem hücrelerine karşı savunmasızdır. Bazı tümör hücreleri agregatlar oluşturarak embolilere yol açar ve başta trombositler olmak üzere lökositlere yapışarak immün sistemin antitümör etkilerinden korunmaya çalışırlar. Ancak, dolaşımdaki tümör hücrelerinin çoğu tek başına dolaşır. Tümör hücreleri damar dışına çıkarken (ekstaravazasyon) vasküler endotele adezyon gösterirler ve sonrasında invazyondaki aşamalar tekrarlanır.
Ekstravazasyon ve metastazın organ dağılımı, genellikle primer tümörün lokalizasyonuna ve vasküler-lenfatik drenajına bağlıdır.Ancak, birçok olguda doğal drenaj yolları metastazlarındağılımını açıklayamaz. Akciğer kanserleri gibi bazı tümörler özellikle adrenal bezleri tutarken, prostat kanserleri kemik-vertebraları tercih eder. Bu organ tercihi tümör hücrelerinin eksprese ettiği adezyon molekülleri ligandlarının hedef organ endotelinde bulunuyor olmasından kaynaklanabilir. Diğer bir etken faktör de kemokinler ve reseptörleridir. Meme kanseri hücreleri kemokin reseptör genleri olan CXCR4 ve CCR7 ‘yi eksprese ederler. Bu reseptörler için ligand ise meme kanseri hücrelerinin metastaz yaptığı organlarda eksprese edilmektedir. Buna göre kemokin reseptör blokajının metastaz riskini azalttığı düşünülmektedir.
Kaydol:
Kayıtlar (Atom)
