1- OTOZOMAL DOMİNANT KALITSAL KANSERLER
Kanserli hastalarda, bazı nadir tümörlerin gelişimine de genetik yatkınlık (predispozisyon) olduğu bildirilmektedir. Öte yandan daha sık görülen bazı tümörlere de genetik bir yatkınlığın söz
konusu olabileceği düşünülmektedir.
Bir çocukluk çağı tümörü olan retinoblastomda, otozomal dominant geçiş gösteren bir gen vardır ve bu gen “Rb geni” olarak bilinir. Bu geni taşıyan kişideki retinoblastom gelişme riski, normalin 10000 kat üzerindedir ve tümör genellikle bilateral görülür. Tüm retinoblastom olgularının %40’ı aileseldir ve ayrıca bu çocuklarda en sık osteosarkom olmak üzere ikinci bir kanser gelişme riski de mevcuttur.
Ailesel polipozis koli otozomal dominant geçiş gösteren bir başka neoplastik herediter hastalıktır ve bu durumda hastalarda kanser gelişme riski oldukça artmıştır. Otozomal dominant geçiş gösteren mutasyon ile doğan kişilerde, doğumda ya da doğumdan hemen sonra kolonda sayılamayacak kadar çok sayıda adenom ortaya çıkar ve hastaların hepsinde 50 yaşına gelinceye kadar %100 oranında kolon karsinomu gelişir.
Bu gruptaki tümörler sıklıkla spesifik bir belirleyici fenotipe sahiptir. Tümörler sadece belirli dokularda gelişir ve genel kanser gelişim riski söz konusu değildir. Ailesel polipozis koli ve multipl endokrin neoplazilerde olduğu gibi, etkilenen dokularda birden fazla sayıda benign tümörler görülebilir. Nörofibromatozis tip 1 ‘li hastalarda görülen Lisch nodülleri ve cafe-au-lait lekeleri gibi, bazı durumlarda transformasyonun olmadığı dokularda da lezyonlar izlenebilir.
2-AİLESEL KANSERLER
Sporadik olarak gelişen kanser tiplerinin çoğu ailesel olarak da görülebilir. Tümör oluşumu, hücre mutasyonu ile yakından ilişkili olduğundan hasta, anne ve babasından bir ya da birkaç mutasyon almış olabilir. Bu durumda kanser gelişimine yatkınlık artar. Pratikte sık görülen meme, over, kolon beyin ve malign melanom gibi tümörlerde bezer bir durum söz konusudur ve bu tümörlerin izlendiği aile üyelerinde ailesel yatkınlık saptanmıştır. Ailesel kanser gelişme riskinin artmış olduğunu gösteren özellikler şöyle sıralanabilir: erken yaş döneminde ortaya çıkması, indeks olgunun iki ya da daha fazla sayıdaki akrabasında benzer tümörlerin gelişmesi ve bazen multipl ya da bilateral tümör varlığı. Ailesel kanserler spesifik bir belirleyici fenotiple ilişkili değildir. Örneğin, ailesel polipozis kolinin tersine, ailesel kolon kanserleri daha önceden varolan bir benign polip zemininde gelişmezler.
Ancak, ailesel kanserlerin geçiş patterni tam olarak bilinmemektedir. Genellikle, tümörün sonraki jenerasyonlarda ortaya çıkma riski 2-3 kattır. Geniş ailelerde yapılan analizler, tümör gelişimine yatkınlığın dominant özellikte olduğunu göstermektedir ancak multifaktöryel bir genetik geçişin de etkin olabileceği gözardı edilememektedir. Bazı ailesel kanserler mutant genlerin genetik geçişi ile olmaktadır. Bu durumun en güzel örneği, ailesel görülen meme ve over kanserleri ile ilişkili olan BRCA1 ve BRCA2 genleridir.
3-DEFEKTİF DNA TAMİRİ
Otozomal genlerle geçiş gösteren bu tümörlerin yanısıra, otozomal resesif geçiş gösteren neoplastik durumlar da vardır ve hepsi “kromozomal ya da DNA instabilite” ile karakterlidir. Kseroderma pigmentozum bu tip neoplastik duruma en iyi örnektir. Bu hastalarda DNA tamir genlerindeki bozukluk nedeni güneş ışınlarına bağlı olarak deri kanserleri sıklığı çok artmıştır.
Sonuç olarak, tüm kanserlerin %5-10 ‘nundan daha azı yukarıda sayılan kategorilerden biri içindedir. Bugünkü görüş, genetik yatkınlığın, çevresel faktörler ile ya da spontan olarak ortaya çıktığı düşünülen kanserlerde en azından kısmen yardımcı olduğu şeklindedir. Ancak bunun tersi de doğrudur: Kseroderma pigmentozum örneğinde olduğu gibi, çevresel faktörler genetik yatkınlığa yardımcı olarak, tümör gelişimine katkıda bulunuyor olabilirler.
Aşağıdaki tabloda kalıtsal kanserler gruplanmıştır:
1- Otozomal Dominant Kalıtsal Kanser Sendromları:
Tümör İlgili Gen
Retinoblastom Rb
Li-Fraumeni send. p53
Melanoma p16INK4A
Familyal adenomatöz polipozis(FAP)/kolon Ca APC
Nörofibromatozis 1,2 NF1, NF2
Meme/over tümörleri BRCA1,BRCA2
Multiple endokrin neoplazi MEN1, RET
Herediter nonpolipozis kolon Ca MSH 2,MLH 1,MSH 6
Nevoid bazal hücreli Ca. Send. PATCH
2-Familyal Kanserler:
meme, over, pankreas, FAP dışı kolon Ca ve beyin tümörleri, maliğn melnom
3-Otozomal Resesif Kalıtsal DNA Tamir Defektleri:
kseroderma pigmentozum
ataksi telenjiektazi
Bloom send.
Fanconi anemisi
27 Eylül 2009 Pazar
Kanserde Histolojik Grad (Derece) ve Evre
A. HİSTOLOJİK GRADE (DİFFERANSİASYON DERECESİ)
Derecelendirme, tümör hücrelerinin differansiasyon derecesi ve atipisine dayanılarak, mikroskopik incelemeyle tümörün biyolojik davranışını öngörmeye dayanır. Bir sınıflandırmaya göre, giderek artan anaplazi derecesine göre tümörler derece 1,2,3(4) arasında, bir başka sınıflamaya göre de iyi, orta ve az differansiye olarak derecelendirilirler.
Tümörlerin derecelendirilmesi her tümör tipi için değişik kriterler gözönünde bulundurularak yapılır. Özellikle büyük tümörlerde makroskopik örneklemedeki yetersizliklere bağlı olarak tümör derecesi yanlış yapılabilir. Ayrıca, karsinomlar ilerledikçe, tümörün daha az differansiye olan kısımları, iyi differansiye olan kısımlarını ortadan kaldırabilir.
Tümör derecesi ile biyolojik davranış arasındaki ilişki tam olarak ortaya konabilmiş olmamasına karşın, derecelendirme özellikle yumuşak doku sarkomları için oldukça önemlidir.
B. EVRELENDİRME
Primer tümörün büyüklüğüne, bölgesel lenf bezi yayılım derecesine ve uzak metastazların varlığına göre yapılır. Tümörün progresyonu ve hastanın prognozu ile ilgili en güvenilir bilgiyi tümörün evresi verir.
TNM sistemi: T, TÜMÖRÜN BÜYÜKLÜĞÜ (T1-T4 T0- CA IN SITU)
N, LENF BEZİ METASTAZLARI (N1-N3 N0-YOK)
M, UZAK METASTAZ ( M1-VAR MO-YOK)
AJC sistemi: Yukarıdaki özellikler esas alınarak 0-4 arasında evrelendirme yapılır.
Evrelendirme modern kanser tedavisinde tedavinin planlanmasında EN ÖNEMLİ VERİdir.
Derecelendirme, tümör hücrelerinin differansiasyon derecesi ve atipisine dayanılarak, mikroskopik incelemeyle tümörün biyolojik davranışını öngörmeye dayanır. Bir sınıflandırmaya göre, giderek artan anaplazi derecesine göre tümörler derece 1,2,3(4) arasında, bir başka sınıflamaya göre de iyi, orta ve az differansiye olarak derecelendirilirler.
Tümörlerin derecelendirilmesi her tümör tipi için değişik kriterler gözönünde bulundurularak yapılır. Özellikle büyük tümörlerde makroskopik örneklemedeki yetersizliklere bağlı olarak tümör derecesi yanlış yapılabilir. Ayrıca, karsinomlar ilerledikçe, tümörün daha az differansiye olan kısımları, iyi differansiye olan kısımlarını ortadan kaldırabilir.
Tümör derecesi ile biyolojik davranış arasındaki ilişki tam olarak ortaya konabilmiş olmamasına karşın, derecelendirme özellikle yumuşak doku sarkomları için oldukça önemlidir.
B. EVRELENDİRME
Primer tümörün büyüklüğüne, bölgesel lenf bezi yayılım derecesine ve uzak metastazların varlığına göre yapılır. Tümörün progresyonu ve hastanın prognozu ile ilgili en güvenilir bilgiyi tümörün evresi verir.
TNM sistemi: T, TÜMÖRÜN BÜYÜKLÜĞÜ (T1-T4 T0- CA IN SITU)
N, LENF BEZİ METASTAZLARI (N1-N3 N0-YOK)
M, UZAK METASTAZ ( M1-VAR MO-YOK)
AJC sistemi: Yukarıdaki özellikler esas alınarak 0-4 arasında evrelendirme yapılır.
Evrelendirme modern kanser tedavisinde tedavinin planlanmasında EN ÖNEMLİ VERİdir.
Benign ve Malign Tümörlerin Özellikleri
1. DİFERANSİASYON VE ANAPLAZİ
Differansiasyon (ayrımlaşma),terim olarak “bir tümörü oluşturan parankim hücrelerinin, eşdeğer matür formlarına morfolojik (mikroskopik) ve fonksiyonel olarak benzeme derecesini” belirtir.
Genel olarak benign tümörlerin hepsi iyi differansiye tümörlerdir. Yani benign tümörleri oluşturan parankim hücreleri köken aldıkları dokudaki eşdeğer, matür hücrelere hem morfolojik hem fonksiyonel olarak çok benzerler. Malign tümörlerdeki differansiasyon derecesi ise değişkendir. Bazıları iyi differansiye olabilirken, diğerleri az ya da orta derecede differansiasyon gösterebilir. Bazen hiç differansiasyon göstermeyebilirler bu tümörler için “indifferansiye ya da andifferansiye tümör” terimi kullanılır. Ayrıca, bir malign tümör iyi differansiye de olsa, hiçbir zaman differansiasyonu benign bir tümörünki kadar iyi olamaz ve bir miktar differansiasyon kaybı gösterir.
Anaplazi, bir tümörü oluşturan hücrelerdeki differansiasyonun azlığı ya da hiç bulunmamasıdır. Anaplazi terimi, anlam olarak malign tümör hücrelerinde başlangıçta var olan differansiasyonun kaybolduğunu yani tümörün “dedifferansiye” olduğunu belirtiyor gibi algılanıyorsa da, günümüzdeki bilgiler, malign tümörlerin büyük bir kısmının hemen her dokuda buluna rezerv (kök- stem) hücrelerden geliştiğini göstermektedir. Dolayısıyla, iyi differansiye malign tümörde, tümörün köken aldığı kök hücreler differansiye olmakta ve ait olduğu dokuya özgü normal hücrelere benzemeye çalışmaktadır. Öte yandan az differansiye ya da indifferansiye malign tümörlerde bu davranış ya az görülmekte ya da hiç olmamaktadır.
Anaplazide morfolojik değişiklikler (Hücresel atipi kriterleri)
1. Hiperkromazi: Hücre nukleusunun bol DNA içeriğine bağlı olarak Hematoksilen eozin boyası ile koyu mor boyanmasıdır.
2. Nukleus/sitoplazma oranının değişmesi: Normalde, hücrelerdeki nukleus/sitoplazma oranı 1/4 ile 1/6 arasında iken, malign tümör hücrelerinde bu oran 1/1’e yaklaşabilir.
3. Pleomorfizm: Tümörü oluşturan parankim hücreleri arasında belirgin şekil ve boyut farklılığı bulunmasıdır.
4. Belirgin nukleol varlığı.
5. Mitoz: Malign tümörleri oluşturan hücrelerde çok sayıda tipik ve atipik mitoz izlenebilir. Ancak, “tipik” mitozlar, kemik iliği ve derinin bazal tabakası gibi, çoğalmakta olan hücreler içeren normal dokularda ve “hiperplazi” durumunda da görülebilir. Malign tümöler için özellikle “atipik” mitoz varlığı önemli bir tanı kriteridir.
1. Tümör dev hücreleri, anaplastik tümörlerde görülebilir.
2. polarizasyon- organizasyon kaybı
Bir anaplazi kriteri olmamakla birlikte “nekroz” anaplastik tümörlerde sıklıkla görülebilen bir bulgudur. Bu tip tümörlerde stroma genellikle az olduğundan, parankimal tümör hücreleri için yeterli vasküler beslenme sağlanamaz ve özellikle tümörün ortasında geniş nekroz alanları ortaya çıkar.
Anaplastik tümörlerde, tümör hücrelerinin organizasyonu ortadan kalkmıştır. Elektron mikroskopik olarak iyi differansiye malign tümör hücreleri normal hücrelere çok benzerken, differansiayon azaldıkça nükleer kromatin nukleus membranında kümelenir ve spesifik organeller azalmaya başlar. Öte yandan, differansiasyon azalması ile birlikte morfoloji dışında değişen bir başka özellik tümör hücrelerinin fonksiyonel kapasitesidir. Malign tümörler ne kadar iyi differansiye ise, hücreler fonksiyonel kapasitelerini o kadar korur. Örneğin, iyi differansiye yassı hücreli karsinomda hücrelerde bol keratin yapımı, iyi differansiye hepatosellüler karsinomda da belirgin safra yapımı görülür. Endokrin organlardan gelişen benign tümörler ve iyi differansiye adenokarsinomlar sıklıkla köken aldıkları organa ait horman salgılarlar.
Anaplastik tümör hücreleri köken aldıkları doku ne olursa olsun birbirlerine benzerler ki bu duruma “biyokimyasal konverjans” denir. Ancak, bazı durumlarda, fötal yaşama ait antijen yapımı ya da endokrin dokudan köken almayan bir tümörün hormon salgılaması gibi beklenmeyen fonksiyonlar ortaya çıkabilir.
2. BÜYÜME HIZI:Bir tümörün büyümesini etkileyen faktörler: -tümör hücresinin kinetiği
-tümör anjiogenezi
Tümör Hücresi Kinetiği
1-Tümör hücrelerinin sayısının ikiye katlanması (doubling). Tümör tipine göre farklılık gösterir. Çocukluk çağı tümörlerinde 1 ay iken tükürük bezi tümöründe 1 yıldır.
2-Büyüme oranı: Prolifere hücre oranı- latent dönemde (submikroskopik dönem) hücrelerin çoğu replikatif havuzdayken klinik olarak saptanabilir durumdayken çoğu hücre nonproliferatif havuzdadırlar. Tümör hücrelerinin kohezyon kaybı kaybı sonucu dökülmeleri, beslenme yetersizliği, differansiye olmaları ya da G0 fazına dönmeleri sonucu tümör büyüdükçe hücreler giderek artan oranda çoğalma havuzundan çıkarlar. Klinik olarak saptanabilen bir tümörde hücrelerin büyük bölümü hücre siklusunun G0 fazındadır. Büyüme oranı lösemi, lenfoma gibi hızlı büyüyen tümörlerde % 20 iken meme ve kolon gibi yavaş büyüyen tümörlerde %5 lerdedir büyüme
3-Hücre üretimi-kaybı oranı: büyüme fraksiyonu. Ne kadar yüksekse tümör o kadar hızlı büyür ve kemoterapiye duyarlılık gösterir.
Ayrıca son yıllarda tümör içinde tümörü başlatma ve sürdürme kapasitesi olan ‘’kanser kök
hücreler ya da tümör başlatıcı-inisiyatör hücreler (T-IC)’’ den bahsedilmektedir ki bu hücrelerin esas
olarak tedaviye direnç ve tümörün tekrarlamasında rol oynadıkları düşünülmektedir. Ancak bugün için bu
hücrelerin akut myelositer lösemide (AML) %0.1-1 ve meme kanserinde %2 oranında bulunduğu
saptanmış, tüm tümörlerde varlıkları gösterilememiştir.
Esas olarak bir tümörde differansiasyon azaldıkça büyüme hızı artar. Dolayısıyla, genel olarak değerlendirildiğinde benign tümörler malign tümörlere göre, yıllarla ölçülebilen çok daha yavaş büyüme hızına sahiptir. Ancak, bazı benign tümörler malign tümörlere göre daha hızlı büyüyebilir. Hormonal faktörler ve vasküler beslenme durumu benign tümörlerin büyüme hızını etkileyen faktörler arasındadır. Örneğin, leiomyomlar düz kas dokusundan köken alan benign kas tümörleridir ve uterusta yerleşenler hamilelikte hızla büyüyebilirken, menapozda atrofiye uğrayıp küçülebilirler. Bu durum, kısmen östrojene bağımlı olarak ortaya çıkmaktadır.
Öte yandan nadir de olsa malign tümörlerin de küçülebildiği ve çok nadiren ortadan kayboldukları saptanmıştır.
3. LOKAL İNVAZYON
Benign tümörlerin hemen hemen hepsi, çevre dokulara invazyon göstermeden, sadece çevresindeki normal dokulara bası yapıp, iterek “ekspansif” şekilde, yavaş büyüyen tümörlerdir. Genellikle, çevrelerindeki dokunun stromasından kaynaklanan fibröz bir “kapsül” benign tümörleri çevrelediğinden, çevre dokulardan keskin sınırlarla ayrılır ve kolaylıkla çıkarılabilirler. Hemanjiom, benign bir vasküler tümör olmasına karşın bu duruma bir istisna oluşturur.
Malign tümörler ise çevre dokulara invazyon göstererek, harabiyete yol açarlar. Genel olarak, çevre dokulardan keskin sınırlarla ayrılmazlar. Bazen tümör malign olduğu halde büyüme hızı yavaş ise aynen benign tümörlerde olduğu gibi çevresinde fibröz bir kapsül oluşabilir. Ancak, böyle bir kapsül varlığına rağmen, mikroskopik olarak tümörün genellikle bu kapsülü aştığı ve çevre dokulara invazyon gösterdiği saptanır. Bu nedenle, bu kapsül gerçek değil yalancı kapsüldür ve “psödokapsül” olarak adlandırılır. Malign tümörler anatomik sınır tanımaz ve çevrelerindeki, normal doku stroması dışında lenfatik, damar ve sinir çevresi dokulara da infiltre olurlar. Bu nedenle cerrahi yolla tedavi edilirken, çevrelerindeki belirli bir miktar normak doku ile birlikte çıkarılmaları gerekir.
Bazı malign tümörler, invazyon göstermeden önce bir “invazyon öncesi (preinvaziv)”dönem gösterirler. Bu aşamada, hücrelerde “atipi” kriterleri mevcuttur ancak invazyon izlenmez. Bu durum “displazi” olarak tariflenir ve mikroskopik bir terimdir. Daha çok epitel dokularında görülür. Epitelin bazal membranını aşmamış ve henüz invazyon gösterme yeteneği kazanmamış atipik epitel hücrelerinden oluşan lezyon, belli kriterlere göre “hafif-orta-şiddetli displazi” olarak isimlendirilir. Epitelin tüm katlarını tutan ancak invazyon göstermeyen ağır displastik değişikliklere “KARSİNOMA İN SİTU” denir.
Malign tümörlerin, çevre dokulara invazyonu dokular arasında farklılıklar göstermektedir. Ancak, malign tümör hücrelerinin invazyon için en çok kullandıkları yol “normal dokuların bağ doku stroması”dır. Bağ dokusu içindeki elastik lifler, kollajen liflere göre invazyona daha dayanıklı gibi gözükmektedir. Bu fark olasılıkla malign tümörlerdeki kollajenazın, elastaza göre daha yüksek oranlı olmasından kaynaklanmaktadır.Ancak, yoğun kollajen içeren tendon, eklem kapsülü ve membranlar da uzun süre invazyona dayanıklılık gösterir. Arter duvarının daha sert oluşu yanında, elastin içeriği ve proteaz inhibitörlerini salgılaması nedeni ile arterler venlere göre invazyona daha dirençlidir.
Lokal invazyon metastazdan sonra en önemli malignite kriteridir.
4. METASTAZ
Metastaz kelime anlamı olarak “primer tümör ile devamlılık göstermeyen” tümör odaklarının bulunmasını ifade eder. Bir tümörün malign nitelikte olduğunun EN KESİN kriteridir. Yani, bir tümör metastaz yapmış ise o tümörün kesinlikle malign olduğu kabul edilir. Beyin gliomlarında ve derinin bazal hücreli karsinomlarında çok nadir olmakla birlikte tüm malign tümörler metastaz yapabilir.
Genel olarak, bir tümör ne kadar büyükse ve ne kadar hızlı büyüyor ise metastaz yapma olasılığı o kadar yüksektir. Ancak, bu kuralın istisnaları da vardır.
Metastaz yolları:
1-Vücut boşlukları ve yüzeylerine yayılım: Peritoneal, pleural ve perikardiyal yayılım. En sık over kanserlerinde, appendiks müsinöz karsinomlarında peritoneal tutulum (peritonitis karsinomatoza-psödomikzoma peritonei).
2- Lenfatik yayılım.Daha çok karsinomlarda görülür ama sarkomlarda daha nadir de olsa bu yolu kullanırlar.Tümörlerin kendi lenfatikleri yoktur. Çevre normal dokunun lenfatiklerini kullanarak yayılırlar ve bu nedenle öncelikle bölgesel lenf nodlarına yayılırlar. Genellikle lenfatik drenaj yolunu izlerler ama bazen atlayan (skip) metastazlar görülür.Venöz sistemle olan geçişler, geçirilen inflamasyon ve radyasyona bağlı fibrozis sonucu drene olduğu ilk lenf nodu elverişsiz olunca daha sonraki lenf nodunda tümör yerleşimi olabilir.
Sentinel lenf nodu ise drenaj üzerindeki ilk lenf nodudur ve özellikle meme, kolon kanserleri ile maliğn melanomlarda lenfatik disseksiyon yapılıp yapılmama kararı verilmesinde belirleyicidir.
3- Hematojen yayılım: Sarkomlarda sık yayılım yolu ama karsinomların ileri evresinde e ortaya çıkar. Venler arterlerden daha kolay invazyona uğrarlar. En sık metastaza uğrayan organlar; akciğer (v. kava aracılığı ile) ve karaciğer ( v. porta aracılığı ile) dir.
Bazı kanserlerin özellikle ven invazyonu yapma eğilimi vardır. Böbreğin renal hücreli karsinomu ile karaciğer kanseri (hepatosellüler Ca) erken dönemde ven invazyonu yapan tümörlerdir. Renal hücreli karsinom hücreleri, renal vene ve oradan vena cava inferiora uzanır. Bu yolla sağ kalbe kadar uzanan olgular bile mevcuttur.
Tümörlerin anatomik yerleşimleri ve geliştikleri organların doğal venöz drenajı metastazları tam olarak açıklamak için yeterli değildir. Örneğin prostat karsinomları özellikle lumbar vertebralara, nöroblastom özellikle karaciğer ve kemiklere, akciğer kasrinomları da özellikle adrenal bezlere ve beyine yüksek oranda metastaz yaparlar.
Differansiasyon (ayrımlaşma),terim olarak “bir tümörü oluşturan parankim hücrelerinin, eşdeğer matür formlarına morfolojik (mikroskopik) ve fonksiyonel olarak benzeme derecesini” belirtir.
Genel olarak benign tümörlerin hepsi iyi differansiye tümörlerdir. Yani benign tümörleri oluşturan parankim hücreleri köken aldıkları dokudaki eşdeğer, matür hücrelere hem morfolojik hem fonksiyonel olarak çok benzerler. Malign tümörlerdeki differansiasyon derecesi ise değişkendir. Bazıları iyi differansiye olabilirken, diğerleri az ya da orta derecede differansiasyon gösterebilir. Bazen hiç differansiasyon göstermeyebilirler bu tümörler için “indifferansiye ya da andifferansiye tümör” terimi kullanılır. Ayrıca, bir malign tümör iyi differansiye de olsa, hiçbir zaman differansiasyonu benign bir tümörünki kadar iyi olamaz ve bir miktar differansiasyon kaybı gösterir.
Anaplazi, bir tümörü oluşturan hücrelerdeki differansiasyonun azlığı ya da hiç bulunmamasıdır. Anaplazi terimi, anlam olarak malign tümör hücrelerinde başlangıçta var olan differansiasyonun kaybolduğunu yani tümörün “dedifferansiye” olduğunu belirtiyor gibi algılanıyorsa da, günümüzdeki bilgiler, malign tümörlerin büyük bir kısmının hemen her dokuda buluna rezerv (kök- stem) hücrelerden geliştiğini göstermektedir. Dolayısıyla, iyi differansiye malign tümörde, tümörün köken aldığı kök hücreler differansiye olmakta ve ait olduğu dokuya özgü normal hücrelere benzemeye çalışmaktadır. Öte yandan az differansiye ya da indifferansiye malign tümörlerde bu davranış ya az görülmekte ya da hiç olmamaktadır.
Anaplazide morfolojik değişiklikler (Hücresel atipi kriterleri)
1. Hiperkromazi: Hücre nukleusunun bol DNA içeriğine bağlı olarak Hematoksilen eozin boyası ile koyu mor boyanmasıdır.
2. Nukleus/sitoplazma oranının değişmesi: Normalde, hücrelerdeki nukleus/sitoplazma oranı 1/4 ile 1/6 arasında iken, malign tümör hücrelerinde bu oran 1/1’e yaklaşabilir.
3. Pleomorfizm: Tümörü oluşturan parankim hücreleri arasında belirgin şekil ve boyut farklılığı bulunmasıdır.
4. Belirgin nukleol varlığı.
5. Mitoz: Malign tümörleri oluşturan hücrelerde çok sayıda tipik ve atipik mitoz izlenebilir. Ancak, “tipik” mitozlar, kemik iliği ve derinin bazal tabakası gibi, çoğalmakta olan hücreler içeren normal dokularda ve “hiperplazi” durumunda da görülebilir. Malign tümöler için özellikle “atipik” mitoz varlığı önemli bir tanı kriteridir.
1. Tümör dev hücreleri, anaplastik tümörlerde görülebilir.
2. polarizasyon- organizasyon kaybı
Bir anaplazi kriteri olmamakla birlikte “nekroz” anaplastik tümörlerde sıklıkla görülebilen bir bulgudur. Bu tip tümörlerde stroma genellikle az olduğundan, parankimal tümör hücreleri için yeterli vasküler beslenme sağlanamaz ve özellikle tümörün ortasında geniş nekroz alanları ortaya çıkar.
Anaplastik tümörlerde, tümör hücrelerinin organizasyonu ortadan kalkmıştır. Elektron mikroskopik olarak iyi differansiye malign tümör hücreleri normal hücrelere çok benzerken, differansiayon azaldıkça nükleer kromatin nukleus membranında kümelenir ve spesifik organeller azalmaya başlar. Öte yandan, differansiasyon azalması ile birlikte morfoloji dışında değişen bir başka özellik tümör hücrelerinin fonksiyonel kapasitesidir. Malign tümörler ne kadar iyi differansiye ise, hücreler fonksiyonel kapasitelerini o kadar korur. Örneğin, iyi differansiye yassı hücreli karsinomda hücrelerde bol keratin yapımı, iyi differansiye hepatosellüler karsinomda da belirgin safra yapımı görülür. Endokrin organlardan gelişen benign tümörler ve iyi differansiye adenokarsinomlar sıklıkla köken aldıkları organa ait horman salgılarlar.
Anaplastik tümör hücreleri köken aldıkları doku ne olursa olsun birbirlerine benzerler ki bu duruma “biyokimyasal konverjans” denir. Ancak, bazı durumlarda, fötal yaşama ait antijen yapımı ya da endokrin dokudan köken almayan bir tümörün hormon salgılaması gibi beklenmeyen fonksiyonlar ortaya çıkabilir.
2. BÜYÜME HIZI:Bir tümörün büyümesini etkileyen faktörler: -tümör hücresinin kinetiği
-tümör anjiogenezi
Tümör Hücresi Kinetiği
1-Tümör hücrelerinin sayısının ikiye katlanması (doubling). Tümör tipine göre farklılık gösterir. Çocukluk çağı tümörlerinde 1 ay iken tükürük bezi tümöründe 1 yıldır.
2-Büyüme oranı: Prolifere hücre oranı- latent dönemde (submikroskopik dönem) hücrelerin çoğu replikatif havuzdayken klinik olarak saptanabilir durumdayken çoğu hücre nonproliferatif havuzdadırlar. Tümör hücrelerinin kohezyon kaybı kaybı sonucu dökülmeleri, beslenme yetersizliği, differansiye olmaları ya da G0 fazına dönmeleri sonucu tümör büyüdükçe hücreler giderek artan oranda çoğalma havuzundan çıkarlar. Klinik olarak saptanabilen bir tümörde hücrelerin büyük bölümü hücre siklusunun G0 fazındadır. Büyüme oranı lösemi, lenfoma gibi hızlı büyüyen tümörlerde % 20 iken meme ve kolon gibi yavaş büyüyen tümörlerde %5 lerdedir büyüme
3-Hücre üretimi-kaybı oranı: büyüme fraksiyonu. Ne kadar yüksekse tümör o kadar hızlı büyür ve kemoterapiye duyarlılık gösterir.
Ayrıca son yıllarda tümör içinde tümörü başlatma ve sürdürme kapasitesi olan ‘’kanser kök
hücreler ya da tümör başlatıcı-inisiyatör hücreler (T-IC)’’ den bahsedilmektedir ki bu hücrelerin esas
olarak tedaviye direnç ve tümörün tekrarlamasında rol oynadıkları düşünülmektedir. Ancak bugün için bu
hücrelerin akut myelositer lösemide (AML) %0.1-1 ve meme kanserinde %2 oranında bulunduğu
saptanmış, tüm tümörlerde varlıkları gösterilememiştir.
Esas olarak bir tümörde differansiasyon azaldıkça büyüme hızı artar. Dolayısıyla, genel olarak değerlendirildiğinde benign tümörler malign tümörlere göre, yıllarla ölçülebilen çok daha yavaş büyüme hızına sahiptir. Ancak, bazı benign tümörler malign tümörlere göre daha hızlı büyüyebilir. Hormonal faktörler ve vasküler beslenme durumu benign tümörlerin büyüme hızını etkileyen faktörler arasındadır. Örneğin, leiomyomlar düz kas dokusundan köken alan benign kas tümörleridir ve uterusta yerleşenler hamilelikte hızla büyüyebilirken, menapozda atrofiye uğrayıp küçülebilirler. Bu durum, kısmen östrojene bağımlı olarak ortaya çıkmaktadır.
Öte yandan nadir de olsa malign tümörlerin de küçülebildiği ve çok nadiren ortadan kayboldukları saptanmıştır.
3. LOKAL İNVAZYON
Benign tümörlerin hemen hemen hepsi, çevre dokulara invazyon göstermeden, sadece çevresindeki normal dokulara bası yapıp, iterek “ekspansif” şekilde, yavaş büyüyen tümörlerdir. Genellikle, çevrelerindeki dokunun stromasından kaynaklanan fibröz bir “kapsül” benign tümörleri çevrelediğinden, çevre dokulardan keskin sınırlarla ayrılır ve kolaylıkla çıkarılabilirler. Hemanjiom, benign bir vasküler tümör olmasına karşın bu duruma bir istisna oluşturur.
Malign tümörler ise çevre dokulara invazyon göstererek, harabiyete yol açarlar. Genel olarak, çevre dokulardan keskin sınırlarla ayrılmazlar. Bazen tümör malign olduğu halde büyüme hızı yavaş ise aynen benign tümörlerde olduğu gibi çevresinde fibröz bir kapsül oluşabilir. Ancak, böyle bir kapsül varlığına rağmen, mikroskopik olarak tümörün genellikle bu kapsülü aştığı ve çevre dokulara invazyon gösterdiği saptanır. Bu nedenle, bu kapsül gerçek değil yalancı kapsüldür ve “psödokapsül” olarak adlandırılır. Malign tümörler anatomik sınır tanımaz ve çevrelerindeki, normal doku stroması dışında lenfatik, damar ve sinir çevresi dokulara da infiltre olurlar. Bu nedenle cerrahi yolla tedavi edilirken, çevrelerindeki belirli bir miktar normak doku ile birlikte çıkarılmaları gerekir.
Bazı malign tümörler, invazyon göstermeden önce bir “invazyon öncesi (preinvaziv)”dönem gösterirler. Bu aşamada, hücrelerde “atipi” kriterleri mevcuttur ancak invazyon izlenmez. Bu durum “displazi” olarak tariflenir ve mikroskopik bir terimdir. Daha çok epitel dokularında görülür. Epitelin bazal membranını aşmamış ve henüz invazyon gösterme yeteneği kazanmamış atipik epitel hücrelerinden oluşan lezyon, belli kriterlere göre “hafif-orta-şiddetli displazi” olarak isimlendirilir. Epitelin tüm katlarını tutan ancak invazyon göstermeyen ağır displastik değişikliklere “KARSİNOMA İN SİTU” denir.
Malign tümörlerin, çevre dokulara invazyonu dokular arasında farklılıklar göstermektedir. Ancak, malign tümör hücrelerinin invazyon için en çok kullandıkları yol “normal dokuların bağ doku stroması”dır. Bağ dokusu içindeki elastik lifler, kollajen liflere göre invazyona daha dayanıklı gibi gözükmektedir. Bu fark olasılıkla malign tümörlerdeki kollajenazın, elastaza göre daha yüksek oranlı olmasından kaynaklanmaktadır.Ancak, yoğun kollajen içeren tendon, eklem kapsülü ve membranlar da uzun süre invazyona dayanıklılık gösterir. Arter duvarının daha sert oluşu yanında, elastin içeriği ve proteaz inhibitörlerini salgılaması nedeni ile arterler venlere göre invazyona daha dirençlidir.
Lokal invazyon metastazdan sonra en önemli malignite kriteridir.
4. METASTAZ
Metastaz kelime anlamı olarak “primer tümör ile devamlılık göstermeyen” tümör odaklarının bulunmasını ifade eder. Bir tümörün malign nitelikte olduğunun EN KESİN kriteridir. Yani, bir tümör metastaz yapmış ise o tümörün kesinlikle malign olduğu kabul edilir. Beyin gliomlarında ve derinin bazal hücreli karsinomlarında çok nadir olmakla birlikte tüm malign tümörler metastaz yapabilir.
Genel olarak, bir tümör ne kadar büyükse ve ne kadar hızlı büyüyor ise metastaz yapma olasılığı o kadar yüksektir. Ancak, bu kuralın istisnaları da vardır.
Metastaz yolları:
1-Vücut boşlukları ve yüzeylerine yayılım: Peritoneal, pleural ve perikardiyal yayılım. En sık over kanserlerinde, appendiks müsinöz karsinomlarında peritoneal tutulum (peritonitis karsinomatoza-psödomikzoma peritonei).
2- Lenfatik yayılım.Daha çok karsinomlarda görülür ama sarkomlarda daha nadir de olsa bu yolu kullanırlar.Tümörlerin kendi lenfatikleri yoktur. Çevre normal dokunun lenfatiklerini kullanarak yayılırlar ve bu nedenle öncelikle bölgesel lenf nodlarına yayılırlar. Genellikle lenfatik drenaj yolunu izlerler ama bazen atlayan (skip) metastazlar görülür.Venöz sistemle olan geçişler, geçirilen inflamasyon ve radyasyona bağlı fibrozis sonucu drene olduğu ilk lenf nodu elverişsiz olunca daha sonraki lenf nodunda tümör yerleşimi olabilir.
Sentinel lenf nodu ise drenaj üzerindeki ilk lenf nodudur ve özellikle meme, kolon kanserleri ile maliğn melanomlarda lenfatik disseksiyon yapılıp yapılmama kararı verilmesinde belirleyicidir.
3- Hematojen yayılım: Sarkomlarda sık yayılım yolu ama karsinomların ileri evresinde e ortaya çıkar. Venler arterlerden daha kolay invazyona uğrarlar. En sık metastaza uğrayan organlar; akciğer (v. kava aracılığı ile) ve karaciğer ( v. porta aracılığı ile) dir.
Bazı kanserlerin özellikle ven invazyonu yapma eğilimi vardır. Böbreğin renal hücreli karsinomu ile karaciğer kanseri (hepatosellüler Ca) erken dönemde ven invazyonu yapan tümörlerdir. Renal hücreli karsinom hücreleri, renal vene ve oradan vena cava inferiora uzanır. Bu yolla sağ kalbe kadar uzanan olgular bile mevcuttur.
Tümörlerin anatomik yerleşimleri ve geliştikleri organların doğal venöz drenajı metastazları tam olarak açıklamak için yeterli değildir. Örneğin prostat karsinomları özellikle lumbar vertebralara, nöroblastom özellikle karaciğer ve kemiklere, akciğer kasrinomları da özellikle adrenal bezlere ve beyine yüksek oranda metastaz yaparlar.
Tümörlerin İsimlendirilmesi
1. BENİGN TÜMÖRLER:
Genel olarak doku tipinin sonuna –oma eki getirilerek isimlendirilirler.
ADENOM: Glandüler dizilim gösteren ya da gland (bez) epitelinden köken alan ancak gland yapısı göstermeyen benign tümörler için kullanılır.
KİSTADENOM: Kist oluşturan benign tümörleri tanımlamak için kullanılır.
PAPİLLOM: Epitel yüzeyinden dışarı doğru makroskopik ya da mikroskopik olarak parmaksı çıkıntılar oluşturan benign epitelyal tümörleri tanımlar.
PAPİLLER KİSTADENOM: Kist iç yüzünde papiller yapılar bulunduran benign epitelyal tümörlerdir.
POLİP: Mukoza yüzeyinden dışarı doğru makroskopik olarak görülebilen çıkıntı yapmış ve lümene doğru uzanan bengn ya da malign neoplazilerdir. Ancak, neoplazi dışındaki nedenlere (örn. İltihap) bağlı olarak da gelişebilirler. Ayrıca, polip oluşumuna yol açan olay “malign bir tümör” ise bu lezyonlar için “polipoid kanser” terimini kullanmak daha uygundur.
TERATOM: Birden fazla germ yaprağından köken alan benign tümörlerdir. Genelde her üç germ yaprağına ait olan dokuları da içerirler.Özellikle overlerde görülenler kistik özellikte olabilir ve “benign kistik teratom ya da dermoid kist” olarak isimlendirilirler.
2. MALİGN TÜMÖRLER:
SARKOM: Mezenkimal dokudan köken alan malign tümörler için kullanılır.
KARSİNOM: Epitelden köken alan malign tümörlerdir. Kısaca “CA” olarak belirtilebilir.
YASSI HÜCRELİ KARSİNOM (EPİDERMOİD KARSİNOM): Çok katlı yassı epitelden köken alan malign epitelyal tümörlerdir.
ADENOKARSİNOM: Mikroskopik olarak bez yapısı (adenoid, glandüler) oluşturan malign epitelyal tümörlerdir.
DEĞİŞİCİ EPİTEL HÜCRELİ KARSİNOM: Değişici epitelden köken alan malign epitelyal tümörlerdir.
PAPİLLER KARSİNOM: Makroskopik olarak ta farkedilebilen parmaksı çıkıntılar oluşturan ve mikroskopik olarak papiller yapılar oluşturan malign epitelyal tümörlerdir.
Yukarıda “genel” isimleri verilen malign tümörler, vücudun farklı bölgelerinde gelişebileceklerinden, genellikle ortaya çıktıkları organın ismi de belirtilerek kullanılırlar. Örn. Yassı hücreli karsinomlar deride de, akciğerde bronşlardan da gelişebilen bir tümördür. Benzer şekilde adenokarsinomlar mide, kolon, tükrük bezleri, akciğer, mesane gibi çok çeşitli organlardaki bez epitellerinden gelişebilir. Bu nedenle bir malign tümör varlığından söz ederken bu tümörün hangi organda ortaya çıktığı da belirtilmelidir (midede adenokarsinom, akciğerde yassı hücreli karsinom gibi...).
BLASTOM: Organlardaki farklılaşmamış, embryonel hücrelerden köken alan “malign” tümörlerdir. Farklı organlarda görülebilirler. Örn; Retinoblastom (gözde), medulloblastom (serebellumda), nöroblastom (böbrekte), hepatoblastom (karaciğerde).
İSİMLENDİRMEDE KURAL DIŞI DURUMLAR
1. Malign olduğu halde, benign tümör gibi isimlendirilen tümörler
Örn: Lenfoma, Plazmositom, Melanom, Seminom, Hepatom, Astrositom, Gliom
2. Malign tümör izlenimi veren benign tümörler
Örn: Osteoblastom, Kondroblastom
3. Lösemiler (Lökemiler)
Kemik iliğindeki prekürsör hücrelerden köken alan bir grup malign tümördür.
4. Mikst tümörler
Farklı yönlerde differansiasyon gösteren, ancak tek bir hücreden köken alan tümörlere mikst tümörler denir. Bu tümörler de benign ya da malign özellikte olabilirler:
Benign mikst tümör: Tükrük bezlerinde ortaya çıkan “pleomorfik adenom” benign bir tümördür ve tümörü oluşturan hücreler birden fazla doku özelliği gösterir. Memede fibroadenom
Malign mikst tümör: İçerdiği komponentlerin hepsi malign özelliktedir. Tümörü oluşturan komponentlerin her ikisi de epitelyal (örn. Adenokarsinom ve yassı hücreli karsinomun birlikte
olması)ya da her ikisi de mezenşimal (örn. malign fibröz histiyositom) olabilir. Eğer komponentlerden biri epiteyal biri mezankimal özellik taşıyor ise “karsinosarkom” olarak isimlendirilir.
İSMİ TÜMÖRE BENZEYEN ANCAK NEOPLAZİ OLAMAYAN PATOLOJİLER
KORİSTOM: (= ektopi) Normal bir dokunun, normalde olmaması gereken bir yerde izlenmesi durumudur. Örn. Tamamen normal histolojik özellikler taşıyan pankreas doku kalıntısı duodenum mukozasının içinde yer alması.
HAMARTOM: Herhangibir organa ait, normal histolojik özellikteki komponentlerin, organizasyonlarını kaybetmiş şekilde o dokuda oluşturdukları lezyonlardır. Örneğin, akciğerde ortaya çıkan bir hamartomda, akciğer ve bronş sistemini oluşturan kıkırdak adaları, damarlar ve bronşlardaki epitel yapıları görülebilir ve tüm bu komponentler normal görünümdedir.
Hem hamartomlar hem de koristomlar tamamen iyi huylu lezyonlardır ve neoplazik özellik taşımazlar.
Genel olarak doku tipinin sonuna –oma eki getirilerek isimlendirilirler.
ADENOM: Glandüler dizilim gösteren ya da gland (bez) epitelinden köken alan ancak gland yapısı göstermeyen benign tümörler için kullanılır.
KİSTADENOM: Kist oluşturan benign tümörleri tanımlamak için kullanılır.
PAPİLLOM: Epitel yüzeyinden dışarı doğru makroskopik ya da mikroskopik olarak parmaksı çıkıntılar oluşturan benign epitelyal tümörleri tanımlar.
PAPİLLER KİSTADENOM: Kist iç yüzünde papiller yapılar bulunduran benign epitelyal tümörlerdir.
POLİP: Mukoza yüzeyinden dışarı doğru makroskopik olarak görülebilen çıkıntı yapmış ve lümene doğru uzanan bengn ya da malign neoplazilerdir. Ancak, neoplazi dışındaki nedenlere (örn. İltihap) bağlı olarak da gelişebilirler. Ayrıca, polip oluşumuna yol açan olay “malign bir tümör” ise bu lezyonlar için “polipoid kanser” terimini kullanmak daha uygundur.
TERATOM: Birden fazla germ yaprağından köken alan benign tümörlerdir. Genelde her üç germ yaprağına ait olan dokuları da içerirler.Özellikle overlerde görülenler kistik özellikte olabilir ve “benign kistik teratom ya da dermoid kist” olarak isimlendirilirler.
2. MALİGN TÜMÖRLER:
SARKOM: Mezenkimal dokudan köken alan malign tümörler için kullanılır.
KARSİNOM: Epitelden köken alan malign tümörlerdir. Kısaca “CA” olarak belirtilebilir.
YASSI HÜCRELİ KARSİNOM (EPİDERMOİD KARSİNOM): Çok katlı yassı epitelden köken alan malign epitelyal tümörlerdir.
ADENOKARSİNOM: Mikroskopik olarak bez yapısı (adenoid, glandüler) oluşturan malign epitelyal tümörlerdir.
DEĞİŞİCİ EPİTEL HÜCRELİ KARSİNOM: Değişici epitelden köken alan malign epitelyal tümörlerdir.
PAPİLLER KARSİNOM: Makroskopik olarak ta farkedilebilen parmaksı çıkıntılar oluşturan ve mikroskopik olarak papiller yapılar oluşturan malign epitelyal tümörlerdir.
Yukarıda “genel” isimleri verilen malign tümörler, vücudun farklı bölgelerinde gelişebileceklerinden, genellikle ortaya çıktıkları organın ismi de belirtilerek kullanılırlar. Örn. Yassı hücreli karsinomlar deride de, akciğerde bronşlardan da gelişebilen bir tümördür. Benzer şekilde adenokarsinomlar mide, kolon, tükrük bezleri, akciğer, mesane gibi çok çeşitli organlardaki bez epitellerinden gelişebilir. Bu nedenle bir malign tümör varlığından söz ederken bu tümörün hangi organda ortaya çıktığı da belirtilmelidir (midede adenokarsinom, akciğerde yassı hücreli karsinom gibi...).
BLASTOM: Organlardaki farklılaşmamış, embryonel hücrelerden köken alan “malign” tümörlerdir. Farklı organlarda görülebilirler. Örn; Retinoblastom (gözde), medulloblastom (serebellumda), nöroblastom (böbrekte), hepatoblastom (karaciğerde).
İSİMLENDİRMEDE KURAL DIŞI DURUMLAR
1. Malign olduğu halde, benign tümör gibi isimlendirilen tümörler
Örn: Lenfoma, Plazmositom, Melanom, Seminom, Hepatom, Astrositom, Gliom
2. Malign tümör izlenimi veren benign tümörler
Örn: Osteoblastom, Kondroblastom
3. Lösemiler (Lökemiler)
Kemik iliğindeki prekürsör hücrelerden köken alan bir grup malign tümördür.
4. Mikst tümörler
Farklı yönlerde differansiasyon gösteren, ancak tek bir hücreden köken alan tümörlere mikst tümörler denir. Bu tümörler de benign ya da malign özellikte olabilirler:
Benign mikst tümör: Tükrük bezlerinde ortaya çıkan “pleomorfik adenom” benign bir tümördür ve tümörü oluşturan hücreler birden fazla doku özelliği gösterir. Memede fibroadenom
Malign mikst tümör: İçerdiği komponentlerin hepsi malign özelliktedir. Tümörü oluşturan komponentlerin her ikisi de epitelyal (örn. Adenokarsinom ve yassı hücreli karsinomun birlikte
olması)ya da her ikisi de mezenşimal (örn. malign fibröz histiyositom) olabilir. Eğer komponentlerden biri epiteyal biri mezankimal özellik taşıyor ise “karsinosarkom” olarak isimlendirilir.
İSMİ TÜMÖRE BENZEYEN ANCAK NEOPLAZİ OLAMAYAN PATOLOJİLER
KORİSTOM: (= ektopi) Normal bir dokunun, normalde olmaması gereken bir yerde izlenmesi durumudur. Örn. Tamamen normal histolojik özellikler taşıyan pankreas doku kalıntısı duodenum mukozasının içinde yer alması.
HAMARTOM: Herhangibir organa ait, normal histolojik özellikteki komponentlerin, organizasyonlarını kaybetmiş şekilde o dokuda oluşturdukları lezyonlardır. Örneğin, akciğerde ortaya çıkan bir hamartomda, akciğer ve bronş sistemini oluşturan kıkırdak adaları, damarlar ve bronşlardaki epitel yapıları görülebilir ve tüm bu komponentler normal görünümdedir.
Hem hamartomlar hem de koristomlar tamamen iyi huylu lezyonlardır ve neoplazik özellik taşımazlar.
Akut Enfeksiyöz İshalli Hastaya Yaklaşım
AKUT ENFEKSİYÖZ İSHALLİ HASTAYA YAKLAŞIM
İshal Enfeksiyöz ve Enfeksiyöz olmayan çok çeşitli nedenlerle meydana gelebilen bir semptomdur. Barsak Enfeksiyonları dışında, Enfeksiyöz olmayan barsak hastalıkları (Örnek: Inflamatuvar barsak hastalıkları, malignensi), sistemik bazı hastalıklar (Örnek: Hipertroidi, diyabet mellitus vb.) ishal nedeni olabilir (1). Enfeksiyöz ishallerde etken mikroorganizma genellikle su ve besinler aracılığı ile bulaşır ve bu şekilde bazen birden fazla, hatta çok sayıda insan aynı kaynaktan infekte olarak hastalanabilir. Bütün bunlar gözönünde tutularak yapılacak bir sorgulama öncelikle ishalin enfeksiyöz olup olmadığı ile ilgili bir fikir verebilir.
Klinik çok hafif seyirden ileri derecede sıvı kaybına kadar değişen geniş bir spektruma sahiptir. Bu yüzden ishalli bir hastada ilk önce hastanın sıvı kaybının hangi düzeyde olduğunu saptamak üzere susuzluk, ağız kuruluğu, idrarda azalma ile ilgili sorgulama yapılır ve fizik muayenede mukozal kuruluğun olup olmadığı, deri turgor tonusunun durumu ve kan basıncı değerlendirilir. Ciddi sıvı kaybı bulguları olan hastada öncelikle sıvı replasmanı için gerekli önlemler alınır.
Ateş, bulantı, kusma, akut gelişen ishali olan bir hastada öncelikle enfeksiyöz ishal akla gelir. Enfeksiyöz ishallerde etkenin hangi mikroorganizma olduğu hastalığın klinik seyri, tedavi, alınacak önlemler açısından önemlidir. Etkeni belirleyen faktörler içinde coğrafik bölge, mevsim, sosyoekonomik koşullar, yaş, immün yetmezlik ve yaşam tarzı önemli rol oynar. Enfeksiyöz ishalde etkenin ne olabileceği ile ilgili ipuçlarını iyi bir anamnez ile elde etmek mümkündür.
ANAMNEZ VE KLİNİK TANI
İnkübasyon periyodu: Herhangi bir bakterinin yiyecek ve içecek üzerinde çoğalması sırasında açığa çıkan toksinin hazır alınması ile (Bacillus cereus, Clostridium perfringens besin zehirlenmelerinde olduğu gibi) hastalık oluşursa inkübasyon periyodu kısa olup ortalama 8-14 saattir. Bulantı kusmanın ön planda olduğu %68 oranında da ishalin eşlik ettiği bir klinik tablo ile seyreden stafilokok besin zehirlenmesinde ise inkübasyon süresi daha da kısa olup 1-6 saattir. Buna karşılık besinle alınan bir bakteri barsak içinde çoğalıyor ve barsak duvarına invaze oluyorsa (Shigella,Salmonella türleri ) veya barsakta çoğalırken saldığı bir toksinle hastalık yapıyorsa (V.cholerae, enterotoksijenik E.coli gibi) inkübasyon periyodu 16 saatten uzundur .
Ateş: Esas olarak barsak duvarına invazyonla hastalık yapan bir bakteri (Salmonella, Shigella, Yersinia türleri, enteroinvazif E.coli , V. Parahemolyticus) etken ise görülür. Clostridium difficile ve Aeromonas türleri ile meydana gelen Enfeksiyöz ishaller de ateş ile birlikte seyredebilir. Viral gastroenteritler, paraziter ishaller, enterotoksijenik bakteriyel ishaller (V.cholerae, enterotoksijenik E.coli gibi) de ise ateş yoktur. Viral gastroenteritlerden rotavirus gastroenteritinde ateş görülebilir (3).
Dışkı Özellikleri: Dışkının miktarı, kıvamı, kan ve mukus içerip içermediği pürülan olup olmadığı etken hakkında ipucu olabilir. Dışkıdan az miktarda mukus irritabl barsak sendromunu, fazla mukus ise invazif bakteriyel ishali veya idiopatik inflamatuvar barsak hastalığını düşündürür. Dışkıda kanın bulunması halinde ise Enfeksiyöz etkenler ( Shigella türleri, enteroinvazif E.coli, Entamoeba histolytica ) yanında radyasyon etkisi, divertikülit ve ülseratif kolit de akla gelmelidir (1,2).
İshalin Süresi: Eğer 10 günden fazla ise akla etken olarak parazit gelmeli, immün direnci kırık hastalarda Giardia ve diğer parazitler yanında özellikle Cryptosporidium ve Cyclospora türleri de araştırılmalıdır (1). Uzamış ishallerde tüberküloz ve Brainerd ishali de düşünülmelidir. Shigella türlerinin , enteropatojen E.coli ve enteroagregatif E.coli Enfeksiyonlarında da uzamış ishal olabilir. Uzamış ishalin bir diğer nedeni de laktoz intoleransıdır(2).
Yenilen besinin türü: Tavuk eti, yumurta ve diğer hayvansal gıdalar Salmonella türleri ve Campylobacter jejuni Enfeksiyonları için kaynak olabilir. Sucuk, pastırma, salam, konserve, et suyu ve soslar ile Clostridium perfringens bulaşabilir. Bacillus cereus bulaşmasında rol oynayan yiyecekler olarak pilav, makarna ve süt tozu bildirilmiştir. Yersinia için sorumlu tutulan başlıca besin kaynağı ise kontamine süttür. Çiğ veya az pişmiş deniz ürünleri ile ise Vibrio parahemolyticus (Uzak Doğuda yaygın) bulaşmaktadır (3,4).
Antibiyotik ve diğer ilaçların kullanımı: Klindamisin, linkomisin başta olmak üzere ampisilin, gentamisin, tobramisin, penisilin, kloramfenikol, tetrasiklin hatta metronidazol kullanımı Clostridium difficile'nin etken olduğu kolitin bir nedeni olabilir. Bu nedenle ishali olan bir hastanın son 6 hafta içinde kullandığı bir antibiyotik olup olmadığı öğrenilmelidir. Antibiyotik kullanan , hastanede yatan, yaşlı ve beslenmesi bozuk ve altta yatan immün direnci kıran bir hastalığı olan hastalarda seyrek olarak Candida albicans ishal nedeni olabilir (2). Antibiyotik dışı bazı ilaçların alınıp alınmadığı da önemlidir. Magnezyumlu antiasit, laksatif ilaç, oral kontraseptif, antineoplastik ilaç kullanımı ve alkol kullanımı ishal nedeni olabiilir (1).
Yolculuk:Genellikle etken enterotoksijenik E.coli (ETEC)dir. ancak Salmonella, Shigella, Giardia,Entamoeba gibi diğer cins bakteri ve parazitler ile viruslar da etken olabilir. Klinik bu nedenle etkene göre değişiklik gösterebilir.
Hasta ve ilgili özel durumlar:
İmmün direnç kırıklığı söz konusu ise sık olarak ishal etkeni olan mikroorganizmalar dışında diğer bazı mikroorganizmalar da etken olabilir.Bu durumda rotavirus dışında, diğer bazı viruslar ,Giardia, Entamoeba yanında Cryptosporidium gibi diğer bazı parazitler etken olabilir.
Hastanede 3 günden fazla yatan hastalarda Enfeksiyoz ishal gelişmişse etken olarak akla önce C.difficile gelmelidir.
Mide asiditesindeki azalma veya ortadan kalkma durumunda ise çok az sayıda bakteri bile Enfeksiyon gelişmesine neden olur ve böyle durumlarda hastalığın ınkubasyon süresi de beklenenden uzun olabilir.
Karın ağrısı: Birçok Enfeksiyöz ishal sırasında görülen bir semptom olmakla beraber, özellikle kolonun tutulduğu durumlarda kramp tarzında karın ağrıları ve tenesmus belirgindir. Örneğin, amipli ve basilli dizanteride, Salmonella ve Campylobacter enterokolitinde bu semptomlar önemlidir. Aeromonas türleri, V.parahemolyticus enteroinvazif E.coli, enterohemorajik E.coli dizanterik formda ishale neden olabilen diğer etkenlerdir. Yersinia enterocolitica ise mezenterik lenfadenit ve terminal ileit yaparak apandisiti taklit eden bir tablo oluşturur. Sol alt karın ağrısı ve ishali olan yaşlı bir hastada divertikülit düşünülmelidir.
LABORATUVAR TANI
A) RUTİN KAN TETKİKLERİ
Tam kan sayımı her ne kadar ishalli hastalarda tanı için uygulanan bir yöntem değilse de dizanterik hastalarda lökositoz ve sola kayma Shigella türleri Campylobacter jejuni ve EIEC ile meydana gelen basilli dizanteri lehine bir bulgu olarak tanıya yardımı olur. ayrıca ishalle seyreden enterik ateş olgularında SGOT, SGPT yükselmesi de yine sistemik Enfeksiyon tanısı açısından önemlidir.
Dehidratasyonu olan hastada BUN, kreatinin ve elektrolit takibi önemlidir.
B) Dışkının mikroskopik incelenmesi:
Dışkının mikroskopik incelenmesi mikrobiyolojik erken tanı açısından son derece önemlidir.
Dışkı örneği mümkün olduğunca bekletilmeden incelemeye alınır ve öze ile değişik yerlerinden alınan örnek lam üzerinde bir damla serum fizyolojik ile ezilerek ve üzerine lamel kapatılarak incelenir. Eğer dışkı sulu, kanlı mukuslu ise örnek mukuslu kısımlardan alınır ve yine üzerine lamel kapatılarak incelenir. Hazırlanan bu direkt preparatlarda parazit yumurtalarını, hareketli flajelli ve kirpikli protozoa ve kistlerini, mantar elemanlarını (kandida yalancı hifi gibi), eritrosit ve iltihap hücrelerini görebiliriz.
Dışkı örneği çeşitli boyalarla boyanarak da incelenebilir. Yukardaki preparata 1-2 damla metilen mavisi damlatılırsa lökositler, 1-2 damla lugol solüsyonu damlatılırsa parazit yumurta ve kistleri daha iyi görülebilir.Dışkının gram boyası ile boyaması ise antibiyotik kullanan bir hastada Clostridium cinsi bakterilerin yoğun görülmesi halinde Clostridium difficile nin erken tanısında, S,C,martı kanadı bakterilerin görülmesi halinde Campylobacter jejuni Enfeksiyonunun erken tanısı için yardımcı olur(5). Dışkı yaymasının aside dirençli boyama yöntemi ile incelenmesi Cryptosporidum ve Cyclospora tanısında yardımcı olabilir
Dışkıda lökosit varsa, etken barsak duvarına invazyon ile hastalık yapan bir bakteri (enteroinvazif E.coli, Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter türleri ) olabilir. Clostridium difficile'ye bağlı kolit olgularında %50 dışkıda lökosit görülür. Ayrıca ülseratif kolit ve Crohn hastalığında dışkıda lökosit bulunacağı akılda tutulmalıdır .
Dışkıda lökosit yoksa viral gastroenteritler, parazitler ishaller ve enterotoksijenik bakteriyel ishaller (V.cholerae, ETEC....) düşünülür. Salmonella taşıyıcılarının dışkısında da lökosit yoktur.
Dışkıda bulunan lökositleri saptamak için son zamanlarda fekal laktoferrin ölçümü yapılmaktadır. Laktoferrin testi, sürüntü örneğinde veya buzdolabında beklemiş örnekte de uygulanabilmektedir (6). Amebik kolitte oldou gibi lökositlerin parçalandığı için görülemediği durumlarda da laktoferrin testi yararlı olur.
Dışkı dışında materyallerin de incelenmesi mümkündür. Örneğin, duodenal sıvıda Giardia trofozoitleri görülebilir.Giardia tanısında Entero-Test yöntemi ile de trofozoitler araştırılabilir. Entero-Test yönteminde ucunda jelatin kapsül bulunan bir çeşit özel naylon ip hastaya bir gece önce veya geleceği gün erken saatte yutturulmakta. Daha sonra çıkarılan kapsule yapışan mukus mikroskopik olarak incelenmektedir. Yöntem Cryptosporidum tanısı için de yararlı olabilir. Dikkat edilmesi gereken nokta mukusun pH'sının alkali olduğunu saptayarak barsak bölgesinden alındığından emin olunmasıdır (2).
Dışkıda mikroorganizmaların antijenlerinin araştırılması da Enfeksiyöz ishallerin tanısında yararlı olmaktadır. Viral gastroenterit etkenlerinden Rotavirus'un antijeni dışkıda ELISA ile gösterilebilir. Aynı amaçla ELISA kadar duyarlı olmasa da lateks aglutinasyonu kullanılabilecek pratik bir diğer testtir. Dışkıda bakteriyel etkenlerin antijeni de saptanabilir. Örneğin salmonella antijeni araştırmak üzere lateks aglutinasyon kiti geliştirilmiştir (7). Dışkıda ELISA ile antijen arama E.histolitica, Giardia, Cryptosporidium gibi parazitlerin neden olduğu ishallerin tanısında da kullanılmaktadır (1,2).
B) Dışkı Kültürü:
Dışkı kültürü genellikle rutin olarak Salmonella, Shigella, Campylobacter ve Yersinia için yapılır. Ülkemizde görülme sıklığı göz önüne alınarak bunlardan özellikle ilk üçünün kültürü yapılmalıdır (8). Özel durumlarda (besin zehirlenmesi gibi) ise dışkı kültürü diğer mikroorganizmaları da aramaya yönelik olarak yapılır
Dışkı kültürü dışında, diğer örneklerin kültürü de yapılabilir. Örneğin, Salmonella Enfeksiyonlarında (enterik ateş) kan, idrar, kemik iliği, rose spot kültürü yapılabilir. Salgın şeklindeki besin zehirlenmelerinde besinden yapılan kültür tanıya yardımcı olur.
C) Serolojik Tanı
Genel olarak Enfeksiyöz ishallerde serolojik tanının fazla yeri yoktur. Ancak birkaç durumda yararlı olabilir. Salmonella O antijenlerine karşı antikor titresinin ölçülmesinin tanısal değeri tartışmalıdır. Salmonella gastroenteritinden ziyade sistemik Enfeksiyonlarında tanıya yardımcı olabilir. İki kez bakılmada 4 kat titre artışı anlamlı olabilir. Ayrıca bir salgında epidemiyolojik çalışmada retrospektif olarak yapılan serolojik çalışma yararlı olabilir. Amebiyaz tanısı için kullanılabilen indirekt hemaglutinasyon testi aktif intestinal Enfeksiyonda %80-90 pozitiftir. Ancak kist pozitif asemptomatik olgularda tanıda önemi yoktur .
D) Toksin araştırılması
Clostridium difficile'nin salgıladığı toksin B hücre kültüründeki toksik etkisi ile gösterilebildiği gibi ELISA ile de Toksin A ve B gösterilebilir. Lateks aglütinasyonu ile ise toksijenik olmayan suşlar ve diğer Clostridium türleri tarafından da salınan bir protein saptanmaktadır. Lateks aglütinasyonu çabuk, pratik ve ucuz bir yöntemdir ancak özgüllüğünün az olması nedeni ile C.difficile tanısında ancak bir tarama testi olarak kullanılmaktadır.
Tanı da rutin olarak kullanılmamakla beraber diğer bazı Enfeksiyöz ishal etkeni bakterilerin (Clostridium perfringens ve ETEC gibi) toksinleri de saptanabilir (9).
E) Proktosigmoidoskopi:
Homoseksüel erkeklerde proktitin değerlendirmesi için ayrıca, kronik seyir gösteren kolitlerde ülseratif kolit, granulomatöz kolit ve iskemik kolitin ayırıcı tanısında; psödomembranöz enterokolit, amebiyaz ve şigelloz tanısında başvurulabilecek bir yöntemdir (1).
Tanıda kullanılacak diğer yöntemler olarak rektal biyopsi (Amiloidoz, amebiyaz ve Whipple hastalığı tanısında), ince barsak biyopsisi ( Whipple hastalığı, giardiaz, amiloidoz, b Lipoproteinemi, lenfoma, kriptosporidyoz tanısında) ve radyolojik çalışmalar (pankreatik ve noduler adrenal kalsifikasyonlarla tüberküloz tanısında) sayılabilir (9).
ishal tanısında en basitinden en karmaşığına kadar pekçok yöntem sırayla kullanılabilir. Son yıllarda ishal etkeni olan mikroorganizma ve toksinlerinin tanımlanmasında çeşitli genetik ve immunolojik yöntemler de geliştirilmiştir. Ancak iyi bir anamnez ve basit dışkı incelemeleri ile çoğunun etyolojisi hakkında tahmini bilgi edinmek mümkündür.Tedaviye daha doğru yaklaşımda bulunabilmek için basit dışkı incelemeleri ihmal edilmeden yapılmalıdır.
TEDAVİ
Akut Enfeksiyoz ishalli bir hastanın tedavisinde değerlendirilmesi gereken iki temel nokta vardır: Birincisi hastanın sıvı kaybının derecesi olup sıvı kaybı ciddi boyutlarda ise öncelikle kaybın yerine konması gerekir. İkincisi ise hastanın antibiyotik tedavisine ihtiyacının olup olmadığıdır. Çünkü antibiyotiklerin her Enfeksiyöz ishalli hastada kullanılmasına gerek yoktur.
Sıvı ve elektrolit tedavisi:
İshalli hastanın önce dehidratasyon durumu hafif, orta ve ağır olmak üzere üç başlık altında değerlendirilir. Hafif olgularda bol sıvı (ayran, meyve suyu vb. gibi) alınması; muz, patates, pirinç, tuzlu kraker gibi besinlerin alınması yeterli olabilir. Oral rehidratasyon sıvısı da (ORS) kullanılabilir. Oral rehidratasyon sıvısı kusmanın olmadığı hastanın ağızdan rahat alabildiği orta derecedeki dehidratasyon olgularında da kullanılabilir. Ağır dehidratasyon olgularında sıvı ve elektrolit tedavisi kayıp durumuna göre ayarlanarak intravenöz olarak yapılır.
Antimikrobiyal tedavi
Akut Enfeksiyoz ishallerin önemli bir kısmı herhangi bir antimikrobiyal tedaviye gerek kalmadan kendiliğinden düzelir. Antibiyotik tedavisinin ateşin ve dışkının mikroskopik incelemesinde lökositin saptandığı dizanterik formdaki ishallerde kullanılması uygun olur. Ampirik antibiyotik kullanımında Enfeksiyöz ishal etkeni bakteriler ülkemizdeki direnç durumlara göz önüne alınırsa florokinolonların seçilmesi uygun olur (11). Enfeksiyöz ishallerde etken mikroorganizma üretilmiş ise veya bir mikroorganizma kuvvetle düşünülüyorsa ona göre bir antimikrobiyal ilacın seçilmesi uygun olur. Geilşen direnç durumu göz önüne alınarak etkenin üretilmesi ve antibiyotik duyarlılık testinin sonucuna göre antibiyotik kullanılması için gerekli çaba ihmal edilmemelidir
Semptomatik tedavi
İshal tedavisinde unutulmaması gereken bir nokta antiperistaltik, antisekretuvar, antikolinerjik ve adsorban ilaçların (kaolin, pektin) Enfeksiyoz ishallerde kullanılmasının sakıncalı olabileceğidir. Bu ilaçların kullanımı toksik megakolon ve kolon dilatasyonuna neden olabileceği gibi Enfeksiyonun süresini de uzatabilir (10). Ayrıca sistemik invazyon potansiyeli olan mikroorganizmalar etken ise bu ilaçların kullanımı sistemik enfeksiyon gelişmesini kolaylaştırabilir.
KAYNAKLAR
1. Bandreas CJ, DuPont HL. Aproach to the Patient with Diarrhea .In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR(eds). Infectious Diseases, Philadelphia, WB Saunders Company 1998:691
2. Dupont LH. Diarrhea and Gastroenteritis. In:Root KR,Waldvogel F, Corey L, Stamm WE (eds).Clinical Infectious Diseases,A Practical Approch.New York:Oxford University Press;1999:581
3. Blacklow NR, Greenberg HB. Viral Gastroenteritis. N Engl J Med. 1991;325(4):253.
4. Tauxe Rv, Swerdlow DL, Hughes MJ. Foodborne Diseases. In:Principles ana Syndromes of Enteric Infection In:Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds ). Principles and Practice of Infectius Diseases, Philadelphia: Chuchill Livingstone 2000:1151
5. Sazie ESM. Titus AE. Rapid diagnosis of Campylobacter enteritis Ann Intern Med 1982;96:62.
6. Guerrant RL, Araujo V, Soare E et al. Measurments of fecal lactoferrin as a marker of fecal leucokocytes. J Clin Microbiol 1992;30:1238
7. Beenffrer JRJ, Zwal-Saarloos JA, Broere LJ. Evalution of a commercial latex agglutinaton test for rapid defection of Salmonella in fecal samples. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993; 12:633.
8. Aktaş O, Tuncel E . Diyareli hastalarda Campylobacter jejuni yönünden bir araştırma. Mikrobiyol Bült 1987;21:79
9. Guerrant RL, Steiner ST. In:Principles ana Syndromes of Enteric Infection.In:Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds ). Principles and Practice of Infectius Diseases, Philadelphia: Chuchill Livingstone ;2000:1076
10. Altay G: Enfeksiyon Hastalıklarında Antimikrobik Tedavi. Hekimler Birliği Vakfı, Türkiye Klinikleri Yayınevi, 1. Baskı Ankara, 1992;137.
11. Birengel S, Kurt H, Boşca A, Erdem B, Tekeli E. Salmonella ve Shigella cinsi bakterilerin çeşitli antibiyotiklere duyarlılıkları. Enfeksiyon dergisi 1998;12(4):471
İshal Enfeksiyöz ve Enfeksiyöz olmayan çok çeşitli nedenlerle meydana gelebilen bir semptomdur. Barsak Enfeksiyonları dışında, Enfeksiyöz olmayan barsak hastalıkları (Örnek: Inflamatuvar barsak hastalıkları, malignensi), sistemik bazı hastalıklar (Örnek: Hipertroidi, diyabet mellitus vb.) ishal nedeni olabilir (1). Enfeksiyöz ishallerde etken mikroorganizma genellikle su ve besinler aracılığı ile bulaşır ve bu şekilde bazen birden fazla, hatta çok sayıda insan aynı kaynaktan infekte olarak hastalanabilir. Bütün bunlar gözönünde tutularak yapılacak bir sorgulama öncelikle ishalin enfeksiyöz olup olmadığı ile ilgili bir fikir verebilir.
Klinik çok hafif seyirden ileri derecede sıvı kaybına kadar değişen geniş bir spektruma sahiptir. Bu yüzden ishalli bir hastada ilk önce hastanın sıvı kaybının hangi düzeyde olduğunu saptamak üzere susuzluk, ağız kuruluğu, idrarda azalma ile ilgili sorgulama yapılır ve fizik muayenede mukozal kuruluğun olup olmadığı, deri turgor tonusunun durumu ve kan basıncı değerlendirilir. Ciddi sıvı kaybı bulguları olan hastada öncelikle sıvı replasmanı için gerekli önlemler alınır.
Ateş, bulantı, kusma, akut gelişen ishali olan bir hastada öncelikle enfeksiyöz ishal akla gelir. Enfeksiyöz ishallerde etkenin hangi mikroorganizma olduğu hastalığın klinik seyri, tedavi, alınacak önlemler açısından önemlidir. Etkeni belirleyen faktörler içinde coğrafik bölge, mevsim, sosyoekonomik koşullar, yaş, immün yetmezlik ve yaşam tarzı önemli rol oynar. Enfeksiyöz ishalde etkenin ne olabileceği ile ilgili ipuçlarını iyi bir anamnez ile elde etmek mümkündür.
ANAMNEZ VE KLİNİK TANI
İnkübasyon periyodu: Herhangi bir bakterinin yiyecek ve içecek üzerinde çoğalması sırasında açığa çıkan toksinin hazır alınması ile (Bacillus cereus, Clostridium perfringens besin zehirlenmelerinde olduğu gibi) hastalık oluşursa inkübasyon periyodu kısa olup ortalama 8-14 saattir. Bulantı kusmanın ön planda olduğu %68 oranında da ishalin eşlik ettiği bir klinik tablo ile seyreden stafilokok besin zehirlenmesinde ise inkübasyon süresi daha da kısa olup 1-6 saattir. Buna karşılık besinle alınan bir bakteri barsak içinde çoğalıyor ve barsak duvarına invaze oluyorsa (Shigella,Salmonella türleri ) veya barsakta çoğalırken saldığı bir toksinle hastalık yapıyorsa (V.cholerae, enterotoksijenik E.coli gibi) inkübasyon periyodu 16 saatten uzundur .
Ateş: Esas olarak barsak duvarına invazyonla hastalık yapan bir bakteri (Salmonella, Shigella, Yersinia türleri, enteroinvazif E.coli , V. Parahemolyticus) etken ise görülür. Clostridium difficile ve Aeromonas türleri ile meydana gelen Enfeksiyöz ishaller de ateş ile birlikte seyredebilir. Viral gastroenteritler, paraziter ishaller, enterotoksijenik bakteriyel ishaller (V.cholerae, enterotoksijenik E.coli gibi) de ise ateş yoktur. Viral gastroenteritlerden rotavirus gastroenteritinde ateş görülebilir (3).
Dışkı Özellikleri: Dışkının miktarı, kıvamı, kan ve mukus içerip içermediği pürülan olup olmadığı etken hakkında ipucu olabilir. Dışkıdan az miktarda mukus irritabl barsak sendromunu, fazla mukus ise invazif bakteriyel ishali veya idiopatik inflamatuvar barsak hastalığını düşündürür. Dışkıda kanın bulunması halinde ise Enfeksiyöz etkenler ( Shigella türleri, enteroinvazif E.coli, Entamoeba histolytica ) yanında radyasyon etkisi, divertikülit ve ülseratif kolit de akla gelmelidir (1,2).
İshalin Süresi: Eğer 10 günden fazla ise akla etken olarak parazit gelmeli, immün direnci kırık hastalarda Giardia ve diğer parazitler yanında özellikle Cryptosporidium ve Cyclospora türleri de araştırılmalıdır (1). Uzamış ishallerde tüberküloz ve Brainerd ishali de düşünülmelidir. Shigella türlerinin , enteropatojen E.coli ve enteroagregatif E.coli Enfeksiyonlarında da uzamış ishal olabilir. Uzamış ishalin bir diğer nedeni de laktoz intoleransıdır(2).
Yenilen besinin türü: Tavuk eti, yumurta ve diğer hayvansal gıdalar Salmonella türleri ve Campylobacter jejuni Enfeksiyonları için kaynak olabilir. Sucuk, pastırma, salam, konserve, et suyu ve soslar ile Clostridium perfringens bulaşabilir. Bacillus cereus bulaşmasında rol oynayan yiyecekler olarak pilav, makarna ve süt tozu bildirilmiştir. Yersinia için sorumlu tutulan başlıca besin kaynağı ise kontamine süttür. Çiğ veya az pişmiş deniz ürünleri ile ise Vibrio parahemolyticus (Uzak Doğuda yaygın) bulaşmaktadır (3,4).
Antibiyotik ve diğer ilaçların kullanımı: Klindamisin, linkomisin başta olmak üzere ampisilin, gentamisin, tobramisin, penisilin, kloramfenikol, tetrasiklin hatta metronidazol kullanımı Clostridium difficile'nin etken olduğu kolitin bir nedeni olabilir. Bu nedenle ishali olan bir hastanın son 6 hafta içinde kullandığı bir antibiyotik olup olmadığı öğrenilmelidir. Antibiyotik kullanan , hastanede yatan, yaşlı ve beslenmesi bozuk ve altta yatan immün direnci kıran bir hastalığı olan hastalarda seyrek olarak Candida albicans ishal nedeni olabilir (2). Antibiyotik dışı bazı ilaçların alınıp alınmadığı da önemlidir. Magnezyumlu antiasit, laksatif ilaç, oral kontraseptif, antineoplastik ilaç kullanımı ve alkol kullanımı ishal nedeni olabiilir (1).
Yolculuk:Genellikle etken enterotoksijenik E.coli (ETEC)dir. ancak Salmonella, Shigella, Giardia,Entamoeba gibi diğer cins bakteri ve parazitler ile viruslar da etken olabilir. Klinik bu nedenle etkene göre değişiklik gösterebilir.
Hasta ve ilgili özel durumlar:
İmmün direnç kırıklığı söz konusu ise sık olarak ishal etkeni olan mikroorganizmalar dışında diğer bazı mikroorganizmalar da etken olabilir.Bu durumda rotavirus dışında, diğer bazı viruslar ,Giardia, Entamoeba yanında Cryptosporidium gibi diğer bazı parazitler etken olabilir.
Hastanede 3 günden fazla yatan hastalarda Enfeksiyoz ishal gelişmişse etken olarak akla önce C.difficile gelmelidir.
Mide asiditesindeki azalma veya ortadan kalkma durumunda ise çok az sayıda bakteri bile Enfeksiyon gelişmesine neden olur ve böyle durumlarda hastalığın ınkubasyon süresi de beklenenden uzun olabilir.
Karın ağrısı: Birçok Enfeksiyöz ishal sırasında görülen bir semptom olmakla beraber, özellikle kolonun tutulduğu durumlarda kramp tarzında karın ağrıları ve tenesmus belirgindir. Örneğin, amipli ve basilli dizanteride, Salmonella ve Campylobacter enterokolitinde bu semptomlar önemlidir. Aeromonas türleri, V.parahemolyticus enteroinvazif E.coli, enterohemorajik E.coli dizanterik formda ishale neden olabilen diğer etkenlerdir. Yersinia enterocolitica ise mezenterik lenfadenit ve terminal ileit yaparak apandisiti taklit eden bir tablo oluşturur. Sol alt karın ağrısı ve ishali olan yaşlı bir hastada divertikülit düşünülmelidir.
LABORATUVAR TANI
A) RUTİN KAN TETKİKLERİ
Tam kan sayımı her ne kadar ishalli hastalarda tanı için uygulanan bir yöntem değilse de dizanterik hastalarda lökositoz ve sola kayma Shigella türleri Campylobacter jejuni ve EIEC ile meydana gelen basilli dizanteri lehine bir bulgu olarak tanıya yardımı olur. ayrıca ishalle seyreden enterik ateş olgularında SGOT, SGPT yükselmesi de yine sistemik Enfeksiyon tanısı açısından önemlidir.
Dehidratasyonu olan hastada BUN, kreatinin ve elektrolit takibi önemlidir.
B) Dışkının mikroskopik incelenmesi:
Dışkının mikroskopik incelenmesi mikrobiyolojik erken tanı açısından son derece önemlidir.
Dışkı örneği mümkün olduğunca bekletilmeden incelemeye alınır ve öze ile değişik yerlerinden alınan örnek lam üzerinde bir damla serum fizyolojik ile ezilerek ve üzerine lamel kapatılarak incelenir. Eğer dışkı sulu, kanlı mukuslu ise örnek mukuslu kısımlardan alınır ve yine üzerine lamel kapatılarak incelenir. Hazırlanan bu direkt preparatlarda parazit yumurtalarını, hareketli flajelli ve kirpikli protozoa ve kistlerini, mantar elemanlarını (kandida yalancı hifi gibi), eritrosit ve iltihap hücrelerini görebiliriz.
Dışkı örneği çeşitli boyalarla boyanarak da incelenebilir. Yukardaki preparata 1-2 damla metilen mavisi damlatılırsa lökositler, 1-2 damla lugol solüsyonu damlatılırsa parazit yumurta ve kistleri daha iyi görülebilir.Dışkının gram boyası ile boyaması ise antibiyotik kullanan bir hastada Clostridium cinsi bakterilerin yoğun görülmesi halinde Clostridium difficile nin erken tanısında, S,C,martı kanadı bakterilerin görülmesi halinde Campylobacter jejuni Enfeksiyonunun erken tanısı için yardımcı olur(5). Dışkı yaymasının aside dirençli boyama yöntemi ile incelenmesi Cryptosporidum ve Cyclospora tanısında yardımcı olabilir
Dışkıda lökosit varsa, etken barsak duvarına invazyon ile hastalık yapan bir bakteri (enteroinvazif E.coli, Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter türleri ) olabilir. Clostridium difficile'ye bağlı kolit olgularında %50 dışkıda lökosit görülür. Ayrıca ülseratif kolit ve Crohn hastalığında dışkıda lökosit bulunacağı akılda tutulmalıdır .
Dışkıda lökosit yoksa viral gastroenteritler, parazitler ishaller ve enterotoksijenik bakteriyel ishaller (V.cholerae, ETEC....) düşünülür. Salmonella taşıyıcılarının dışkısında da lökosit yoktur.
Dışkıda bulunan lökositleri saptamak için son zamanlarda fekal laktoferrin ölçümü yapılmaktadır. Laktoferrin testi, sürüntü örneğinde veya buzdolabında beklemiş örnekte de uygulanabilmektedir (6). Amebik kolitte oldou gibi lökositlerin parçalandığı için görülemediği durumlarda da laktoferrin testi yararlı olur.
Dışkı dışında materyallerin de incelenmesi mümkündür. Örneğin, duodenal sıvıda Giardia trofozoitleri görülebilir.Giardia tanısında Entero-Test yöntemi ile de trofozoitler araştırılabilir. Entero-Test yönteminde ucunda jelatin kapsül bulunan bir çeşit özel naylon ip hastaya bir gece önce veya geleceği gün erken saatte yutturulmakta. Daha sonra çıkarılan kapsule yapışan mukus mikroskopik olarak incelenmektedir. Yöntem Cryptosporidum tanısı için de yararlı olabilir. Dikkat edilmesi gereken nokta mukusun pH'sının alkali olduğunu saptayarak barsak bölgesinden alındığından emin olunmasıdır (2).
Dışkıda mikroorganizmaların antijenlerinin araştırılması da Enfeksiyöz ishallerin tanısında yararlı olmaktadır. Viral gastroenterit etkenlerinden Rotavirus'un antijeni dışkıda ELISA ile gösterilebilir. Aynı amaçla ELISA kadar duyarlı olmasa da lateks aglutinasyonu kullanılabilecek pratik bir diğer testtir. Dışkıda bakteriyel etkenlerin antijeni de saptanabilir. Örneğin salmonella antijeni araştırmak üzere lateks aglutinasyon kiti geliştirilmiştir (7). Dışkıda ELISA ile antijen arama E.histolitica, Giardia, Cryptosporidium gibi parazitlerin neden olduğu ishallerin tanısında da kullanılmaktadır (1,2).
B) Dışkı Kültürü:
Dışkı kültürü genellikle rutin olarak Salmonella, Shigella, Campylobacter ve Yersinia için yapılır. Ülkemizde görülme sıklığı göz önüne alınarak bunlardan özellikle ilk üçünün kültürü yapılmalıdır (8). Özel durumlarda (besin zehirlenmesi gibi) ise dışkı kültürü diğer mikroorganizmaları da aramaya yönelik olarak yapılır
Dışkı kültürü dışında, diğer örneklerin kültürü de yapılabilir. Örneğin, Salmonella Enfeksiyonlarında (enterik ateş) kan, idrar, kemik iliği, rose spot kültürü yapılabilir. Salgın şeklindeki besin zehirlenmelerinde besinden yapılan kültür tanıya yardımcı olur.
C) Serolojik Tanı
Genel olarak Enfeksiyöz ishallerde serolojik tanının fazla yeri yoktur. Ancak birkaç durumda yararlı olabilir. Salmonella O antijenlerine karşı antikor titresinin ölçülmesinin tanısal değeri tartışmalıdır. Salmonella gastroenteritinden ziyade sistemik Enfeksiyonlarında tanıya yardımcı olabilir. İki kez bakılmada 4 kat titre artışı anlamlı olabilir. Ayrıca bir salgında epidemiyolojik çalışmada retrospektif olarak yapılan serolojik çalışma yararlı olabilir. Amebiyaz tanısı için kullanılabilen indirekt hemaglutinasyon testi aktif intestinal Enfeksiyonda %80-90 pozitiftir. Ancak kist pozitif asemptomatik olgularda tanıda önemi yoktur .
D) Toksin araştırılması
Clostridium difficile'nin salgıladığı toksin B hücre kültüründeki toksik etkisi ile gösterilebildiği gibi ELISA ile de Toksin A ve B gösterilebilir. Lateks aglütinasyonu ile ise toksijenik olmayan suşlar ve diğer Clostridium türleri tarafından da salınan bir protein saptanmaktadır. Lateks aglütinasyonu çabuk, pratik ve ucuz bir yöntemdir ancak özgüllüğünün az olması nedeni ile C.difficile tanısında ancak bir tarama testi olarak kullanılmaktadır.
Tanı da rutin olarak kullanılmamakla beraber diğer bazı Enfeksiyöz ishal etkeni bakterilerin (Clostridium perfringens ve ETEC gibi) toksinleri de saptanabilir (9).
E) Proktosigmoidoskopi:
Homoseksüel erkeklerde proktitin değerlendirmesi için ayrıca, kronik seyir gösteren kolitlerde ülseratif kolit, granulomatöz kolit ve iskemik kolitin ayırıcı tanısında; psödomembranöz enterokolit, amebiyaz ve şigelloz tanısında başvurulabilecek bir yöntemdir (1).
Tanıda kullanılacak diğer yöntemler olarak rektal biyopsi (Amiloidoz, amebiyaz ve Whipple hastalığı tanısında), ince barsak biyopsisi ( Whipple hastalığı, giardiaz, amiloidoz, b Lipoproteinemi, lenfoma, kriptosporidyoz tanısında) ve radyolojik çalışmalar (pankreatik ve noduler adrenal kalsifikasyonlarla tüberküloz tanısında) sayılabilir (9).
ishal tanısında en basitinden en karmaşığına kadar pekçok yöntem sırayla kullanılabilir. Son yıllarda ishal etkeni olan mikroorganizma ve toksinlerinin tanımlanmasında çeşitli genetik ve immunolojik yöntemler de geliştirilmiştir. Ancak iyi bir anamnez ve basit dışkı incelemeleri ile çoğunun etyolojisi hakkında tahmini bilgi edinmek mümkündür.Tedaviye daha doğru yaklaşımda bulunabilmek için basit dışkı incelemeleri ihmal edilmeden yapılmalıdır.
TEDAVİ
Akut Enfeksiyoz ishalli bir hastanın tedavisinde değerlendirilmesi gereken iki temel nokta vardır: Birincisi hastanın sıvı kaybının derecesi olup sıvı kaybı ciddi boyutlarda ise öncelikle kaybın yerine konması gerekir. İkincisi ise hastanın antibiyotik tedavisine ihtiyacının olup olmadığıdır. Çünkü antibiyotiklerin her Enfeksiyöz ishalli hastada kullanılmasına gerek yoktur.
Sıvı ve elektrolit tedavisi:
İshalli hastanın önce dehidratasyon durumu hafif, orta ve ağır olmak üzere üç başlık altında değerlendirilir. Hafif olgularda bol sıvı (ayran, meyve suyu vb. gibi) alınması; muz, patates, pirinç, tuzlu kraker gibi besinlerin alınması yeterli olabilir. Oral rehidratasyon sıvısı da (ORS) kullanılabilir. Oral rehidratasyon sıvısı kusmanın olmadığı hastanın ağızdan rahat alabildiği orta derecedeki dehidratasyon olgularında da kullanılabilir. Ağır dehidratasyon olgularında sıvı ve elektrolit tedavisi kayıp durumuna göre ayarlanarak intravenöz olarak yapılır.
Antimikrobiyal tedavi
Akut Enfeksiyoz ishallerin önemli bir kısmı herhangi bir antimikrobiyal tedaviye gerek kalmadan kendiliğinden düzelir. Antibiyotik tedavisinin ateşin ve dışkının mikroskopik incelemesinde lökositin saptandığı dizanterik formdaki ishallerde kullanılması uygun olur. Ampirik antibiyotik kullanımında Enfeksiyöz ishal etkeni bakteriler ülkemizdeki direnç durumlara göz önüne alınırsa florokinolonların seçilmesi uygun olur (11). Enfeksiyöz ishallerde etken mikroorganizma üretilmiş ise veya bir mikroorganizma kuvvetle düşünülüyorsa ona göre bir antimikrobiyal ilacın seçilmesi uygun olur. Geilşen direnç durumu göz önüne alınarak etkenin üretilmesi ve antibiyotik duyarlılık testinin sonucuna göre antibiyotik kullanılması için gerekli çaba ihmal edilmemelidir
Semptomatik tedavi
İshal tedavisinde unutulmaması gereken bir nokta antiperistaltik, antisekretuvar, antikolinerjik ve adsorban ilaçların (kaolin, pektin) Enfeksiyoz ishallerde kullanılmasının sakıncalı olabileceğidir. Bu ilaçların kullanımı toksik megakolon ve kolon dilatasyonuna neden olabileceği gibi Enfeksiyonun süresini de uzatabilir (10). Ayrıca sistemik invazyon potansiyeli olan mikroorganizmalar etken ise bu ilaçların kullanımı sistemik enfeksiyon gelişmesini kolaylaştırabilir.
KAYNAKLAR
1. Bandreas CJ, DuPont HL. Aproach to the Patient with Diarrhea .In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR(eds). Infectious Diseases, Philadelphia, WB Saunders Company 1998:691
2. Dupont LH. Diarrhea and Gastroenteritis. In:Root KR,Waldvogel F, Corey L, Stamm WE (eds).Clinical Infectious Diseases,A Practical Approch.New York:Oxford University Press;1999:581
3. Blacklow NR, Greenberg HB. Viral Gastroenteritis. N Engl J Med. 1991;325(4):253.
4. Tauxe Rv, Swerdlow DL, Hughes MJ. Foodborne Diseases. In:Principles ana Syndromes of Enteric Infection In:Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds ). Principles and Practice of Infectius Diseases, Philadelphia: Chuchill Livingstone 2000:1151
5. Sazie ESM. Titus AE. Rapid diagnosis of Campylobacter enteritis Ann Intern Med 1982;96:62.
6. Guerrant RL, Araujo V, Soare E et al. Measurments of fecal lactoferrin as a marker of fecal leucokocytes. J Clin Microbiol 1992;30:1238
7. Beenffrer JRJ, Zwal-Saarloos JA, Broere LJ. Evalution of a commercial latex agglutinaton test for rapid defection of Salmonella in fecal samples. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993; 12:633.
8. Aktaş O, Tuncel E . Diyareli hastalarda Campylobacter jejuni yönünden bir araştırma. Mikrobiyol Bült 1987;21:79
9. Guerrant RL, Steiner ST. In:Principles ana Syndromes of Enteric Infection.In:Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds ). Principles and Practice of Infectius Diseases, Philadelphia: Chuchill Livingstone ;2000:1076
10. Altay G: Enfeksiyon Hastalıklarında Antimikrobik Tedavi. Hekimler Birliği Vakfı, Türkiye Klinikleri Yayınevi, 1. Baskı Ankara, 1992;137.
11. Birengel S, Kurt H, Boşca A, Erdem B, Tekeli E. Salmonella ve Shigella cinsi bakterilerin çeşitli antibiyotiklere duyarlılıkları. Enfeksiyon dergisi 1998;12(4):471
Toraks Anatomisi
Dr.Hasan Basri Turgut
TORAKS
Gövde’nin boyun ile abdomen arasında yer alan parçasıdır. Toraks oniki çift kaburga, sternum, kıkırdak kaburgalar ve oniki torakal omur’dan oluşur. Bu kemik ve kıkırdak yapılar toraks kafesini oluşturur. Omuz kuşağını taşıyan bu kafes toraks boşluğunu sınırlar. Toraks boşluğunda yer alan organları barındıran ve koruyan toraks kafesi deri, fasya ve kaslarla döşelidir.
Toraks kafesi boyun , toraks , üst ekstremite , abdomen ve sırt kasları için tutunma yeri sağlar. Toraks kasları solunum esnasında , toraks kafesini yukarı doğru kaldırır ve aşağı doğru çeker. Toraks vücudun en dinamik bölgelerinden biridir.
TORAKS DUVARI
Toraks kafesi deri, fasya ve kaslarla örtülüdür. Buradaki bazı kaslar, omuz kuşağını üst ekstremiteye ve gövdeye bağlar. Meme, derialtı dukusu içinde yer alır. Toraks duvarı, toraks organlarını korumanın yanında, solunum içinde mekanik işlev görür.
TORAKS DUVARI İSKELETİ
Toraks iskeleti cavea thoracis olarak isimlendirilir. Bu iskeleti oluşturan 12 çift kaburga ve kıkırdak kaburgalar, 12 torakal omur ve intervertebral disk ile sternum, toraks organlarını ve bazı abdominal organları korur. Toraks kafesinin büyük bölümünü kabugalar ile kıkırdak kaburgalar oluşturur. İlk yedi kaburgaya gerçek kaburga anlamında costae verae denir. 8.-l2. kaburgalara yalancı kaburga (costae spuriae) denir. 11. ve 12. Kaburgalar, önde sternum ile eklem yapmadığı için yüzücü kaburga (costae fluctuantes) olarak isimlendirilir.
Torakal omurların gövdelerinin yan tarafında ve transvers çıkıntıları üzerinde kaburgalarla eklem yapan eklem yüzleri yer alır.
STERNUM
Toraks kafesinin ön bölümünün orta parçasını oluşturur. Sternum manubrium sterni, corpus sterni ve processus xiphoideus olmak üzere üç parçadan oluşur. Manubrium sterni iskelete göre T3- T4 omurların gövdeleri düzeyinde yer alır. Manubrium sterni’nin üst kenarında yer alan incisura jugularis iskelete göre T2 omur cisminin alt kenarı düzeyindedir. Angulus sterni (sternal açı) Louis açısı olarak ta bilinir. Articulatio manubriosternalis’e denk düşen bu açı iskelete göre T4-T5 omurlar arasındaki disk düzeyinde yer alır. Önemli bir referans noktasıdır. İkinci kıkırdak kaburgaların karşısında yer alan angulus sterni’den kaburgalar sayılır. Processus xiphoideus T10 omur düzeyinde yer alır. Gençlerde kartilaginöz bir yapı gösteren bu çıkıntı 40 yaşından sonra kemikleşir. Corpus sterni ile processus xiphoideus arasında bulunan articulatio xiphosternalis T9 omur düzeyindedir. Önemli bir referans noktası olup, kalbin alt kenarı ve karaciğerin üst sınırını belirler.
V.intercostalis, a.intercostalis ve n.intercostalis:
Sulcus costae içinde yukarıdan aşağıya doğru ven, arter ve sinir şeklinde seyir gösterirler. Herhangi bir amaç için toraks boşluğuna girmek gerektiğinde kaburgaların üst kenarından girilmelidir.
Papilla mammaria: Meme başının yeri kadında çok değişkendir. Erkekte genellikle 4.interkostal aralıkta ve ön orta çizginin 10 cm dışyanında yer alır.
A.thoracica interna: Sternum dış kenarının yaklaşık 1.3 cm dışyanında, kıkırdak kaburgaların arkasında, altıncı interkostal aralığa kadar uzanır.
Linea mediana anterior (midsternal çizgi) : Ön orta çizgi planum medianum’un göğüs ön duvarından geçtiği yeri belirler.
Linea medioclavicularis: Linea mediana’ya koşut, clavicula’nın ortasından geçen dikey çizgi.
Linea axillaris anterior: Plica axillaris anterior’dan geçen dikey çizgi.
Linea axillaris media: Linea axillaris anterior’a koşut, axilla apeksinden başlayan dikey çizgi.
Linea axillaris posterior: Plica axillaris posterior’dan başlayıp, linea axillaris anterior’a koşut geçen dikey çizgi.
Linea mediana posterior (midspinal çizgi): Omurların processus spinosus’larından geçen dikey çizgi.
Linea scapularis: Linea mediana posterior’a koşut, angulus inferior scapulae’yı
çaprazlayan dikey çizgi.
TORAKS AÇIKLIKLARI
Cavitas thoracis olarak isimlendirilen toraks boşluğu, apertura thoracis superior isimli açıklıkta boyun ile devam eder. Bu açıklığa toraks girişi de denir. Toraksın alt açıklığına apertura thoracis inferior denir ve abdomen ile devam eder. Toraksın alt açıklığına toraks çıkışı da denir.
Toraks girişi böbrek şeklindedir. Yetişkin bir insanda enine çapı l0 cm, ön-arka çapı ise 5 cm kadardır. Bu açıklıktan trachea, oesophagus, çeşitli sinirler ile baş, boyun ve üst ekstremiteyi besleyen ve drene eden damarlar geçer. Bu yapıların çevresinde yer alan membrana suprapleuralis isimli fibröz tabaka üst açıklığı kapatır. Membrana suprapleuralis, pleura parietalis ile toraks duvarı arasında yer alan ve yumuşak bağ dokusundan oluşan fascia endothoracica’nın kalınlaşmış şeklidir. Toraks üst açıklığını arkada 1. torakal omur, yanlarda birinci kaburga ve kıkırdak kaburganın iç kenarı ile önde manubrium sterni’nin üst kenarı sınırlar.
Toraksın alt açıklığına apertura thoracis inferior denir. Alt açıklık geniş ve düzensiz bir yapı gösterir. Arkada onikinci torakal omur, arka-yanlarda 11 ve 12. kostalar, ön-yanlarda arcus costalis ile önde synchondrosis xiphosternalis ile sınırlanmıştır. Bu açıklık muskulotendinöz bir yapı gösteren diaphragma ile kapatılmıştır. Diaphragma üzerinde yer alan açıklıklar bazı organların toraks boşluğuna ve abdomen’e geçişini sağlar.
Hiatus aorticus: T12 omur düzeyinde bulunur. İçinden aorta, ductus thoracicus ve v.azygos geçer.
Hiatus oesophageus: T10 omur düzeyinde bulunur. İçinden özofagus, Nn.vagi, rami oesophagei arteria gastrica sinistra ve limfa damarları geçer.
Foramen venae cavae: T8 omur düzeyinde yer alır. İçinden v.cavae inferior, sağ n.phrenicus’un terminal dalları geçer.
Truncus sympathicus her iki tarafta ligamentum arcuatum mediale’nin arkasından geçerek abdomen’e ulaşır. N.splanchnicus major, minor ve imus diyafragma kuruslarını delerek abdomen’e ulaşır. Vasa epigastricae superiores diyafragma’nın sternal ve kostal parçalarının başlama yerinden geçer. Sol n.phrenicus, centrum tendineum’un sol tarafını delerek abdomen’e ulaşır.
TORAKS DUVARI KASLARI
Sırt kaslarının bir kısmı ile ense kasları ve üst ekstremite kaslarının bir çoğu kaburgalara tutunur. Bu kaslar solunumun yardımcı kasları olarak işlev görürler.
Toraks duvarı kasları
Kas
Başlama Yeri
Sonlanma Yeri
Siniri
Esas İşlevi
M.serratus posterior superior
Ligamentum nuchae,C7-T3 omurların processus spinosus’ları
2-4.kaburgalar-
ın üst kenarları
2-5.interkostal sinirler
Kaburgaları yukarı çeker
M.serratus posterior inferior
T11-L2 omurların proc.spinosusları
Angulus costae’ye yakın yerde 8-12. kaburgaların alt kenarı
9-12.torakal spinal sinirlerin ventral dalları
Kaburgaları aşağı çeker
Mm.levatores costarum(12)
T7-T11 omurların proc.transversusla-
rı
Altlarındaki kaburgaların tuberculum costae ile angulus costae’ları arası
C8-T11 sinirlerin ramus dorsalis’leri
Kaburgaları yukarı çeker
Mm.intercostales externi(11)
Kaburgaların alt
Kenarı
Alltaki kaburgaların
üst kenarı
interkostal sinirler(1-11)
Kaburgaları yukarı çeker
Mm.intercostales interni(11)
Kaburgaların alt
Kenarı
Alltaki kaburgaların
üst kenarı
interkostal sinirler(1-11)
Kaburgaları aşağı çeker
Mm. intercostales
intimi
Kaburgaların alt
Kenarı
Alltaki kaburgaların
üst kenarı
interkostal sinirler(1-11)
Kaburgaları aşağı çeker
Mm.subcostales
Angulus kostalara yakın olmak üzere alt kaburgaların iç yüzü
2 veya 3 kaburga atlayarak alttaki kaburgaların üst kenarları
Yakın interkostal sinirler
Kaburgaları aşağı çeker
M.transversus thoracis
Strenum’un alt bölümünün arka yüzü
2-6.kaburgaların kıkırdak bölümlerinin iç yüzü
Yakın interkostal sinirler
Kaburgaları aşağı çeker
TORAKS DUVARI SİNİRLERİ
Toraks duvarı 12 çift torakal spinal sinire sahiptir. Bu sinirler oluştuktan sonra ramus dorsalis ve ramus ventralis olmak üzere iki dala ayrılır. T1-T11 spinal sinirlerin ramus ventralis isimli dalları n.intercostalis’leri oluşturur. İnterkostal sinirler sulcus costae içinde uzanır. T12 spinal sinirin ramus ventralis’i 12. kaburganın altında seyreder ve n.subcostalis adını alır. Torakal spinal sinirlerin ramus dorsalis’leri sırta doğru uzanarak, torakal bölgede deriyi, kasları, eklemleri ve kemikleri innerve eder. Her bir spinal sinirin ön ve arka orta çizgiler arasında innerve ettiği, sınırları belli, bant benzeri deri sahasına dermatom denir. Bir çift interkostal sinir tarafından innerve edilen kas grubuna myotom denir. Birinci ve ikinci interkostal sinirler atipiktir.
Birinci interkostal sinir: T1 spinal sinir’in ramus ventralis’i, büyük bir üst dal ve küçük bir alt dala ayrılır. Büyük olan üst dal plexus brachialis’e katılır. Küçük olan alt dal birinci interkostal sinir adını alır. Bu sinirin ramus cutaneus anterior’u ve genellikle ramus cutaneus lateralis’i yoktur.
İkinci interkostal sinir: T2 spinal sinir’in ramus ventralis’i iki dala ayrılır. Küçük olan dal plexus brachialis’e katılır. Bu dallardan büyük olanına ikinci interkostal sinir denir. İkinci interkostal sinirin uç dallarından olan ramus cutaneus lateralis’e, n.intercostobrachialis adı verilir. N.intercostobrachialis linea axillaris media’da, ikinci interkostal aralıktan çıktıktan sonra m.serratus anterior’u delerek axilla’ya ve kola sokulur. Bu sinir genellikle axilla’nın döşemesini, deri ve derialtı dokusunu innerve ettikten sonra n.cutaneus brachii medialis’e katılarak kolun iç ve arka yüzünde deride dağılır.
TORAKS DUVARI DAMARLARI
Toraks duvarı arterleri : Toraks duvarı aorta thoracica, a.subclavia ve a.axillaris gibi üç ana kaynaktan beslenir.
Adı
Kökeni
Seyri
Dağılımı
Aa.intercostales posteriores
1.ve 2.interkostal aralıktakiler(a.intercostalis prima ve secunda)
a.intercostalis suprema’dan , diğerleri aorta thoracica’dan çıkar
Mm.intercostales intimi ile Mm.intercostales interni arasında yer alır.
İnterkostal kasları, kasları örten deriyi ve parietal plörayı besler.
Aa.intercostales anteriores
1-6.interkostal aralıktakiler a.thoracica interna’dan 7-9.interkostal aralıktakiler a.musculophrenica’dan çıkar
A.thoracica interna
A.subclavia
kıkırdak kostaların arkasında ve sternum’un dış kenarında olmak üzere aşağı doğru inerek, 6.interkostal aralıkta a.epigastrica superior ve a.musculophrenica isimli dallara ayrılır.
1-6. interkostal aralıklarda dağılır.
A.subcostalis
Aorta thoracica
12.kostanın alt kenarı boyunca uzanır.
Karın duvarının ön-dış bölümünü besler
Her bir interkostal aralık (spatium intercostale) üç arterle beslenir. Aa. intercostales anteriores iki tane olup, interkostal aralığın ön tarafını, a.intercostalis posterior ise tek olup interkostal aralığın arka tarafını besler. İlk iki a.intercostalis posterior, truncus costocervicalis’in dalı olan a.intercostalis suprema’dan (superior) çıkar ve ilk iki interkostal aralığı besler. Geri kalan 9 çift arka interkostal arterle, bir çift a.subcostalis aorta thoracica’dan çıkar. Sağ arka interkostal arterler soldakilerden daha uzundur. Omurları önden çaprazlayan sağ arka interkostal arterler, oesophagus, ductus thoracicus, v.azygos, sağ akciğer ve sağ parietal plöranın arkasından geçer.
Her bir a.intercostalis posterior’un ramus dorsalis isimli dalı, spinal sinirin ramus dorsalis’ine eşlik ederek medulla spinalis, omurga, sırt kasları ve sırt derisini besler. A.intercostalis posterior’un terminal dalları ve kollateral dalları, önde aa.intercostales anteriores’ler ile anaztomoz yapar.
A.thoracica interna (A.mammaria interna) : Boyun kökünde, a.subclavia’nın birinci parçasının alt yüzünden çıkar. 1.kıkırdak kosta ile klavikulanın arkasından geçerek toraks boşluğuna sokulur. A.subclavia’dan çıktıktan sonra n.phrenicus ile çaprazlaşır. 6. interkostal aralıkta a.epigastrica superior ve a. musculophrenica isimli uç dallarına ayrılır. 7-9. interkostal aralıkları besleyen ön interkostal arterler a.musculophrenica’dan köken alır. Son iki interkostal aralıkta aa.intercostales anteriores bulunmaz. Bu iki aralık aa.intercostales posteriores ve onların kollateral dalları ile beslenir.
TORAKS DUVARI VENLERİ
Toraks duvarının her bir yarımında 11 tane v.intercostalis posterior ve bir tane v.subcostalis bulunur. Vv.intercostales anteriores’ler Vv.intercostales posteriores’ler ile anaztomoz yapar ve Vv.intercostales posteriores’ler v.azygos’a drene olur. 1.-3. interkostal aralıktaki v.intercostalis posterior’lar birleşerek v.intercostalis superior’u oluşturur. Bu ven de genellikle v.brachiocephalica’ya dökülür. V.thoracica interna, a.thoracica interna’ya eşlik eden vendir. V.brachiocephalica’ya açılır.
SYSTEMA CARDIOVASCULARE (KALP-DAMAR SİSTEMİ, DOLAŞIM SİSTEMİ )
Dolaşım sistemi kalp, kan ve limfa damarları ile kandan oluşur. Kalp, vücut için gerekli gaz ve maddeleri arterler aracılığıyla hücrelere iletir. Kapiller damarlar düzeyinde dokular ile gaz ve madde alışveriş olayı gerçekleşir. Bu alış verişten sonra venöz kan küçük kılcal venlere geçer. Küçük venler daha sonra büyük venlere dönüşür. Venler kanı tekrar kalbe taşır. Kastan yapılmış bir organ olan kalp, kanı oksijen yüklenmek üzere akciğerlere gönderir. Kalbin kanı arterlerle tüm vücuda pompalaması ve venler ile tekrar kendine çekmesi olayına kan dolaşımı denir.
Arterler ile venlerin dışında , hücrelerarası sıvıyı drene ederek dolaşım sistemine ileten damarlara lympha damarları denir. Limfa damarları ve limfa düğümleri, dolaşım sisteminin bir parçasıdır. Damarlarda dolaşan kan madde ve gaz alışverişinin yanı sıra, hormon adı verilen maddeler ile vücudu oluşturan organlar arasında sıkı bir ilişki sağlar. İnsan kalbi dört boşluktan oluşur. Bu boşluklar sırasıyla atrium dextrum, atrium sinistrum , ventriculus dexter ve ventriculus sinister diye isimlendirilir.
Oksijence zengin kan, diğer bir deyişle arterialize kan, kalbin sol ventrikülünden tüm vücuda pompalanır. Bütün vücudu dolaşan kan , v.cava superior ve v.cava inferior aracılığıyla kalbin sağ atrium’una gelir. Buradan da sağ ventriküle geçer. Kanın sol ventrikül ile sağ atrium arasında dolaşmasına büyük veya sistemik dolaşım denir. Sağ ventriküle ulaşan kan oksijen yüklenmek üzere truncus pulmonalis aracılığıyla akciğerlere gönderilir. Akciğerlerde oksijen yüklenen kan Vv.pulmonales isimli damarlarla kalbin sol atrium’una ve oradan da sol ventriküle taşınır. Kanın sağ ventrikül ile sol atrium arasında dolaşmasına ise küçük veya akciğer dolaşımı denir.
KALP ( COR )
KALBİN GÖĞÜS DUVARI ÜZERİNDEKİ İZDÜŞÜMÜ
Kalbin göğüs duvarı üzerindeki izdüşümü yaşa, vücudun duruşuna ve şahısların tipine göre değişiklik gösterir. İzdüşüm güğüs duvarı üzerinde dört nokta ile belirlenir. Sağda birinci nokta: Sağ üçüncü kıkırdak kaburga üzerinde, ve sternum’un sağ kenarından 1.3 cm dışyanda bulunur. Sağda ikinci nokta: Sağ altıncı kıkırdak kaburga üzerinde ve sternum’un sağ kenarının 1.3 cm dışyanında bulunur. Solda birinci nokta: Sol ikinci kıkırdak kabuga üzerinde olmak üzere, sternum’un sol kenarının 1.3 cm dışyanında yer alır. Solda ikinci nokta: Sol beşinci interkostal aralıkta ve ön orta çizginin 9 cm dışyanında bulunur.
Sağda ve solda bulunan birinci noktalar düz bir çizgi ile birleştirilir. Yine sağda ve solda ikinci noktalar arası da düz bir çizgi ile birleştirilir. Sağdaki noktalar kendi arasında, soldaki noktalar kendi aralarında hafif dışbükey birer çizgi ile birleştirilir. Ortaya çıkan bu alan kalbin göğüs duvarı üzerindeki relatif matite alanıdır. Bu alan sabittir ve pek değişmez. Kalbin büyümesi durumunda bu alan da büyür. Relatif matite alanı içinde olmak üzere, kalbin akciğerlerle örtülü olmadan güğüs duvarıyla komşu olduğu alana da kalbin mutlak matite alanı denir.
Kalp göğüs boşluğunda, iki akciğer arasında ve orta mediastinum’da bulunur. Önde sternum ve kıkırdak kaburgalar, a.v.torasika interna , arkada özofagus, aorta torasika, Nn.vagi, ductus thoracicus, v.azygos ve v.hemiazygos, yanlarda akciğer’in mediastinal yüzü, Nn.phrenici ve a.v.pericardiacophrenica , altta ise diafragma aracılığıyla karaciğer’in sol lobu ve mide’nin fundus'u ile komşuluk yapar.
Kalbin dış yapıları:
Kalbin bir tabanı, bir tepesi ve dört tane yüzü vardır. Kalp tabanına basis cordis denir. Taban arkada yer alır ve esas olarak sol atrium tarafından oluşturulur. Ayakta duruşta T6-T9 omurlar düzeyinde yer alır. Kalp tepesi apex cordis diye isimlendirilir. Apex cordis künt olup sol ventrikül tarafından oluşturulur. Yetişkin bir insanda apeks kordis sol beşinci interkostal aralıkta ön orta çizginin 9 cm dışyanında ve linea medioclavicularis’in hemen iç tarafında yer alır. Apeks kordisin yerleşimi kişinin duruşuna, ve solunuma göre değişiklik gösterir. Kalbin ön yüzüne facies sternocostalis (anterior) denir. Toraksın postero-anterior radiogramında görülebilen bu yüz esas olarak sağ ventrikül tarafından oluşturulur. Kalbin alt yüzü facies diaphragmatica (inferior) olarak isimlendirilir. Bu yüzün büyük bölümünü sol ventrikül, küçük bir bölümünü de sağ ventrikül oluşturur. Alt yüz diaphragma’nın centrum tendineum isimli parçası üzerine oturur. Kalbin akciğer ile komşu yüzüne facies pulmonalis denir. Sağ facies pulmonalis margo dexter , sol facies pulmonalis ise margo sinister olarak ta isimlendirilir.
Kalbin ön yüzünün dört kanarı bulunur. Bu kenarlar aynı zamanda kalbin kenarları olarak kabul edilir. Margo dexter esas olarak sağ atrium tarafından oluşturulur ve v.cava superior ile v.cava inferior ile aynı çizgi üzerinde yer alır. Margo sinister, sol ventrikül ve sol avrikula tarafından oluşturulur. Margo superior sağ ve sol avrikulalar , margo inferior ise esas olarak sağ ventrikül, az oranda sol ventrikül tarafından oluşturulmaktadır.
Kalp dört boşluktan oluşur. Atriumlar ile ventrikülleri birbirinden ayıran ve taç’a benzeyen oluğa sulcus coronarius denir. Bu oluk içinde sinus coronarius ve kalbi besleyen arterlerin ana parçaları bulunur. Kalbin ön yüzünde ve sol kenara daha yakın yerde, kalp tepesine doğru uzanan oluğa sulcus interventricularis anterior denir. Bu oluk sağ ve sol ventrikül arasındaki sınırı belirler. Alt yüzde sulcus interventricularis posterior yer alır. Ön ve arka oluklar kalp tepesinin biraz sağ tarafında incisura apicis cordis isimli çentikte birleşir. Adı geçen olukların içinde kalbi besleyen arterler ve venler yer alır.
Kalbin sağ karıncığına ventriculus cordis dexter denir. Sağ ventrikül oksijence fakir kanı arterialize olmak, yani oksijen yüklenmek üzere akciğere gönderir. Venöz kanın taşınma işi truncus pulmonalis isimli kütük ile gerçekleştirilir. Truncus pulmonalis, arcus aortae’nın altında arteria pulmonalis dextra ve sinistra diye iki dala ayrılır. Truncus pulmonalis venöz kan taşımasına karşılık arter yapısıdadır. Sol karıncığa ventriculus cordis sinister denir. Bu boşluktan bütün vücuda kan pompalayan aorta çıkar. Kalp tabanında kalbin atriumları yer alır. Sağ tarafta atrium cordis dextrum bulunur. Atrium dextrum’a v.cava superior, v.cava inferior ve sinus coronarius açılır. Sol ve arka tarafta atrium cordis sinistrum bulunur. Vv.pulmonales sol atrium’a açılır. Sol atrium üstünde yer alan cep benzeri yapıya auricula sinistra, sağ atrium üstündeki cep benzeri yapıyada auricula dextra denir.
Sol ventrikülden tüm vücuda kanı iletecek olan aorta ascendens çıkar. Aorta ascendens kısa bir seyirden sonra, sola doğru kıvrılarak arcus aortae isimli aort kemerini oluşturur. Aort kemeri ile a.pulmonalis sinistra arasında liagamentum arteriosum isimli bir bağ bulunur. Bu bağ prenatal (doğum öncesi ) yaşamda var olan ductus arteriosus isimli kanalın kalıntısıdır.
Doğumdan kısa bir zaman sonra kalp boşlukları arasında bulunan bazı açıklıklar kapanır. Söz konusu açıklıkların kapanmaması durumunda kalbin yapısı ile ilgili anomaliler gelişir.
KALBİN BOŞLUKLARI VE İÇ YÜZÜ
Kalp düşey bir bölme ile dört boşluğa ayrılır. Atrium’lar arası bölmeye septum interatriale, ventriküller arası bölmeye ise septum interventriculare denir. Prenatal yaşamda atrium’lar arası bölmede foramen ovale isimli delik bulunur. Bu delikten ötürü fötus’ta karışık kan dolaşır. Doğumdan sonra foramen ovale kapanır.
Sağ atrium sol atrium’un önünde, sağ ventrikül de sol ventrikülün önünde yer alır. Sağ atrium ile sağ ventriküle sağ kalp, sol atrium ile sol ventriküle sol kalp denir. Kalp duvarı myocardium diye bilinen kalp kasından oluşur. Miyokart içten endocardium ve dıştan epicardium ile döşelidir.
Atrium cordis dextrum:
Sağ atrium bir boşluktan ve bunun üstünde bulunan auricula dextra’dan oluşur. Dış yüzde bu iki parçanın birleşme yerinde sulcus terminalis isimli düşey bir oluk bulunur. Bu oluk atrium’un iç yüzünde crista terminalis isimli çıkıntıyı yapar. Sağ atrium’un crista terminalis’in arkasında kalan düz bölümü embriyolojik olarak sinus venosus’tan gelişir. Bu bölüme sinus venarum cavarum adı verilir. Bu boşluğa v.cava superior, v.cava inferior ve sinus coronarius açılır. Sağ atrium’un crista terminalis’in önünde kalan bölümü atrium proprii adını alır ve primitiv atrium’dan gelişir. Bu bölüm Mm. pectinati isimli kasları bulundurur. Mm.pectinati saç tarağının dişlerine benzer bir görünümdedir. Crista terminalis’in üst ucunda kalbin otomatik olarak kasılmasını sağlayan nodus sinuatrialis (sinüs düğümü veya Keith-Flack düğümü) bulunur. Sağ atrium önde ; sağ akciğer mediastinal yüzünün ön parçası, dışta ; sağ akciğerin mediastinal yüzü, arkada ve solda; sol atrium, arkada ve sağda; Vv.pulmonales dextra, iç tarafta; aorta ascendens ve truncus pumonalis ile komşudur.
Auricula dexter:
Küçük ve konik musküler bir çıkıntı olup, aorta ascendens’i örter.
Septum interatriale:
Sağ atrium’un arka iç tarafında bulunur. Atrium’lar arası bölmenin sağ atrium’a bakan yüzünde ve alt kısımda, fossa ovalis isimli bir çukur yer alır. Prenatal yaşamda bu çukurun yerinde foramen ovale isimli delik bulunur. Fossa ovalis’in döşemesini septum primum isimli bölme yapar. Bu çukur alanın çevresini limbus fossa ovalis sınırlar. Limbus fossa ovalis çukurun üst ve yan kısımlarında daha belirgindir. Limbus fossa ovalis fötüs kalbinde bulunan septum secundum’un kalıntısıdır.
Atrium dextrum’a açılan damarlar:
V.cava superior:
Vücudun üst yarımından venöz kanı toplar. Sağ üçüncü sternokostal eklem düzeyinde sağ atrium’un arka-üst bölümüne açılır. Atrium’a açıldığı yerde bulunan deliğe ostium venae cavae superioris denir. Yönü öne ve aşağıya doğru olan bu deliğin ağzında kapak bulunmaz.
V.cava inferior:
Vücudun alt yarımından venöz kanı toplar. Sağ atrium’un alt bölümüne açılır. Atrium’a açıldığı deliğe ostium venae cavae inferioris denir. Bu deliğin ön tarafında tam gelişmemiş bir kapak yer alır. Doğumdan sonra işlevini yitiren bu kapağa valvula venae cavae inferioris denir. Kapağın iç ucu limbus fossa ovalis’in ön parçası ile devam eder. Prenatal yaşamda vücudun alt tarafından v.cava inferior ile gelen kan bu kapağın yardımıyla foramen ovale’ye yönlendirilir. Doğumdan sonra foramen ovale kapanır ve dolayısıyla kapağında işlevi sona erer.
Sinus coronarius:
Kalbin venöz kanını sağ atrium’a ileten yapıdır. Ostium venae cavae inferioris ile ostium atrioventriculare dextrum arasında sağ atrium’a açılır. Atrium’a açıldığı yerde bulunan deliğe ostium sinus coronarii ve bu deliğin ağzında yer alan kapağa da valvula sinus coronarii denir. Ostium sinus coronarii’nin önünde, septum interatriale içinde, trigonum fibrosum dextrum’un üzerinde nodus atrioventricularis (Aschoff-Tawara) isimli düğüm bulunur.
Foramina venarum minimarum:
Kalp duvarından venöz kanı taşıyan Vv.cordis minimae isimli küçük venlerin atrium’a açılma delikleridir.
Sağ atrium ostium venae cavae inferioris’in önünde uzanan ostium atrioventriculare dextrum isimli açıklıkla sağ ventriküle açılır. Bu açıklıkta valva tricuspitalis veya valva atrioventricularis dextra isimli üçlü kapak yer alır.
Ventriculus cordis dexter:
Sağ ventrikül sağ atrium’dan kalp tepesine doğru uzanır. Sağ ventrikül kalbin facies sternocostalis isimli yüzünün büyük bölümünü oluşturur. Facies diaphragmatica’nın bir kısmı ile kalbin alt kenarının tamamını sağ ventrikül oluşturur. Sağ ventrikülün ön duvarı perikart aracılığıyla göğüs ön duvarı ile komşuluk yapar.
Sağ ventrikül alt duvarı ile diaphragma üzerine oturur. Sol arka ve iç duvarı iki ventrikül arasında yer alan septum interventriculare tarafından oluşturulur. Septum interventriculare sağ ventrikül boşluğuna doğru dışbükeydir. Karşıdan bakıldığında sağ ventrikül, sol ventrikülü önden ve sağdan sarar. Enine kesitlerde sağ ventrikül boşluğu yarım ay şeklinde görülür. Sağ ventrikül duvarının kalınlığı ortalama 4 mm, sol ventrikülün ise 12 mm kadardır. Sağ ventrikülün tepesi kalp tepesine kadar ulaşmaz. Tepesi önde ve aşağıda, tabanı arkada ve yukarıda bulunur. Tabanında valva atrioventricularis dextra isimli kapak yer alır. Sağ ventrikülün iç yüzünde ve sol üst köşede conus arteriosus (infundibulum) isimli genişce düz bir alan yer alır. Bu düz alan truncus pulmonalis’in çıkış deliğine doğru devam eder. Kanın geliş ve çıkış yolu üzerindeki çıkıntıya crista supraventricularis denir. Ventrikül duvarı üzerinde kas demetlerinin oluşturduğu trabeculae carneae isimli kabartılar yer alır. Ventrikülün iç yüzünde üç tip trabeculae carneae bulunur. Meme başına benzeyen ve tabanı ventrikül duvarına bağlı olan Mm. papillares birinci tipi oluşturur. Bu kaslar ventrikül duvarı ile chordae tendineae (sağ ventrikülde ortalama 20-25, sol ventrikülde 17-18 adet bulunur) isimli fibröz iplikçikler arasında uzanır. Bu fibröz iplikçikler üçlü kapakların ventriküle bakan yüzlerine tutunur. Sağ ventrikülde m.papillaris anterior, m.papillaris posterior ve m.papillaris septalis isimli üç tane papiller kas bulunur. İkinci tip trabekula karneanın iki ucu da ventrikül duvarına bağlıdır. Trabecula septomarginalis (moderatör bant) bu tipe girer. Moderatör bant septum interventrikülare’den başlar, m.papillaris anterior’un tabanına doğru uzanır. Bu bant sağ ventrikül’ün aşırı gerilmesini önler . Üçüncü tip trabeküla karnea basit bir yapı gösterir ve ventrikül iç duvarında küçük çıkıntılar şeklinde yer alır.
Ventrikül kan ile dolduktan sonra ventrikül sistolü başlar. Ventrikül içinde basınç artar ve kan alttan kalp kapaklarını (cuspis) atrium boşluğuna doğru iter. Kapaklar basıncın etkisiyle birbirine yaklaşarak, ostium atrioventrikülare’yi kapatır. Ventrikül sistolü devam ettikçe basınç daha da artar. Bu esnada kalp kapaklarının atrium boşluğuna kaçmasını, m.papillaris’lere bağlı olan chordae tendineae isimli fibröz iplikçikler önler. Sağ atrium’a gidemeyen kan, kanın kalpten çıkış yolu üzerinde yer alan ostium trunci pulmonalis’e yönelir. Bu açıklıkta yer alan valva trunci pulmonalis isimli kapaklar kan basıncının etkisiyle açılır ve kan truncus pulmonalis’e atılmış olur. Truncus pulmonalis’e atılmış olan kanın tekrar geriye doğru, yani sağ ventriküle gelişini yarım ay şeklinde olan valva trunci pulmonalis önler.
Atrium cordis sinistrum:
Sol atrium bir boşluktan ve boşluk üzerinde yer alan auricula sinistra’dan oluşur. Kalp tabanının büyük bir bölümünü oluşturan sol atrium , sağ atrium’un arkasında yer alır. Kalbin en arka parçasını oluşturan sol atrium arkada sinus obliquus pericardii ve oesophagus ile, önde ise truncus pulmonalis ve aorta ascendens ile komşuluk yapar. Sol atrium’un iç yüzünde ve septum interatriale üzerinde görülen kabartıya valvula foraminis ovalis ( falx septi ) denir. Falx septi septum primum’un kalıntısıdır. Arka duvarın üst tarafına dört adet vv.pulmonales açılır. V.pulmonalis’in sol atrium’a açıldığı yerde bulunan deliklere ostia venarum pulmonalium denir. Bu deliklerde kapak bulunmaz. Ön duvarda sol atrium’u sol ventriküle bağlayan ostium atrioventriculare sinistrum isimli açıklık yer alır. Bu açıklıkta iki kapak bulunur. Bu kapaklara valva atrioventricularis sinistra (valva mitralis) denir.
Auricula sinistra:
Truncus pulmonalis ile sol ventrikül arasında yer alan kulak benzeri yapıdır. İç yüzünde mm. pectinati isimli kaslar yer alır.
Ventriculus cordis sinister:
Sol ventrikül sol atrium ile kalp tepesi arasında yer alır. Sol ventrikül duvarı sağ ventriküle göre oldukça kalındır. Ortalama 12 mm dir. Sol ventriküldeki kan basıncı sağ ventriküle göre altı kat daha fazladır. Enine kesitte sol ventrikül boşluğu yuvarlak, sağ ventrikül boşluğu ise yarımay şeklinde görülür. Trabeculae carneae iyi gelişmiştir. İki tane büyük papiller kas bulunur. Ventrikülün ön duvarından m.papillaris anterior, arka duvarından m.papillaris posterior başlar. Sol atrium’da bulunan kan ostium atrioventriculare sinistrum isimli açıklıkla sol ventriküle geçer. Bu açıklıkta valva mitralis isimli kapak yer alır. Kanın sol ventrikülden çıkış yolu üzerinde ostium aortae isimli açıklık ve bu açıklıkta valva aortae diye bilinen aort kapakları bulunur.
Sağ ve sol ventrikül arasında septum interventriculare isimli bölme yer alır. Ventriküller arasındaki bölme, dış yüzde bulunan sulkus interventrikülaris anterior ve posterior’a uyar. Septum interventrikülare’nin aort kapaklarının aşağısında bulunan ilk 1 cm lik bölümü fibröz dokudan yapılmıştır. Bu bölüme pars membranacea denir. Bölmenin kalın kas tabakasından yapılmış büyük parçasına ise pars muscularis denir. Ventriküller arası bölmenin üst parçası , sağ atrium ile sol ventrikül arasında yer aldığından bu parçaya septum atrioventriculare denir.
KALBİN İSKELETİ
Kalbin iskeletini atrium’lar ile ventriküller arasında bulunan bağ dokusu lifleri yapar. Kapak düzleminde bulunan bağ dokusu lifleri sıklaşarak atrioventriküler ve arteriyel açıklıklar etrafında birer halka oluşturur.
Açıklıklar arasında oluşan üçgen şeklindeki liflerden sağdakine trigonum fibrosum dextrum, soldakine trigonum fibrosum sinistrum denir. Anuli fibrosi ve trigona fibrosae kalp kası için hem başlama hemde sonlanma yeri oluşturur. Sağ atrium ile sağ ventrikül arasında bulunan açıklığa ostium atrioventriculare dextrum denir. Bu açıklıkta yer alan kapaklar valva atrioventricularis dextra diye bilinir. Üç adet olan kapaklardan önde olanı en büyüktür ve cuspis anterior adını alır. Arkada bulunana cuspis posterior, iç tarafta yer alana ise cuspis septalis denir.
Sol atrium ile sol ventrikül arasında bulunan açıklığa ostium atrioventriculare sinistrum, bu açıklıkta yer alan kapaklara ise valva atrioventricularis sinistra denir. Ön iç yanda bulunan kapağa cuspis anterior, arka dış yanda bulunan kapağada cuspis posterior denir. Küspisler esas olarak kollagen ve elastik lifler ile bağ dokudan oluşur. Küspislerin atriyel ve ventriküler yüzleri endokart ile döşelidir. Kapaklar kan damarı bulundurmaz. Küspislerin ventriküler yüzlerine chordae tendineae isimli iplikçikler tutunduğu için düz değildir. Kapakların açılmasında korda tendinea’ların aktif bir rolü yoktur. Ventrikül diastolü sırasında kan basıncının etkisiyle kalp kapakları kendiliğinden açılır. Sistol fazında kapakların atrium boşluğuna kaçışını korda tendinea’lar engel olur. Kapak açıklığının daralması stenoz, kapakların serbest kenarlarının büzülmesinden dolayı, kapak açıklığının tam olarak kapatılamamasına ise yetmezlik denir.
Sağ ve sol ventrikülde kanın çıkış yolu üzerinde açıklıklar bulunur. Sağ ventrikül içinde, truncus pulmonalis’in ventrikülden çıktığı yerde ostium trunci pulmonalis yer alır. Bu açıklıkta bulunan yarımay şeklindeki kapaklara valva trunci pulmonalis denir. Üç adet olan bu kapaklara sırasıyla valvula semilunaris anterior, dextra ve sinistra denir. Sol ventrikül içinde ve kanın ventrikülden çıkış yolu üstünde ostium aortae isimli açıklık ve bu açıklıkta valva aortae isimli kapaklar yer alır. Bu kapaklar da yarımay şeklinde olup, valvula semilunaris dextra, sinistra ve posterior diye isimlendirilir. Semilunar kapakların arteriel yüzleri yukarı doğru bakar ve birer cebi andırır. Ventrikül boşluğuna bakan yüzleri dışbükeydir. Bu kapakların serbest kenarlarının ortasında noduli valvularum semilunarium isimli yapılar yer alır. Bu nodüller dış yana doğru lunulae valvularum semilunarum ismiyle devam eder. Nodüller kapak açıklığının kapatılmasında rol oynarlar.
KALP KAPAKLARININ BULUNDUĞU DELİKLERİN GÖĞÜS DUVARI ÜZERİNDEKİ İZDÜŞÜMÜ
Pulmoner, aort, biküspit ve triküspit kapaklar sternum’un arkasında, sol üçüncü kıkırdak kaburganın sternum’a tutunma yerini, sağ altıncı kıkırdak kaburganın sternum’a tutunma yerine bağlayan oblik bir çizginin üzerinde bulunurlar.
Valva trunci pulmonalis:
Sol üçüncü kıkırdak kaburganın sternum’a tutunduğu yerde , sternum’un arkasında yer alır.
Valva aortae:
Sol üçüncü interkostal aralığın karşısında, sternum’un sol yarımının arkasında yer alır.
Valva atrioventricularis sinistra (biküspit veya mitral kapak):
Sternum’un sol yarımının arkasında, sol dördüncü kıkırdak kaburganın sternum’a tutunduğu yerin karşısında yer alır.
Valva atrioventricularis dextra(triküspit kapak):
Sternum’un sağ yarımının arkasında, dördüncü interkostal aralığın karşısında yer alır.
Kalp kapakları kapandıkları zaman birtakım sesler çıkartır. Bu sesler kapakların bulundukları yerde değil de , daha uzak yerlerde dinlenir.
KALP KAPAKLARINI DİNLEME ODAKLARI
Kalp kapaklarının kapanma sırasında çıkarmış oldukları seslerin en iyi dinlendikleri yer, o kapaktan çıkan kan akımının göğüs duvarına en yakın geçtiği yerdir. Kapak seslerini dinlemeye oskültasyon denir.
Valva aortae:
Sağ ikinci interkostal aralıkta sternum’un kenarında dinlenir.
Valva atrioventricularis dextra (triküspit):
Sternum’un alt yarımı üzerinde, sağdan sola doğru dinlenir.
Valva trunci pulmonalis:
Sol ikinci interkostal aralıkta sternum’un kenarında dinlenir.
Valva atrioventricularis sinistra(biküspit):
Sol beşinci interkostal aralıkta, ön orta çizgiden 9 cm dışyanda, apex cordis’te dinlenir.
KALP DUVARININ YAPISI
Kalp duvarı içte endocardium, ortada myocardium ve dışta epicardium olmak üzere üç tabakadan oluşur. Endokardium kalbin iç yüzünü döşeyen ince epitel dokudur. Kalbin kas tabakasına miyokart denir. Miyokart lifleri kalp iskeleti ile kalp tepesi arasında uzanır. Kalp kasını oluşturan lifler yan uzantılar ile birbirine bağlanır. Kalp iskeleti, atrium ile ventrikül kas liflerini birbirinden tamamen ayırır. Kalbin özel uyarı ve iletim sistemi sayesinde atriumlar ile ventriküller arasında iletişim sağlanır. Atriumları kuşatan kas tabakası iki katmanlıdır. Yüzeyel kas tabakası her iki atrium’u birlikte sarar. Derin katmandaki kas lifleri ise her atrium’u ayrı ayrı sarar. Ventrikül sistolü sırasında atrioventriküler bölme ve kalp kapakları kalp tepesine doğru yaklaşır. Kalp kapaklarının bulunduğu yüzeye kalbin ventil yüzü veya kapak düzlemi denir. Kalbin kan atım miktarı, ventil yüzün kalp tepesine yaklaşması ile doğru orantılıdır.
Ventrikül kas tabakası:
Sol ventrikül fazla dirençle karşılaştığı için kas tabakası sağ ventrikülden daha kalındır. Sağ ventrikülün miyokardı ortalama 4 mm iken, sol ventrikül miyokardı 12 mm kalınlıktadır. Myokard lifleri trigona fibrosa’dan başlar. Yüzeyel seyirli lifler sağdan sola doğru bir seyir izleyerek, kalp tepesine ulaşır. Sol ventrikülün yüzeyel lifleri daha dik seyirlidir. Kalp tepesine ulaşan yüzeyel lifler helezon şeklinde kıvrılarak vortex cordis’si yapar. Vorteks kordisi oluşturan lifler derine doğru dalarak longitudinal kas lifleri olarak devam ederler. Kalp tabanından başlayıp tepeye kadar ulaşamayan yüzeyel lifler, derine doğru dalıp sirküler kas tabakasını oluşturur. En kalın ve güçlü kas tabakası sirküler kas tabakasıdır. İkinci kas tabakasını oluşturan sirküler lifler, yüzeyel ve derin olmak üzere iki kat halinde bulunur. Sirküler tabakayı oluşturan lifler derine doğru dalarak en içte seyreden longitudinal kas tabakasını yaparlar. Oblik seyirli yüzeyel lifler, her iki ventrikülü birlikte sarar. Ortada yer alan sirküler tabakanın yüzeyel lifleri, her iki ventrikülü birlikte sarar. Sirküler tabakanın derin lifleri ise her ventrikülü ayrı ayrı sarar. En içte seyreden longitudinal tabaka lifleri her ventrikülü ayrı ayrı sarar.
Pericardium:
Kalbin her tarafını dıştan saran ve kalbe giren çıkan damarların kalbe yakın bölümlerini örten fibröseröz bir kesedir. Kalp ile perikart arasında sıvı ile dolu dar bir boşluk bulunur. Bu sıvı sayesinde kalp hareketleri çok rahat yapılır ve sürtünme de önlenmiş olur. Perikart iki yapraktan oluşur. İçte bulunan ve miyokart ile doğrudan temas eden yaprağa pericardium serosum, dışta bulunan yaprağa ise pericardium fibrosum denir. Fibröz perikart kollagen liflerden yapılmış olup, sağlam ve sert bir yapıya sahiptir. Kalp tabanında büyük damarların üstüne atlar ve damarların adventisyası ile devam eder. Fibröz perikart kalbin alt yüzünde diafragma’ya, önde sternum’a ligg.sternopericardiaca ile tutunur. Sol 4.-5. kıkırdak kaburgalar üzerinde ve biraz sola doğru küçük bir alanda, perikart göğüs duvarı ile doğrudan komşuluk yapar. Fibröz perikart arkada her iki bronchus pirincipalis, özofagus, aorta torasika, akciğerlerin mediastinal yüzlerinin arka parçası ile komşudur. Önde yukarıda timus, 2-6. kıkırdak kaburgalar ve korpus sterni, yanlarda mediastinal plöra ve akciğerlerin mediastinal yüzleri ve nervus frenikus , altta diyafragma aracılığıyla mide’nin fundusu ile komşudur. Seröz perikart iki tabakadan oluşur. Miyokartı doğrudan saran bölümüne lamina visceralis (epicardium), fibröz perikartın iç yüzünü saran bölüme ise lamina parietalis denir. Parietal lamina kalp üzerinde arterleri ve venleri örten iki kılıf oluşturur. Aorta ve turunkus pulmonalis’i örten kılıfa vagina serosa arteriorum denir. V.cava superior, v.cava inferior ve vv. pulmonales’i örten kılıfa da vagina serosa venarum denir. Lamina parietalis ile lamina visceralis arasında cavitas pericardiaca isimli bir boşluk bulunur. Bu boşluk liquor pericardii diye bilinen bir sıvı ile doludur. Lamina visceralis (epicardium), miyokartı örttükten sonra kalp tabanında bulunan damarların üzerine atlar ve daha sonra lamina parietalis olarak devam eder. Damarlar üzerinde visseral ve parietal yapraklar arasında iki çıkmaz oluşur. Vena cava superior ile aorta assendens ve turunkus pulmonalis arasındaki çıkmaza sinus transversus pericardii denir. Vena cava inferior, vv.pumonales ile sol atrium arasında oluşan çıkmaza da sinus obliquus pericardii denir.
Perikart a.pericardiacophrenica, aorta thoracica, aa.bronchiales, rr.oesophageales ve a.phrenica superior’dan gelen arterlerle beslenir. Venleri v.azygos ve v.hemiazygos’a drene olur. Sinirleri n.vagus, n.frenikus ve turunkus simpatikus’tan gelir.
KALBİN UYARI VE İLETİM SİSTEMİ
SYSTEMA CONDUCENTE CORDIS
Kalp kendi uyarı sistemi ile belli bir ritm altında çalışır. Kalbin değişik koşullara uyumunu otonom sinir sistemi sağlar. Uyarı ve iletim sistemini özel bir farklılaşma gösteren miyokart lifleri oluşturur. Sinüs düğümü(nodus sinuatrialis veya Keith-Flack düğümü), atrioventriküler düğüm (nodus atrioventricularis veya Aschoff-Tawara düğümü), fasciculus atrioventricularis (His demeti) ve Purkinje lifleri kalbin uyarı ve iletim sistemini oluşturur.
Sinüs düğümü (SA) 1-2 cm uzunlukta, 3 mm genişlikte olup, crista terminalis’in üst ucunda, v.cava superior’un sağ atrium’a açıldığı deliğin ön tarafında yer alır. Sinüs düğümünün sağ bacağı sulcus terminalis’in içinde olmak üzere sağ atrium kasında, sol bacağı ise sağ atrium üst duvarı içinde septum interatriale’ye doğru uzanır. Sinüs düğümünün uyarı frekansı 70/dakikadır. Sinüs düğümünün uyarıları her iki atrium kasına ve atrioventriküler düğüme iletilir.
Sinüs düğümü sağ koroner arter tarafından beslenir. Bazan sol koroner arterden de beslenebilir. Kalbin kasılmasını ilk olarak bu düğümden çıkan uyartılar başlatır. Bundan ötürü bu düğüme kalbin pacemaker’ı denir.
Atrioventriküler düğüm (AV) ostium sinüs koronarinin önünde, trigonum fibrozum dekstrum’un üstünde ve septum interatriale içinde yer alır. Uyarı frekansı 40/dakikadır. Atrioventriküler düğüm uyartıları fasciculus atrioventricularis’e (His demeti) iletir.
Fassikülüs atrioventrikülaris, atrioventriküler bölmede ve endokart altında ilerler. Ventriküllerarası bölmenin kas parçasının tabanında iki dala ayrılır. His demetinin iki dala ayrılıncaya kadar olan parçasına truncus adı verilir. Sağ dal (crus dextrum) ventriküllerarası bölmenin sağ yüzünde, endokart altında kalp tepesine kadar ilerleyerek trabeküla septomarjinalis ve m.papillaris’e sokulur. Kurus dekstrum’un uç dallarına purkinje lifleri denir. Purkinje lifleri, miyokart lifleri ile sıkı bir ilişki kurar. His demetinin sol dalı (crus sinistrum) ventriküllerarası bölmeyi delip sol ventriküle geçer. Sol dalın seyri de sağ dal gibidir. His demetinin uyarı frekansı 20/dakikadır.
Kalp siklusu her iki ventrikülün gevşemesi’yle(diastol) başlar. Bunu atrium ve ventriküllerin kasılması( sistolü) izler.
Atrioventriküler düğüm (AV) ve his demetini sağ koroner arter besler. His demetinin sağ dalını sol , sol dalını ise sağ ve sol koroner arterler besler.
KALBİN BOYUTLARI
Kalbin boyutları radyogafi ile saptanabilir. Radyoskopide ise kalp bölümlerinin yapısı incelenir. Posteroanterior duruşta hasta göğsünü film kasetine dayar. Ortalama 2 metre mesafeden çekilen bu röntgen filminde, kalbin büyük bölümü orta çizgi üzerinde yer alır. Kalbin sağında ve solundaki koyu renkli alanda akciğerler bulunur. Kalbin sağ kenarında iki, sol kenarında dört tane kavis saptanır. Sağ kenardaki birinci kavsi v.cava superior, ikinci kavsi de sağ atrium oluşturur. Sol kenardaki birinci kavis arcus aortae, ikinci kavis truncus pulmonalis, üçüncü kavis sol avrikula ve dördüncü kavis sol ventriküle aittir. V.cava superior ile sağ atrium’un birleşme yerini kalp tepesine birleştiren doğru kalbin uzunluğunu verir. Longitudinal çap olarakta isimlendirilen bu uzunluk ortalama 12 cm dir . Kalbin genişliği ise ortalama 6 cm olup, sağ atrium’un en çıkıntılı yerinin orta düzleme olan uzaklığı ile sol ventrikülün en çıkıntılı yerinin orta düzleme olan uzaklığının toplamı ile saptanır.
Yetişkin bir erkeğin kalbi ortalama 300 gr, kadınınki ise 250 gr. ağırlıktadır.
KALBİN DAMARLARI
Kalbin kan damarları kalp kasına kan taşıyan ve kalp kasını drene eden koroner arterler ve kalp venleridir. Endokardium ve subendokardial dokunun bir bölümü, oksijeni ve gıda maddelerini diffüzyonla veya kalbin boşluklarından doğrudan mikrodamarlar kanalıyla alır.
Kalbin kan damarları normalde yağ dokusu içine gömülüdür. Kan damarlarının bir bölümü bazen miyokarta gömülü olabilir.
Kalbin arterleri:
Koroner arterler aorta ascendens’in ilk dalları olup kalp kasını besler. Sağ ve sol koroner arterler aorta ascendens’in proksimal parçasında, valva aortae’nin tam üstünde sinus aortae’den çıkar. Koroner arterler hem atriumları, hemde ventrikülleri besler. Atriumları besleyen dallar daha küçüktür. Bu nedenle kadavra kalbinde pek belirgin olmazlar.
Ramus interventricularis posterior isimli dalın koroner arterlerden çıkışına göre, koroner arterlerin dominansı belirlenir.
A.coronaria dextra:
Sağ semiluner valvülün hemen üstünde olmak üzere, sağ sinus aortae’dan çıkar. Sulcus coronarius içinde sağa doğru ilerler. Çıkış yerine yakın yerde ilk verdiği dal ramus nodi sinuatrialis’tir. Bu dal sinüs düğümünü besler. Conus arteriosus’u besleyen dalına r.coni arteriosi denir. Kalbin sağ kenarında bu kenarı besleyen ramus marginalis dexter’i verir. Bu dalı verdikten sonra sola doğru döner ve kalbin alt yüzünde sulkus koronarius içinde uzanır. Alt yüzde atriumlararası bölme ile ventriküllerarası bölmelerin kesiştiği yerde ramus nodi atrioventricularis isimli dalı verir. Bu dal atrioventriküler düğümü besler. Daha sonra ramus interventricularis posterior isimli dalını verir. Ramus interventricularis posterior sulcus interventricularis posterior içinde kalp tepesine doğru uzanır.
Ramus interventricularis posterior her iki ventrikülü besler ve septum interventriculare’ye Rr.interventriculares septales isimli dalları verir. Sağ koroner arter kalp tepesine yakın yerde sol koroner arterin ramus interventricularis anterior isimli dalı ile anastomoz yapar.
Sağ koroner arter sağ atrium, sağ ventrikülün tamamı, sol ventrikülün alt yüzünün bir parçası, septum atrioventriculare’nin 1/3 arka parçası, nodus sinuatrialis (şahısların % 60 ında ) ve nodus atrioventricularis’i (şahısların % 80 ninde) besler.
A.coronaria sinistra:
Sol semiluner valvülün hemen üstünde olmak üzere, sol sinus aortae’dan çıkar. Sol avrikula ile turunkus pulmonalis arasından geçer ve sulcus coronarius içinde uzanır. Bu oluk içinde ramus interventricularis anterior [klinikte LAD olarak isimlendirilir] ve ramus circumflexus olmak üzere iki dala ayrılır. Ramus nodi sinuatrialis (şahısların % 40 da ) ramus circumflexus’tan çıkar. Sol atrium’un arka yüzünde yukarı doğru uzanarak sinüs düğümüne ulaşır. Ramus interventricularis anterior sulcus interventricularis anterior'da kalp tepesine doğru uzanır. Kalp tepesinde alt kenarı dolanan bu dal, kalbin alt yüzüne ulaşır ve burada sağ koroner arterin dalı olan ramus interventricularis posterior ile anastomoz yapar. Kalbin ön yüzünde r.interventrikülaris anterior; r.coni arteriosi, r.lateralis ve rr.interventriculares septales isimli dallarını verir.
Ramus circumflexus isimli ikinci dal kalbin sol kenarında ramus marginalis sinister’i verdikten sonra alt yüzde; r.posterior ventriculi sinistri, r.atrialis intermedius ve r.atrialis anastomoticus isimli dalları verir. Ramus circumflexus’un sol atrium’a verdiği dallara rr. atriales denir. Kalbin sol kenarını izleyen marginal dal , sol ventrikülü besler. Kalbin alt yüzünde dağılan ramus circumflexus, çoğu zaman sağ koroner arterin dalı olan r.interventricularis posterior ile ağızlaşır.
Sol koroner arter sol atrium, sol ventrikülün tamamı, sağ ventrikülün bir parçası, septum interventriculare’nin 2/3 ön kısmını, His demetini ve nodus sinuatrialis’i besler.
Kalp cerrahisinde, kalp beslenme açısından segmentlere ayrılır. sağ kalp’te 3, sol kalp’te ise 4 segment bulunur. Bu segmentlerin belirli arterler tarafından bağımsız olarak beslendiği kabul edilir. Sağ kalpte: Konus segmenti, sağ kenar segmenti ve arka interventriküler segment. Sol kalpte ise: Ön interventriküler segment, lateral segment, sol kenar segmenti ve arka ventrikül segmenti bulunur.
Kalbin venleri :
Kalp esas olarak sinus coronarius’a açılan büyük ve kısmende sağ atrium’a açılan küçük venlerle drene olur. Kalp venlerinin döküldükleri sinus coronarius, sulcus coronarius’un arka parçasında soldan sağa doğru uzanan geniş venöz bir kanaldır.
V.cardiaca manga; kalp tepesine yakın yerden başlar. Sol koroner arterin dalı olan ramus interventricularis anterior ile birlikte uzanır. Sulcus coronarius’a ulaşınca sola döner, kalbin sol tarafını dolanarak sinus coronarius’a dökülür. V.cardiaca magna, a.coronaria sinistra’nın beslediği alanı drene eder.
V.obliqua atrii sinistri; küçük bir ven olup, sol atrium’un arka duvarı üzerinde yer alır. Prenatal yaşamda var olan sol v.cava superior’un kalıntısıdır. Yetişkinlerde seyrek olarak görülür.
V.cardiaca media; her iki ventrikülün arka duvarından venöz kanı toplar. Sulcus interventricularis posterior’da uzanır. Sinus coronarius’a dökülür.
V.cardiaca parva; kalbin sağ kenarından başlar, sağ atrium ve sağ ventrikülün arka duvarını drene eder.
Vv.cardiacae minimae; küçük venler olup , öncelikle atriumlar olmak üzere , üzerinde yer aldıkları kalp boşluğuna doğrudan dökülürler.
Kalbin limfa damarları:
Kalp kası ve subendotelyal bağ doku içinde yer alan limfa damarları, subepikardial limfa pleksusuna açılır. Bu limfa ağından başlayan limfa damarları da, sulcus coronarius içinde koroner arterleri izleyerek nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores’e açılır.
Kalbin sinirleri:
Kalbin innervasyonunu plexus cardiacus superficialis ve profundus’tan gelen otonom sinir lifleri sağlar. Pleksus kardiakus profundus bifurcatio trachea’nın önünde, arcus aortae’nin arkasında yer alır. Pleksus kardiakus superfisialis ise, bifurcatio trunci pumonalis ile arcus aortae arasında bulunur. Her iki sinir ağını simpatik ve parasimpatik lifler birlikte yapar.
Kalbi innerve eden simpatik preganglioner liflerin nöron gövdesi medulla spinalis’te, columna intermediolateralis isimli hücre sütünun T1-T6 segmentlerinde bulunur. Postganglioner liflerin nöron gövdesi ise , turunkus simpatikusun servikal ve üst torakal ganglionlarında yer alır. Simpatik postganglioner lifler, sinüs düğümü ve atrioventriküler düğümü innerve eder. Simpatik stimülasyon kalbin vurum frekansını (atım sayısı) ve kasılma güçünü artırır. Uyarı iletimini hızlandırır. Koroner arterleri genişleterek, kalp kasına bol oksijen ve gıda maddesi gelmesini sağlar.
Kalbin parasimpatik preganglioner lifleri nervus vagus ile gelir. Postganglioner lifler kalp duvarına çok yakın konumda yer alan ganglionlardan başlar ve sinüs düğümü, atrioventriküler düğüm ve koroner damarları innerve eder. Parasimpatik stimülasyon kalbin atım sayısını azaltır ve koroner damarları kasar. Kalp ile ilgili ağrı lifleri simpatik lifler içinde medulla spinalis’in T1-T6 segmentlerinin sol tarafına taşınır. Bundan ötürü kalp ile ilgili ağrılar genellikle, sternum’un arkası, sol pektoral bölge, sol omuz ve sol kolun iç yüzü ile, ense kökü ve alt çenede hisedilir.
TRUNCUS PULMONALİS
Venöz kanı sağ ventrikülden akciğerlere taşıyan arter kütüğüdür. Sağ ventrikül içinde ostium trunci pulmonalis’ten başlar. Bu açıklıkta bulunan yarım ay şeklindeki kapaklara semiluner valvül denir. Bu kapakların hemen üst tarafında görülen hafif şişliğe bulbus trunci pulmonalis denir. Aortun önünde yer alan bu kütüğün çapı 3 cm kadardır. Vagina serosa arteriorum ile sarılı olup perikart ile örtülmüştür. Ortalama 4-5 cm uzunluktadır. Yukarıya, sola ve arkaya doğru uzanan truncus pulmonalis, arcus aortae’nın altına ulaşınca iki dala ayrılır. İki dala ayrıldığı yere bifurcatio trunci pulmonalis denir. Bu dallardan sağdakine a.pulmonalis dextra, soldakine ise a.pulmonalis sinistra denir. Sol pulmoner arter ile arcus aortae arasında ligamentum arteriosum isimli bağ bulunur. Hilum pulmonalis’e ulaşan sağ arter üç, sol arterde iki uç dala ayrılarak akciğer loblarına sokulur.
AORTA
Kan sol ventrikülden aort kanalıyla tüm vücuda pompalanır. Aorta ostium aortae’den başlar. Bu açıklıkta üç adet semiluner kapak bulunur. Kapakların hemen üst tarafında görülen hafif genişce yere bulbus aortae denir. Elastik bir yapıya sahip olan aort, sol ventrikül sistolü sırasında genişleyerek kanı kendine doğru çeker.
Kalpten çıkan aort önce öne ve yukarıya doğru, angulus sterni düzeyine kadar yükselir. Aortun bu ilk parçasına pars ascendens aortae (aortae ascendens ) denir. Daha sonra bir kavis çizerek sola arkaya doğru yönelir. Angulus sterni’den geçen enine düzlem düzeyine kadar olan bu parça arcus aortae diye isimlendirilir. Arcus aortae toraks‘a sokularak pars descendens aortae olarak devam eder. Pars descendens aortae’nın toraks boşluğundaki parçasına aorta thoracica, abdomen’deki parçasınada aorta abdominalis denir. Aorta abdominalis 4. lumbal omur cisminin önünde iki uç dala ayrılır. İki dala ayrıldığı yere bifurcatio aortae denir. Dallardan her birine arteria iliaca communis denir. A.iliaca communis articulatio sacroiliaca üzerinde arteria iliaca externa ve interna diye iki dala ayrılır. A.iliaca interna pelvis içindeki organları besler. A.iliaca externa ise ligamentum inguinale’nin altından geçerek arteria femoralis adını alır ve alt ekstremiteyi besler.
Aorta ascendens’den iki arter çıkar. Bu arterler kalbi besleyen a.coronaria dextra ve a.coronaria sinistra’dır. Arcus aortae’nın üst yüzünden üç arter çıkar. Bu arterler sağdan sola doğru sırasıyla truncus brachiocephalicus, arteria carotis communis sinistra ve arteria subclavia sinistra diye isimlendirilir. Adı geçen bu arterler baş, boyun ve üst tarafı besler.
FÖTAL DOLAŞIM
Doğumdan önceki yaşamda anne ile fötus arasındaki besin, metabolizma ürünleri ve gaz alış verişini placenta isimli organ sağlar. İnsan placenta’sı diske benzer. Placenta haemochorialis türünde olup, pars fetalis ve pars maternalis diye iki parçaya ayrılır. Placenta bariyeri anne kanı ile fötus kanının birbirine karışmasını engeller. İki kan arasındaki madde alış verişi diffüzyon yoluyla olur.
Amnion kesesi içinde bulunan fötus ile placenta arasındaki bağlantıyı funiculus umbilicalis isimli göbek kordonu sağlar. Göbek kordonu birbirine spiral şeklinde sarılmış v.umbilicalis, aa.umbilicales ve bunların arasında yer alan müköz bağ dokusundan oluşur. Ortalama 1-2 cm çapında olan göbek kordonu, 50-60 cm uzunluktadır.
Doğum öncesi dönemde yavru gerekli ihtiyaçlarını placenta aracılığıyla annesinden karşılar. Doğumla birlikte yavru ile placenta arasındaki ilişki son bulur. Yeni doğanın akciğerleri çalışmaya başlar ve ağızdan beslenir. Doğumdan sonra görevi biten placenta dışarı atılır. Doğum öncesinde gerçekleşen dolaşım ile, doğumdan sonraki dolaşım arasında birtakım farklılıklar vardır.
Fötus’ta karışık kan dolaşır. Aorta abdominalis’le alt taraflara az oranda kan gider. Kanın büyük bölümü arteria iliaca interna’nın dalı olan arteria umbilicalis’le placenta’ya taşınır. Arteria umbilicalis’ler iki tane olup, göbek kordonu içinde placenta’ya ulaşır. Oksijen oranı yüksek olan kan, v.umbilicalis aracılığıyla fötus’a ulaştırılır. Doğum öncesi dönemin başında, v.umbilicalis iki tanedir. Zaman içinde sağ v.umbilicalis kapanır. Arteriyel kan taşıyan v.umbilicalis, göbek kordonu içinde uzanarak fötus’un göbeğinden fötus’un karnına sokulur. Fötus’un karnında ligamentum falciforme hepatis içinde karaciğer’in alt yüzüne kadar ilerler. Burada üç dala ayrılır. Bir dal doğrudan karaciğer’e sokulur. Karaciğer’den v.hepatica olarak çıkar ve v.cava inferior’a katılır. İkinci dal, ductus venosus isimli kanalla v.cava inferior’a bağlanır. Üçüncü dal v.portae hepatis’le birleşerek karaciğer’e sokulur. Karaciğer’den v.hepatica olarak çıkar ve v.cava inferior’a bağlanır.
V.cava inferior alt taraf kanını sağ atrium’a taşır. Sağ atrium’un içinde ve ön tarafta v.cava inferior’a ait bir kapak bulunur. Valvula venae cavae inferioris isimli bu kapak, alt taraftan gelen kanın tümünü septum interatriale üzerinde yer alan foramen ovale’ye yönlendirir. Böylece sağ atrium’a gelen kan foramen ovale aracılığıyla sol atrium’a iletilmiş olur. Kan sol atrium’dan sol ventriküle ve oradanda aort aracılığıyla tüm vücuda pompalanır. Aorta abdominalis’le alt taraflara gönderilen kanın büyük bölümü a.umbilicalis’ler kanalıyla placenta’ya gönderilir. Burada kana oksijen yüklenir. Alt taraflara çok az miktarda kan gider.
Üst tarafın venöz kanı v.cava superior’la sağ atrium’a taşınır. Sağ atrium’a ulaşan üst taraf kanı, alt taraftan gelen kanla fazla karışmadan, ostium atrioventriculare dextrum kanalıyla sağ ventriküle geçer. Kan oksijen yüklenmek üzere, sağ ventrikül’den truncus pulmonalis vasıtasıyla akciğerlere gönderilir. Fötus’un akciğerleri çalışmaz. Bundan dolayı çok az miktarda kan fötus’un akciğerlerine gönderilir. Kanın büyük bölümü , truncus pulmonalis’in bir dalı olan a.pulmonalis sinistra ile arcus aortae arasında bulunan, ductus arteriosus isimli kanal vasıtasıyla arcus aortae’ya aktarılır. Böylece kan henüz çalışmayan akciğer yerine aort vasıtasıyla genel dolaşıma verilmiş olur.
Doğumdan sonra, dolaşım sistemi organlarında bazı değişiklikler meydana gelir. Doğum ile birlikte yeni doğanın akciğerleri çalışmaya başlar ve akciğerler kanla dolar. Akciğerlerde kana oksijen yüklenir. Oksijen yüklenen kan, vv.pulmonales’lerle sol atrium’a taşınır. Kanla dolan sol atrium’da basınç artar. Kan basınçının etkisiyle, foramen ovale’nin ağzında yer alan septum primum ve septum secundum isimli kapaklar birbirine yaklaşarak kaynaşır ve foramen ovale’yi kapatırlar. Foramen ovale’nin kapanmasıyla sağ ve sol atriumlar arasındaki ilişki kesilmiş olur. Böylece sağ kalpte venöz, sol kalpte arteriyel kan yer almış olur.
Doğumdan sonra bebeğin göbek kordonu bağlanır ve kesilir. Bu işlem sonucunda v.umbilicalis kapanarak ligamentum teres hepatis haline dönüşür. Ductus venosus da kapanır ve ligamentum venosum haline gelir. Aa.umbilicales kapanarak, karın ön duvarının arka yüzünde yer alan ve birer fibröz kordon halinde bulunan ligamentum umbilicalis medialis’e dönüşür. Arteria pulmonalis sinistra ile arcus aortae arasında bulunan ductus arteriosus kapanarak, ligamentum arteriosum adını alır. Bütün bu değişiklikler doğumu takip eden ilk birkaç günde tamamlanır.
KAYNAKLAR
1-Susan Standring.: Gray’s Anatomy. Thirty-Ninth Edition . Elsevier Churchill
Livingstone, London, 2005.
2-Keith L. Moore, Arthur F. Dalley.: Clinically Oriented Anatomy. Fifth Edition .
Lippincott Williams and Wilkins, Baltimore, 2006.
3-Richard S. Snell .: Clinical Anatomy. Seventh Edition. Lippincott Williams and
Wilkins, Baltimore, 2004.
TORAKS
Gövde’nin boyun ile abdomen arasında yer alan parçasıdır. Toraks oniki çift kaburga, sternum, kıkırdak kaburgalar ve oniki torakal omur’dan oluşur. Bu kemik ve kıkırdak yapılar toraks kafesini oluşturur. Omuz kuşağını taşıyan bu kafes toraks boşluğunu sınırlar. Toraks boşluğunda yer alan organları barındıran ve koruyan toraks kafesi deri, fasya ve kaslarla döşelidir.
Toraks kafesi boyun , toraks , üst ekstremite , abdomen ve sırt kasları için tutunma yeri sağlar. Toraks kasları solunum esnasında , toraks kafesini yukarı doğru kaldırır ve aşağı doğru çeker. Toraks vücudun en dinamik bölgelerinden biridir.
TORAKS DUVARI
Toraks kafesi deri, fasya ve kaslarla örtülüdür. Buradaki bazı kaslar, omuz kuşağını üst ekstremiteye ve gövdeye bağlar. Meme, derialtı dukusu içinde yer alır. Toraks duvarı, toraks organlarını korumanın yanında, solunum içinde mekanik işlev görür.
TORAKS DUVARI İSKELETİ
Toraks iskeleti cavea thoracis olarak isimlendirilir. Bu iskeleti oluşturan 12 çift kaburga ve kıkırdak kaburgalar, 12 torakal omur ve intervertebral disk ile sternum, toraks organlarını ve bazı abdominal organları korur. Toraks kafesinin büyük bölümünü kabugalar ile kıkırdak kaburgalar oluşturur. İlk yedi kaburgaya gerçek kaburga anlamında costae verae denir. 8.-l2. kaburgalara yalancı kaburga (costae spuriae) denir. 11. ve 12. Kaburgalar, önde sternum ile eklem yapmadığı için yüzücü kaburga (costae fluctuantes) olarak isimlendirilir.
Torakal omurların gövdelerinin yan tarafında ve transvers çıkıntıları üzerinde kaburgalarla eklem yapan eklem yüzleri yer alır.
STERNUM
Toraks kafesinin ön bölümünün orta parçasını oluşturur. Sternum manubrium sterni, corpus sterni ve processus xiphoideus olmak üzere üç parçadan oluşur. Manubrium sterni iskelete göre T3- T4 omurların gövdeleri düzeyinde yer alır. Manubrium sterni’nin üst kenarında yer alan incisura jugularis iskelete göre T2 omur cisminin alt kenarı düzeyindedir. Angulus sterni (sternal açı) Louis açısı olarak ta bilinir. Articulatio manubriosternalis’e denk düşen bu açı iskelete göre T4-T5 omurlar arasındaki disk düzeyinde yer alır. Önemli bir referans noktasıdır. İkinci kıkırdak kaburgaların karşısında yer alan angulus sterni’den kaburgalar sayılır. Processus xiphoideus T10 omur düzeyinde yer alır. Gençlerde kartilaginöz bir yapı gösteren bu çıkıntı 40 yaşından sonra kemikleşir. Corpus sterni ile processus xiphoideus arasında bulunan articulatio xiphosternalis T9 omur düzeyindedir. Önemli bir referans noktası olup, kalbin alt kenarı ve karaciğerin üst sınırını belirler.
V.intercostalis, a.intercostalis ve n.intercostalis:
Sulcus costae içinde yukarıdan aşağıya doğru ven, arter ve sinir şeklinde seyir gösterirler. Herhangi bir amaç için toraks boşluğuna girmek gerektiğinde kaburgaların üst kenarından girilmelidir.
Papilla mammaria: Meme başının yeri kadında çok değişkendir. Erkekte genellikle 4.interkostal aralıkta ve ön orta çizginin 10 cm dışyanında yer alır.
A.thoracica interna: Sternum dış kenarının yaklaşık 1.3 cm dışyanında, kıkırdak kaburgaların arkasında, altıncı interkostal aralığa kadar uzanır.
Linea mediana anterior (midsternal çizgi) : Ön orta çizgi planum medianum’un göğüs ön duvarından geçtiği yeri belirler.
Linea medioclavicularis: Linea mediana’ya koşut, clavicula’nın ortasından geçen dikey çizgi.
Linea axillaris anterior: Plica axillaris anterior’dan geçen dikey çizgi.
Linea axillaris media: Linea axillaris anterior’a koşut, axilla apeksinden başlayan dikey çizgi.
Linea axillaris posterior: Plica axillaris posterior’dan başlayıp, linea axillaris anterior’a koşut geçen dikey çizgi.
Linea mediana posterior (midspinal çizgi): Omurların processus spinosus’larından geçen dikey çizgi.
Linea scapularis: Linea mediana posterior’a koşut, angulus inferior scapulae’yı
çaprazlayan dikey çizgi.
TORAKS AÇIKLIKLARI
Cavitas thoracis olarak isimlendirilen toraks boşluğu, apertura thoracis superior isimli açıklıkta boyun ile devam eder. Bu açıklığa toraks girişi de denir. Toraksın alt açıklığına apertura thoracis inferior denir ve abdomen ile devam eder. Toraksın alt açıklığına toraks çıkışı da denir.
Toraks girişi böbrek şeklindedir. Yetişkin bir insanda enine çapı l0 cm, ön-arka çapı ise 5 cm kadardır. Bu açıklıktan trachea, oesophagus, çeşitli sinirler ile baş, boyun ve üst ekstremiteyi besleyen ve drene eden damarlar geçer. Bu yapıların çevresinde yer alan membrana suprapleuralis isimli fibröz tabaka üst açıklığı kapatır. Membrana suprapleuralis, pleura parietalis ile toraks duvarı arasında yer alan ve yumuşak bağ dokusundan oluşan fascia endothoracica’nın kalınlaşmış şeklidir. Toraks üst açıklığını arkada 1. torakal omur, yanlarda birinci kaburga ve kıkırdak kaburganın iç kenarı ile önde manubrium sterni’nin üst kenarı sınırlar.
Toraksın alt açıklığına apertura thoracis inferior denir. Alt açıklık geniş ve düzensiz bir yapı gösterir. Arkada onikinci torakal omur, arka-yanlarda 11 ve 12. kostalar, ön-yanlarda arcus costalis ile önde synchondrosis xiphosternalis ile sınırlanmıştır. Bu açıklık muskulotendinöz bir yapı gösteren diaphragma ile kapatılmıştır. Diaphragma üzerinde yer alan açıklıklar bazı organların toraks boşluğuna ve abdomen’e geçişini sağlar.
Hiatus aorticus: T12 omur düzeyinde bulunur. İçinden aorta, ductus thoracicus ve v.azygos geçer.
Hiatus oesophageus: T10 omur düzeyinde bulunur. İçinden özofagus, Nn.vagi, rami oesophagei arteria gastrica sinistra ve limfa damarları geçer.
Foramen venae cavae: T8 omur düzeyinde yer alır. İçinden v.cavae inferior, sağ n.phrenicus’un terminal dalları geçer.
Truncus sympathicus her iki tarafta ligamentum arcuatum mediale’nin arkasından geçerek abdomen’e ulaşır. N.splanchnicus major, minor ve imus diyafragma kuruslarını delerek abdomen’e ulaşır. Vasa epigastricae superiores diyafragma’nın sternal ve kostal parçalarının başlama yerinden geçer. Sol n.phrenicus, centrum tendineum’un sol tarafını delerek abdomen’e ulaşır.
TORAKS DUVARI KASLARI
Sırt kaslarının bir kısmı ile ense kasları ve üst ekstremite kaslarının bir çoğu kaburgalara tutunur. Bu kaslar solunumun yardımcı kasları olarak işlev görürler.
Toraks duvarı kasları
Kas
Başlama Yeri
Sonlanma Yeri
Siniri
Esas İşlevi
M.serratus posterior superior
Ligamentum nuchae,C7-T3 omurların processus spinosus’ları
2-4.kaburgalar-
ın üst kenarları
2-5.interkostal sinirler
Kaburgaları yukarı çeker
M.serratus posterior inferior
T11-L2 omurların proc.spinosusları
Angulus costae’ye yakın yerde 8-12. kaburgaların alt kenarı
9-12.torakal spinal sinirlerin ventral dalları
Kaburgaları aşağı çeker
Mm.levatores costarum(12)
T7-T11 omurların proc.transversusla-
rı
Altlarındaki kaburgaların tuberculum costae ile angulus costae’ları arası
C8-T11 sinirlerin ramus dorsalis’leri
Kaburgaları yukarı çeker
Mm.intercostales externi(11)
Kaburgaların alt
Kenarı
Alltaki kaburgaların
üst kenarı
interkostal sinirler(1-11)
Kaburgaları yukarı çeker
Mm.intercostales interni(11)
Kaburgaların alt
Kenarı
Alltaki kaburgaların
üst kenarı
interkostal sinirler(1-11)
Kaburgaları aşağı çeker
Mm. intercostales
intimi
Kaburgaların alt
Kenarı
Alltaki kaburgaların
üst kenarı
interkostal sinirler(1-11)
Kaburgaları aşağı çeker
Mm.subcostales
Angulus kostalara yakın olmak üzere alt kaburgaların iç yüzü
2 veya 3 kaburga atlayarak alttaki kaburgaların üst kenarları
Yakın interkostal sinirler
Kaburgaları aşağı çeker
M.transversus thoracis
Strenum’un alt bölümünün arka yüzü
2-6.kaburgaların kıkırdak bölümlerinin iç yüzü
Yakın interkostal sinirler
Kaburgaları aşağı çeker
TORAKS DUVARI SİNİRLERİ
Toraks duvarı 12 çift torakal spinal sinire sahiptir. Bu sinirler oluştuktan sonra ramus dorsalis ve ramus ventralis olmak üzere iki dala ayrılır. T1-T11 spinal sinirlerin ramus ventralis isimli dalları n.intercostalis’leri oluşturur. İnterkostal sinirler sulcus costae içinde uzanır. T12 spinal sinirin ramus ventralis’i 12. kaburganın altında seyreder ve n.subcostalis adını alır. Torakal spinal sinirlerin ramus dorsalis’leri sırta doğru uzanarak, torakal bölgede deriyi, kasları, eklemleri ve kemikleri innerve eder. Her bir spinal sinirin ön ve arka orta çizgiler arasında innerve ettiği, sınırları belli, bant benzeri deri sahasına dermatom denir. Bir çift interkostal sinir tarafından innerve edilen kas grubuna myotom denir. Birinci ve ikinci interkostal sinirler atipiktir.
Birinci interkostal sinir: T1 spinal sinir’in ramus ventralis’i, büyük bir üst dal ve küçük bir alt dala ayrılır. Büyük olan üst dal plexus brachialis’e katılır. Küçük olan alt dal birinci interkostal sinir adını alır. Bu sinirin ramus cutaneus anterior’u ve genellikle ramus cutaneus lateralis’i yoktur.
İkinci interkostal sinir: T2 spinal sinir’in ramus ventralis’i iki dala ayrılır. Küçük olan dal plexus brachialis’e katılır. Bu dallardan büyük olanına ikinci interkostal sinir denir. İkinci interkostal sinirin uç dallarından olan ramus cutaneus lateralis’e, n.intercostobrachialis adı verilir. N.intercostobrachialis linea axillaris media’da, ikinci interkostal aralıktan çıktıktan sonra m.serratus anterior’u delerek axilla’ya ve kola sokulur. Bu sinir genellikle axilla’nın döşemesini, deri ve derialtı dokusunu innerve ettikten sonra n.cutaneus brachii medialis’e katılarak kolun iç ve arka yüzünde deride dağılır.
TORAKS DUVARI DAMARLARI
Toraks duvarı arterleri : Toraks duvarı aorta thoracica, a.subclavia ve a.axillaris gibi üç ana kaynaktan beslenir.
Adı
Kökeni
Seyri
Dağılımı
Aa.intercostales posteriores
1.ve 2.interkostal aralıktakiler(a.intercostalis prima ve secunda)
a.intercostalis suprema’dan , diğerleri aorta thoracica’dan çıkar
Mm.intercostales intimi ile Mm.intercostales interni arasında yer alır.
İnterkostal kasları, kasları örten deriyi ve parietal plörayı besler.
Aa.intercostales anteriores
1-6.interkostal aralıktakiler a.thoracica interna’dan 7-9.interkostal aralıktakiler a.musculophrenica’dan çıkar
A.thoracica interna
A.subclavia
kıkırdak kostaların arkasında ve sternum’un dış kenarında olmak üzere aşağı doğru inerek, 6.interkostal aralıkta a.epigastrica superior ve a.musculophrenica isimli dallara ayrılır.
1-6. interkostal aralıklarda dağılır.
A.subcostalis
Aorta thoracica
12.kostanın alt kenarı boyunca uzanır.
Karın duvarının ön-dış bölümünü besler
Her bir interkostal aralık (spatium intercostale) üç arterle beslenir. Aa. intercostales anteriores iki tane olup, interkostal aralığın ön tarafını, a.intercostalis posterior ise tek olup interkostal aralığın arka tarafını besler. İlk iki a.intercostalis posterior, truncus costocervicalis’in dalı olan a.intercostalis suprema’dan (superior) çıkar ve ilk iki interkostal aralığı besler. Geri kalan 9 çift arka interkostal arterle, bir çift a.subcostalis aorta thoracica’dan çıkar. Sağ arka interkostal arterler soldakilerden daha uzundur. Omurları önden çaprazlayan sağ arka interkostal arterler, oesophagus, ductus thoracicus, v.azygos, sağ akciğer ve sağ parietal plöranın arkasından geçer.
Her bir a.intercostalis posterior’un ramus dorsalis isimli dalı, spinal sinirin ramus dorsalis’ine eşlik ederek medulla spinalis, omurga, sırt kasları ve sırt derisini besler. A.intercostalis posterior’un terminal dalları ve kollateral dalları, önde aa.intercostales anteriores’ler ile anaztomoz yapar.
A.thoracica interna (A.mammaria interna) : Boyun kökünde, a.subclavia’nın birinci parçasının alt yüzünden çıkar. 1.kıkırdak kosta ile klavikulanın arkasından geçerek toraks boşluğuna sokulur. A.subclavia’dan çıktıktan sonra n.phrenicus ile çaprazlaşır. 6. interkostal aralıkta a.epigastrica superior ve a. musculophrenica isimli uç dallarına ayrılır. 7-9. interkostal aralıkları besleyen ön interkostal arterler a.musculophrenica’dan köken alır. Son iki interkostal aralıkta aa.intercostales anteriores bulunmaz. Bu iki aralık aa.intercostales posteriores ve onların kollateral dalları ile beslenir.
TORAKS DUVARI VENLERİ
Toraks duvarının her bir yarımında 11 tane v.intercostalis posterior ve bir tane v.subcostalis bulunur. Vv.intercostales anteriores’ler Vv.intercostales posteriores’ler ile anaztomoz yapar ve Vv.intercostales posteriores’ler v.azygos’a drene olur. 1.-3. interkostal aralıktaki v.intercostalis posterior’lar birleşerek v.intercostalis superior’u oluşturur. Bu ven de genellikle v.brachiocephalica’ya dökülür. V.thoracica interna, a.thoracica interna’ya eşlik eden vendir. V.brachiocephalica’ya açılır.
SYSTEMA CARDIOVASCULARE (KALP-DAMAR SİSTEMİ, DOLAŞIM SİSTEMİ )
Dolaşım sistemi kalp, kan ve limfa damarları ile kandan oluşur. Kalp, vücut için gerekli gaz ve maddeleri arterler aracılığıyla hücrelere iletir. Kapiller damarlar düzeyinde dokular ile gaz ve madde alışveriş olayı gerçekleşir. Bu alış verişten sonra venöz kan küçük kılcal venlere geçer. Küçük venler daha sonra büyük venlere dönüşür. Venler kanı tekrar kalbe taşır. Kastan yapılmış bir organ olan kalp, kanı oksijen yüklenmek üzere akciğerlere gönderir. Kalbin kanı arterlerle tüm vücuda pompalaması ve venler ile tekrar kendine çekmesi olayına kan dolaşımı denir.
Arterler ile venlerin dışında , hücrelerarası sıvıyı drene ederek dolaşım sistemine ileten damarlara lympha damarları denir. Limfa damarları ve limfa düğümleri, dolaşım sisteminin bir parçasıdır. Damarlarda dolaşan kan madde ve gaz alışverişinin yanı sıra, hormon adı verilen maddeler ile vücudu oluşturan organlar arasında sıkı bir ilişki sağlar. İnsan kalbi dört boşluktan oluşur. Bu boşluklar sırasıyla atrium dextrum, atrium sinistrum , ventriculus dexter ve ventriculus sinister diye isimlendirilir.
Oksijence zengin kan, diğer bir deyişle arterialize kan, kalbin sol ventrikülünden tüm vücuda pompalanır. Bütün vücudu dolaşan kan , v.cava superior ve v.cava inferior aracılığıyla kalbin sağ atrium’una gelir. Buradan da sağ ventriküle geçer. Kanın sol ventrikül ile sağ atrium arasında dolaşmasına büyük veya sistemik dolaşım denir. Sağ ventriküle ulaşan kan oksijen yüklenmek üzere truncus pulmonalis aracılığıyla akciğerlere gönderilir. Akciğerlerde oksijen yüklenen kan Vv.pulmonales isimli damarlarla kalbin sol atrium’una ve oradan da sol ventriküle taşınır. Kanın sağ ventrikül ile sol atrium arasında dolaşmasına ise küçük veya akciğer dolaşımı denir.
KALP ( COR )
KALBİN GÖĞÜS DUVARI ÜZERİNDEKİ İZDÜŞÜMÜ
Kalbin göğüs duvarı üzerindeki izdüşümü yaşa, vücudun duruşuna ve şahısların tipine göre değişiklik gösterir. İzdüşüm güğüs duvarı üzerinde dört nokta ile belirlenir. Sağda birinci nokta: Sağ üçüncü kıkırdak kaburga üzerinde, ve sternum’un sağ kenarından 1.3 cm dışyanda bulunur. Sağda ikinci nokta: Sağ altıncı kıkırdak kaburga üzerinde ve sternum’un sağ kenarının 1.3 cm dışyanında bulunur. Solda birinci nokta: Sol ikinci kıkırdak kabuga üzerinde olmak üzere, sternum’un sol kenarının 1.3 cm dışyanında yer alır. Solda ikinci nokta: Sol beşinci interkostal aralıkta ve ön orta çizginin 9 cm dışyanında bulunur.
Sağda ve solda bulunan birinci noktalar düz bir çizgi ile birleştirilir. Yine sağda ve solda ikinci noktalar arası da düz bir çizgi ile birleştirilir. Sağdaki noktalar kendi arasında, soldaki noktalar kendi aralarında hafif dışbükey birer çizgi ile birleştirilir. Ortaya çıkan bu alan kalbin göğüs duvarı üzerindeki relatif matite alanıdır. Bu alan sabittir ve pek değişmez. Kalbin büyümesi durumunda bu alan da büyür. Relatif matite alanı içinde olmak üzere, kalbin akciğerlerle örtülü olmadan güğüs duvarıyla komşu olduğu alana da kalbin mutlak matite alanı denir.
Kalp göğüs boşluğunda, iki akciğer arasında ve orta mediastinum’da bulunur. Önde sternum ve kıkırdak kaburgalar, a.v.torasika interna , arkada özofagus, aorta torasika, Nn.vagi, ductus thoracicus, v.azygos ve v.hemiazygos, yanlarda akciğer’in mediastinal yüzü, Nn.phrenici ve a.v.pericardiacophrenica , altta ise diafragma aracılığıyla karaciğer’in sol lobu ve mide’nin fundus'u ile komşuluk yapar.
Kalbin dış yapıları:
Kalbin bir tabanı, bir tepesi ve dört tane yüzü vardır. Kalp tabanına basis cordis denir. Taban arkada yer alır ve esas olarak sol atrium tarafından oluşturulur. Ayakta duruşta T6-T9 omurlar düzeyinde yer alır. Kalp tepesi apex cordis diye isimlendirilir. Apex cordis künt olup sol ventrikül tarafından oluşturulur. Yetişkin bir insanda apeks kordis sol beşinci interkostal aralıkta ön orta çizginin 9 cm dışyanında ve linea medioclavicularis’in hemen iç tarafında yer alır. Apeks kordisin yerleşimi kişinin duruşuna, ve solunuma göre değişiklik gösterir. Kalbin ön yüzüne facies sternocostalis (anterior) denir. Toraksın postero-anterior radiogramında görülebilen bu yüz esas olarak sağ ventrikül tarafından oluşturulur. Kalbin alt yüzü facies diaphragmatica (inferior) olarak isimlendirilir. Bu yüzün büyük bölümünü sol ventrikül, küçük bir bölümünü de sağ ventrikül oluşturur. Alt yüz diaphragma’nın centrum tendineum isimli parçası üzerine oturur. Kalbin akciğer ile komşu yüzüne facies pulmonalis denir. Sağ facies pulmonalis margo dexter , sol facies pulmonalis ise margo sinister olarak ta isimlendirilir.
Kalbin ön yüzünün dört kanarı bulunur. Bu kenarlar aynı zamanda kalbin kenarları olarak kabul edilir. Margo dexter esas olarak sağ atrium tarafından oluşturulur ve v.cava superior ile v.cava inferior ile aynı çizgi üzerinde yer alır. Margo sinister, sol ventrikül ve sol avrikula tarafından oluşturulur. Margo superior sağ ve sol avrikulalar , margo inferior ise esas olarak sağ ventrikül, az oranda sol ventrikül tarafından oluşturulmaktadır.
Kalp dört boşluktan oluşur. Atriumlar ile ventrikülleri birbirinden ayıran ve taç’a benzeyen oluğa sulcus coronarius denir. Bu oluk içinde sinus coronarius ve kalbi besleyen arterlerin ana parçaları bulunur. Kalbin ön yüzünde ve sol kenara daha yakın yerde, kalp tepesine doğru uzanan oluğa sulcus interventricularis anterior denir. Bu oluk sağ ve sol ventrikül arasındaki sınırı belirler. Alt yüzde sulcus interventricularis posterior yer alır. Ön ve arka oluklar kalp tepesinin biraz sağ tarafında incisura apicis cordis isimli çentikte birleşir. Adı geçen olukların içinde kalbi besleyen arterler ve venler yer alır.
Kalbin sağ karıncığına ventriculus cordis dexter denir. Sağ ventrikül oksijence fakir kanı arterialize olmak, yani oksijen yüklenmek üzere akciğere gönderir. Venöz kanın taşınma işi truncus pulmonalis isimli kütük ile gerçekleştirilir. Truncus pulmonalis, arcus aortae’nın altında arteria pulmonalis dextra ve sinistra diye iki dala ayrılır. Truncus pulmonalis venöz kan taşımasına karşılık arter yapısıdadır. Sol karıncığa ventriculus cordis sinister denir. Bu boşluktan bütün vücuda kan pompalayan aorta çıkar. Kalp tabanında kalbin atriumları yer alır. Sağ tarafta atrium cordis dextrum bulunur. Atrium dextrum’a v.cava superior, v.cava inferior ve sinus coronarius açılır. Sol ve arka tarafta atrium cordis sinistrum bulunur. Vv.pulmonales sol atrium’a açılır. Sol atrium üstünde yer alan cep benzeri yapıya auricula sinistra, sağ atrium üstündeki cep benzeri yapıyada auricula dextra denir.
Sol ventrikülden tüm vücuda kanı iletecek olan aorta ascendens çıkar. Aorta ascendens kısa bir seyirden sonra, sola doğru kıvrılarak arcus aortae isimli aort kemerini oluşturur. Aort kemeri ile a.pulmonalis sinistra arasında liagamentum arteriosum isimli bir bağ bulunur. Bu bağ prenatal (doğum öncesi ) yaşamda var olan ductus arteriosus isimli kanalın kalıntısıdır.
Doğumdan kısa bir zaman sonra kalp boşlukları arasında bulunan bazı açıklıklar kapanır. Söz konusu açıklıkların kapanmaması durumunda kalbin yapısı ile ilgili anomaliler gelişir.
KALBİN BOŞLUKLARI VE İÇ YÜZÜ
Kalp düşey bir bölme ile dört boşluğa ayrılır. Atrium’lar arası bölmeye septum interatriale, ventriküller arası bölmeye ise septum interventriculare denir. Prenatal yaşamda atrium’lar arası bölmede foramen ovale isimli delik bulunur. Bu delikten ötürü fötus’ta karışık kan dolaşır. Doğumdan sonra foramen ovale kapanır.
Sağ atrium sol atrium’un önünde, sağ ventrikül de sol ventrikülün önünde yer alır. Sağ atrium ile sağ ventriküle sağ kalp, sol atrium ile sol ventriküle sol kalp denir. Kalp duvarı myocardium diye bilinen kalp kasından oluşur. Miyokart içten endocardium ve dıştan epicardium ile döşelidir.
Atrium cordis dextrum:
Sağ atrium bir boşluktan ve bunun üstünde bulunan auricula dextra’dan oluşur. Dış yüzde bu iki parçanın birleşme yerinde sulcus terminalis isimli düşey bir oluk bulunur. Bu oluk atrium’un iç yüzünde crista terminalis isimli çıkıntıyı yapar. Sağ atrium’un crista terminalis’in arkasında kalan düz bölümü embriyolojik olarak sinus venosus’tan gelişir. Bu bölüme sinus venarum cavarum adı verilir. Bu boşluğa v.cava superior, v.cava inferior ve sinus coronarius açılır. Sağ atrium’un crista terminalis’in önünde kalan bölümü atrium proprii adını alır ve primitiv atrium’dan gelişir. Bu bölüm Mm. pectinati isimli kasları bulundurur. Mm.pectinati saç tarağının dişlerine benzer bir görünümdedir. Crista terminalis’in üst ucunda kalbin otomatik olarak kasılmasını sağlayan nodus sinuatrialis (sinüs düğümü veya Keith-Flack düğümü) bulunur. Sağ atrium önde ; sağ akciğer mediastinal yüzünün ön parçası, dışta ; sağ akciğerin mediastinal yüzü, arkada ve solda; sol atrium, arkada ve sağda; Vv.pulmonales dextra, iç tarafta; aorta ascendens ve truncus pumonalis ile komşudur.
Auricula dexter:
Küçük ve konik musküler bir çıkıntı olup, aorta ascendens’i örter.
Septum interatriale:
Sağ atrium’un arka iç tarafında bulunur. Atrium’lar arası bölmenin sağ atrium’a bakan yüzünde ve alt kısımda, fossa ovalis isimli bir çukur yer alır. Prenatal yaşamda bu çukurun yerinde foramen ovale isimli delik bulunur. Fossa ovalis’in döşemesini septum primum isimli bölme yapar. Bu çukur alanın çevresini limbus fossa ovalis sınırlar. Limbus fossa ovalis çukurun üst ve yan kısımlarında daha belirgindir. Limbus fossa ovalis fötüs kalbinde bulunan septum secundum’un kalıntısıdır.
Atrium dextrum’a açılan damarlar:
V.cava superior:
Vücudun üst yarımından venöz kanı toplar. Sağ üçüncü sternokostal eklem düzeyinde sağ atrium’un arka-üst bölümüne açılır. Atrium’a açıldığı yerde bulunan deliğe ostium venae cavae superioris denir. Yönü öne ve aşağıya doğru olan bu deliğin ağzında kapak bulunmaz.
V.cava inferior:
Vücudun alt yarımından venöz kanı toplar. Sağ atrium’un alt bölümüne açılır. Atrium’a açıldığı deliğe ostium venae cavae inferioris denir. Bu deliğin ön tarafında tam gelişmemiş bir kapak yer alır. Doğumdan sonra işlevini yitiren bu kapağa valvula venae cavae inferioris denir. Kapağın iç ucu limbus fossa ovalis’in ön parçası ile devam eder. Prenatal yaşamda vücudun alt tarafından v.cava inferior ile gelen kan bu kapağın yardımıyla foramen ovale’ye yönlendirilir. Doğumdan sonra foramen ovale kapanır ve dolayısıyla kapağında işlevi sona erer.
Sinus coronarius:
Kalbin venöz kanını sağ atrium’a ileten yapıdır. Ostium venae cavae inferioris ile ostium atrioventriculare dextrum arasında sağ atrium’a açılır. Atrium’a açıldığı yerde bulunan deliğe ostium sinus coronarii ve bu deliğin ağzında yer alan kapağa da valvula sinus coronarii denir. Ostium sinus coronarii’nin önünde, septum interatriale içinde, trigonum fibrosum dextrum’un üzerinde nodus atrioventricularis (Aschoff-Tawara) isimli düğüm bulunur.
Foramina venarum minimarum:
Kalp duvarından venöz kanı taşıyan Vv.cordis minimae isimli küçük venlerin atrium’a açılma delikleridir.
Sağ atrium ostium venae cavae inferioris’in önünde uzanan ostium atrioventriculare dextrum isimli açıklıkla sağ ventriküle açılır. Bu açıklıkta valva tricuspitalis veya valva atrioventricularis dextra isimli üçlü kapak yer alır.
Ventriculus cordis dexter:
Sağ ventrikül sağ atrium’dan kalp tepesine doğru uzanır. Sağ ventrikül kalbin facies sternocostalis isimli yüzünün büyük bölümünü oluşturur. Facies diaphragmatica’nın bir kısmı ile kalbin alt kenarının tamamını sağ ventrikül oluşturur. Sağ ventrikülün ön duvarı perikart aracılığıyla göğüs ön duvarı ile komşuluk yapar.
Sağ ventrikül alt duvarı ile diaphragma üzerine oturur. Sol arka ve iç duvarı iki ventrikül arasında yer alan septum interventriculare tarafından oluşturulur. Septum interventriculare sağ ventrikül boşluğuna doğru dışbükeydir. Karşıdan bakıldığında sağ ventrikül, sol ventrikülü önden ve sağdan sarar. Enine kesitlerde sağ ventrikül boşluğu yarım ay şeklinde görülür. Sağ ventrikül duvarının kalınlığı ortalama 4 mm, sol ventrikülün ise 12 mm kadardır. Sağ ventrikülün tepesi kalp tepesine kadar ulaşmaz. Tepesi önde ve aşağıda, tabanı arkada ve yukarıda bulunur. Tabanında valva atrioventricularis dextra isimli kapak yer alır. Sağ ventrikülün iç yüzünde ve sol üst köşede conus arteriosus (infundibulum) isimli genişce düz bir alan yer alır. Bu düz alan truncus pulmonalis’in çıkış deliğine doğru devam eder. Kanın geliş ve çıkış yolu üzerindeki çıkıntıya crista supraventricularis denir. Ventrikül duvarı üzerinde kas demetlerinin oluşturduğu trabeculae carneae isimli kabartılar yer alır. Ventrikülün iç yüzünde üç tip trabeculae carneae bulunur. Meme başına benzeyen ve tabanı ventrikül duvarına bağlı olan Mm. papillares birinci tipi oluşturur. Bu kaslar ventrikül duvarı ile chordae tendineae (sağ ventrikülde ortalama 20-25, sol ventrikülde 17-18 adet bulunur) isimli fibröz iplikçikler arasında uzanır. Bu fibröz iplikçikler üçlü kapakların ventriküle bakan yüzlerine tutunur. Sağ ventrikülde m.papillaris anterior, m.papillaris posterior ve m.papillaris septalis isimli üç tane papiller kas bulunur. İkinci tip trabekula karneanın iki ucu da ventrikül duvarına bağlıdır. Trabecula septomarginalis (moderatör bant) bu tipe girer. Moderatör bant septum interventrikülare’den başlar, m.papillaris anterior’un tabanına doğru uzanır. Bu bant sağ ventrikül’ün aşırı gerilmesini önler . Üçüncü tip trabeküla karnea basit bir yapı gösterir ve ventrikül iç duvarında küçük çıkıntılar şeklinde yer alır.
Ventrikül kan ile dolduktan sonra ventrikül sistolü başlar. Ventrikül içinde basınç artar ve kan alttan kalp kapaklarını (cuspis) atrium boşluğuna doğru iter. Kapaklar basıncın etkisiyle birbirine yaklaşarak, ostium atrioventrikülare’yi kapatır. Ventrikül sistolü devam ettikçe basınç daha da artar. Bu esnada kalp kapaklarının atrium boşluğuna kaçmasını, m.papillaris’lere bağlı olan chordae tendineae isimli fibröz iplikçikler önler. Sağ atrium’a gidemeyen kan, kanın kalpten çıkış yolu üzerinde yer alan ostium trunci pulmonalis’e yönelir. Bu açıklıkta yer alan valva trunci pulmonalis isimli kapaklar kan basıncının etkisiyle açılır ve kan truncus pulmonalis’e atılmış olur. Truncus pulmonalis’e atılmış olan kanın tekrar geriye doğru, yani sağ ventriküle gelişini yarım ay şeklinde olan valva trunci pulmonalis önler.
Atrium cordis sinistrum:
Sol atrium bir boşluktan ve boşluk üzerinde yer alan auricula sinistra’dan oluşur. Kalp tabanının büyük bir bölümünü oluşturan sol atrium , sağ atrium’un arkasında yer alır. Kalbin en arka parçasını oluşturan sol atrium arkada sinus obliquus pericardii ve oesophagus ile, önde ise truncus pulmonalis ve aorta ascendens ile komşuluk yapar. Sol atrium’un iç yüzünde ve septum interatriale üzerinde görülen kabartıya valvula foraminis ovalis ( falx septi ) denir. Falx septi septum primum’un kalıntısıdır. Arka duvarın üst tarafına dört adet vv.pulmonales açılır. V.pulmonalis’in sol atrium’a açıldığı yerde bulunan deliklere ostia venarum pulmonalium denir. Bu deliklerde kapak bulunmaz. Ön duvarda sol atrium’u sol ventriküle bağlayan ostium atrioventriculare sinistrum isimli açıklık yer alır. Bu açıklıkta iki kapak bulunur. Bu kapaklara valva atrioventricularis sinistra (valva mitralis) denir.
Auricula sinistra:
Truncus pulmonalis ile sol ventrikül arasında yer alan kulak benzeri yapıdır. İç yüzünde mm. pectinati isimli kaslar yer alır.
Ventriculus cordis sinister:
Sol ventrikül sol atrium ile kalp tepesi arasında yer alır. Sol ventrikül duvarı sağ ventriküle göre oldukça kalındır. Ortalama 12 mm dir. Sol ventriküldeki kan basıncı sağ ventriküle göre altı kat daha fazladır. Enine kesitte sol ventrikül boşluğu yuvarlak, sağ ventrikül boşluğu ise yarımay şeklinde görülür. Trabeculae carneae iyi gelişmiştir. İki tane büyük papiller kas bulunur. Ventrikülün ön duvarından m.papillaris anterior, arka duvarından m.papillaris posterior başlar. Sol atrium’da bulunan kan ostium atrioventriculare sinistrum isimli açıklıkla sol ventriküle geçer. Bu açıklıkta valva mitralis isimli kapak yer alır. Kanın sol ventrikülden çıkış yolu üzerinde ostium aortae isimli açıklık ve bu açıklıkta valva aortae diye bilinen aort kapakları bulunur.
Sağ ve sol ventrikül arasında septum interventriculare isimli bölme yer alır. Ventriküller arasındaki bölme, dış yüzde bulunan sulkus interventrikülaris anterior ve posterior’a uyar. Septum interventrikülare’nin aort kapaklarının aşağısında bulunan ilk 1 cm lik bölümü fibröz dokudan yapılmıştır. Bu bölüme pars membranacea denir. Bölmenin kalın kas tabakasından yapılmış büyük parçasına ise pars muscularis denir. Ventriküller arası bölmenin üst parçası , sağ atrium ile sol ventrikül arasında yer aldığından bu parçaya septum atrioventriculare denir.
KALBİN İSKELETİ
Kalbin iskeletini atrium’lar ile ventriküller arasında bulunan bağ dokusu lifleri yapar. Kapak düzleminde bulunan bağ dokusu lifleri sıklaşarak atrioventriküler ve arteriyel açıklıklar etrafında birer halka oluşturur.
Açıklıklar arasında oluşan üçgen şeklindeki liflerden sağdakine trigonum fibrosum dextrum, soldakine trigonum fibrosum sinistrum denir. Anuli fibrosi ve trigona fibrosae kalp kası için hem başlama hemde sonlanma yeri oluşturur. Sağ atrium ile sağ ventrikül arasında bulunan açıklığa ostium atrioventriculare dextrum denir. Bu açıklıkta yer alan kapaklar valva atrioventricularis dextra diye bilinir. Üç adet olan kapaklardan önde olanı en büyüktür ve cuspis anterior adını alır. Arkada bulunana cuspis posterior, iç tarafta yer alana ise cuspis septalis denir.
Sol atrium ile sol ventrikül arasında bulunan açıklığa ostium atrioventriculare sinistrum, bu açıklıkta yer alan kapaklara ise valva atrioventricularis sinistra denir. Ön iç yanda bulunan kapağa cuspis anterior, arka dış yanda bulunan kapağada cuspis posterior denir. Küspisler esas olarak kollagen ve elastik lifler ile bağ dokudan oluşur. Küspislerin atriyel ve ventriküler yüzleri endokart ile döşelidir. Kapaklar kan damarı bulundurmaz. Küspislerin ventriküler yüzlerine chordae tendineae isimli iplikçikler tutunduğu için düz değildir. Kapakların açılmasında korda tendinea’ların aktif bir rolü yoktur. Ventrikül diastolü sırasında kan basıncının etkisiyle kalp kapakları kendiliğinden açılır. Sistol fazında kapakların atrium boşluğuna kaçışını korda tendinea’lar engel olur. Kapak açıklığının daralması stenoz, kapakların serbest kenarlarının büzülmesinden dolayı, kapak açıklığının tam olarak kapatılamamasına ise yetmezlik denir.
Sağ ve sol ventrikülde kanın çıkış yolu üzerinde açıklıklar bulunur. Sağ ventrikül içinde, truncus pulmonalis’in ventrikülden çıktığı yerde ostium trunci pulmonalis yer alır. Bu açıklıkta bulunan yarımay şeklindeki kapaklara valva trunci pulmonalis denir. Üç adet olan bu kapaklara sırasıyla valvula semilunaris anterior, dextra ve sinistra denir. Sol ventrikül içinde ve kanın ventrikülden çıkış yolu üstünde ostium aortae isimli açıklık ve bu açıklıkta valva aortae isimli kapaklar yer alır. Bu kapaklar da yarımay şeklinde olup, valvula semilunaris dextra, sinistra ve posterior diye isimlendirilir. Semilunar kapakların arteriel yüzleri yukarı doğru bakar ve birer cebi andırır. Ventrikül boşluğuna bakan yüzleri dışbükeydir. Bu kapakların serbest kenarlarının ortasında noduli valvularum semilunarium isimli yapılar yer alır. Bu nodüller dış yana doğru lunulae valvularum semilunarum ismiyle devam eder. Nodüller kapak açıklığının kapatılmasında rol oynarlar.
KALP KAPAKLARININ BULUNDUĞU DELİKLERİN GÖĞÜS DUVARI ÜZERİNDEKİ İZDÜŞÜMÜ
Pulmoner, aort, biküspit ve triküspit kapaklar sternum’un arkasında, sol üçüncü kıkırdak kaburganın sternum’a tutunma yerini, sağ altıncı kıkırdak kaburganın sternum’a tutunma yerine bağlayan oblik bir çizginin üzerinde bulunurlar.
Valva trunci pulmonalis:
Sol üçüncü kıkırdak kaburganın sternum’a tutunduğu yerde , sternum’un arkasında yer alır.
Valva aortae:
Sol üçüncü interkostal aralığın karşısında, sternum’un sol yarımının arkasında yer alır.
Valva atrioventricularis sinistra (biküspit veya mitral kapak):
Sternum’un sol yarımının arkasında, sol dördüncü kıkırdak kaburganın sternum’a tutunduğu yerin karşısında yer alır.
Valva atrioventricularis dextra(triküspit kapak):
Sternum’un sağ yarımının arkasında, dördüncü interkostal aralığın karşısında yer alır.
Kalp kapakları kapandıkları zaman birtakım sesler çıkartır. Bu sesler kapakların bulundukları yerde değil de , daha uzak yerlerde dinlenir.
KALP KAPAKLARINI DİNLEME ODAKLARI
Kalp kapaklarının kapanma sırasında çıkarmış oldukları seslerin en iyi dinlendikleri yer, o kapaktan çıkan kan akımının göğüs duvarına en yakın geçtiği yerdir. Kapak seslerini dinlemeye oskültasyon denir.
Valva aortae:
Sağ ikinci interkostal aralıkta sternum’un kenarında dinlenir.
Valva atrioventricularis dextra (triküspit):
Sternum’un alt yarımı üzerinde, sağdan sola doğru dinlenir.
Valva trunci pulmonalis:
Sol ikinci interkostal aralıkta sternum’un kenarında dinlenir.
Valva atrioventricularis sinistra(biküspit):
Sol beşinci interkostal aralıkta, ön orta çizgiden 9 cm dışyanda, apex cordis’te dinlenir.
KALP DUVARININ YAPISI
Kalp duvarı içte endocardium, ortada myocardium ve dışta epicardium olmak üzere üç tabakadan oluşur. Endokardium kalbin iç yüzünü döşeyen ince epitel dokudur. Kalbin kas tabakasına miyokart denir. Miyokart lifleri kalp iskeleti ile kalp tepesi arasında uzanır. Kalp kasını oluşturan lifler yan uzantılar ile birbirine bağlanır. Kalp iskeleti, atrium ile ventrikül kas liflerini birbirinden tamamen ayırır. Kalbin özel uyarı ve iletim sistemi sayesinde atriumlar ile ventriküller arasında iletişim sağlanır. Atriumları kuşatan kas tabakası iki katmanlıdır. Yüzeyel kas tabakası her iki atrium’u birlikte sarar. Derin katmandaki kas lifleri ise her atrium’u ayrı ayrı sarar. Ventrikül sistolü sırasında atrioventriküler bölme ve kalp kapakları kalp tepesine doğru yaklaşır. Kalp kapaklarının bulunduğu yüzeye kalbin ventil yüzü veya kapak düzlemi denir. Kalbin kan atım miktarı, ventil yüzün kalp tepesine yaklaşması ile doğru orantılıdır.
Ventrikül kas tabakası:
Sol ventrikül fazla dirençle karşılaştığı için kas tabakası sağ ventrikülden daha kalındır. Sağ ventrikülün miyokardı ortalama 4 mm iken, sol ventrikül miyokardı 12 mm kalınlıktadır. Myokard lifleri trigona fibrosa’dan başlar. Yüzeyel seyirli lifler sağdan sola doğru bir seyir izleyerek, kalp tepesine ulaşır. Sol ventrikülün yüzeyel lifleri daha dik seyirlidir. Kalp tepesine ulaşan yüzeyel lifler helezon şeklinde kıvrılarak vortex cordis’si yapar. Vorteks kordisi oluşturan lifler derine doğru dalarak longitudinal kas lifleri olarak devam ederler. Kalp tabanından başlayıp tepeye kadar ulaşamayan yüzeyel lifler, derine doğru dalıp sirküler kas tabakasını oluşturur. En kalın ve güçlü kas tabakası sirküler kas tabakasıdır. İkinci kas tabakasını oluşturan sirküler lifler, yüzeyel ve derin olmak üzere iki kat halinde bulunur. Sirküler tabakayı oluşturan lifler derine doğru dalarak en içte seyreden longitudinal kas tabakasını yaparlar. Oblik seyirli yüzeyel lifler, her iki ventrikülü birlikte sarar. Ortada yer alan sirküler tabakanın yüzeyel lifleri, her iki ventrikülü birlikte sarar. Sirküler tabakanın derin lifleri ise her ventrikülü ayrı ayrı sarar. En içte seyreden longitudinal tabaka lifleri her ventrikülü ayrı ayrı sarar.
Pericardium:
Kalbin her tarafını dıştan saran ve kalbe giren çıkan damarların kalbe yakın bölümlerini örten fibröseröz bir kesedir. Kalp ile perikart arasında sıvı ile dolu dar bir boşluk bulunur. Bu sıvı sayesinde kalp hareketleri çok rahat yapılır ve sürtünme de önlenmiş olur. Perikart iki yapraktan oluşur. İçte bulunan ve miyokart ile doğrudan temas eden yaprağa pericardium serosum, dışta bulunan yaprağa ise pericardium fibrosum denir. Fibröz perikart kollagen liflerden yapılmış olup, sağlam ve sert bir yapıya sahiptir. Kalp tabanında büyük damarların üstüne atlar ve damarların adventisyası ile devam eder. Fibröz perikart kalbin alt yüzünde diafragma’ya, önde sternum’a ligg.sternopericardiaca ile tutunur. Sol 4.-5. kıkırdak kaburgalar üzerinde ve biraz sola doğru küçük bir alanda, perikart göğüs duvarı ile doğrudan komşuluk yapar. Fibröz perikart arkada her iki bronchus pirincipalis, özofagus, aorta torasika, akciğerlerin mediastinal yüzlerinin arka parçası ile komşudur. Önde yukarıda timus, 2-6. kıkırdak kaburgalar ve korpus sterni, yanlarda mediastinal plöra ve akciğerlerin mediastinal yüzleri ve nervus frenikus , altta diyafragma aracılığıyla mide’nin fundusu ile komşudur. Seröz perikart iki tabakadan oluşur. Miyokartı doğrudan saran bölümüne lamina visceralis (epicardium), fibröz perikartın iç yüzünü saran bölüme ise lamina parietalis denir. Parietal lamina kalp üzerinde arterleri ve venleri örten iki kılıf oluşturur. Aorta ve turunkus pulmonalis’i örten kılıfa vagina serosa arteriorum denir. V.cava superior, v.cava inferior ve vv. pulmonales’i örten kılıfa da vagina serosa venarum denir. Lamina parietalis ile lamina visceralis arasında cavitas pericardiaca isimli bir boşluk bulunur. Bu boşluk liquor pericardii diye bilinen bir sıvı ile doludur. Lamina visceralis (epicardium), miyokartı örttükten sonra kalp tabanında bulunan damarların üzerine atlar ve daha sonra lamina parietalis olarak devam eder. Damarlar üzerinde visseral ve parietal yapraklar arasında iki çıkmaz oluşur. Vena cava superior ile aorta assendens ve turunkus pulmonalis arasındaki çıkmaza sinus transversus pericardii denir. Vena cava inferior, vv.pumonales ile sol atrium arasında oluşan çıkmaza da sinus obliquus pericardii denir.
Perikart a.pericardiacophrenica, aorta thoracica, aa.bronchiales, rr.oesophageales ve a.phrenica superior’dan gelen arterlerle beslenir. Venleri v.azygos ve v.hemiazygos’a drene olur. Sinirleri n.vagus, n.frenikus ve turunkus simpatikus’tan gelir.
KALBİN UYARI VE İLETİM SİSTEMİ
SYSTEMA CONDUCENTE CORDIS
Kalp kendi uyarı sistemi ile belli bir ritm altında çalışır. Kalbin değişik koşullara uyumunu otonom sinir sistemi sağlar. Uyarı ve iletim sistemini özel bir farklılaşma gösteren miyokart lifleri oluşturur. Sinüs düğümü(nodus sinuatrialis veya Keith-Flack düğümü), atrioventriküler düğüm (nodus atrioventricularis veya Aschoff-Tawara düğümü), fasciculus atrioventricularis (His demeti) ve Purkinje lifleri kalbin uyarı ve iletim sistemini oluşturur.
Sinüs düğümü (SA) 1-2 cm uzunlukta, 3 mm genişlikte olup, crista terminalis’in üst ucunda, v.cava superior’un sağ atrium’a açıldığı deliğin ön tarafında yer alır. Sinüs düğümünün sağ bacağı sulcus terminalis’in içinde olmak üzere sağ atrium kasında, sol bacağı ise sağ atrium üst duvarı içinde septum interatriale’ye doğru uzanır. Sinüs düğümünün uyarı frekansı 70/dakikadır. Sinüs düğümünün uyarıları her iki atrium kasına ve atrioventriküler düğüme iletilir.
Sinüs düğümü sağ koroner arter tarafından beslenir. Bazan sol koroner arterden de beslenebilir. Kalbin kasılmasını ilk olarak bu düğümden çıkan uyartılar başlatır. Bundan ötürü bu düğüme kalbin pacemaker’ı denir.
Atrioventriküler düğüm (AV) ostium sinüs koronarinin önünde, trigonum fibrozum dekstrum’un üstünde ve septum interatriale içinde yer alır. Uyarı frekansı 40/dakikadır. Atrioventriküler düğüm uyartıları fasciculus atrioventricularis’e (His demeti) iletir.
Fassikülüs atrioventrikülaris, atrioventriküler bölmede ve endokart altında ilerler. Ventriküllerarası bölmenin kas parçasının tabanında iki dala ayrılır. His demetinin iki dala ayrılıncaya kadar olan parçasına truncus adı verilir. Sağ dal (crus dextrum) ventriküllerarası bölmenin sağ yüzünde, endokart altında kalp tepesine kadar ilerleyerek trabeküla septomarjinalis ve m.papillaris’e sokulur. Kurus dekstrum’un uç dallarına purkinje lifleri denir. Purkinje lifleri, miyokart lifleri ile sıkı bir ilişki kurar. His demetinin sol dalı (crus sinistrum) ventriküllerarası bölmeyi delip sol ventriküle geçer. Sol dalın seyri de sağ dal gibidir. His demetinin uyarı frekansı 20/dakikadır.
Kalp siklusu her iki ventrikülün gevşemesi’yle(diastol) başlar. Bunu atrium ve ventriküllerin kasılması( sistolü) izler.
Atrioventriküler düğüm (AV) ve his demetini sağ koroner arter besler. His demetinin sağ dalını sol , sol dalını ise sağ ve sol koroner arterler besler.
KALBİN BOYUTLARI
Kalbin boyutları radyogafi ile saptanabilir. Radyoskopide ise kalp bölümlerinin yapısı incelenir. Posteroanterior duruşta hasta göğsünü film kasetine dayar. Ortalama 2 metre mesafeden çekilen bu röntgen filminde, kalbin büyük bölümü orta çizgi üzerinde yer alır. Kalbin sağında ve solundaki koyu renkli alanda akciğerler bulunur. Kalbin sağ kenarında iki, sol kenarında dört tane kavis saptanır. Sağ kenardaki birinci kavsi v.cava superior, ikinci kavsi de sağ atrium oluşturur. Sol kenardaki birinci kavis arcus aortae, ikinci kavis truncus pulmonalis, üçüncü kavis sol avrikula ve dördüncü kavis sol ventriküle aittir. V.cava superior ile sağ atrium’un birleşme yerini kalp tepesine birleştiren doğru kalbin uzunluğunu verir. Longitudinal çap olarakta isimlendirilen bu uzunluk ortalama 12 cm dir . Kalbin genişliği ise ortalama 6 cm olup, sağ atrium’un en çıkıntılı yerinin orta düzleme olan uzaklığı ile sol ventrikülün en çıkıntılı yerinin orta düzleme olan uzaklığının toplamı ile saptanır.
Yetişkin bir erkeğin kalbi ortalama 300 gr, kadınınki ise 250 gr. ağırlıktadır.
KALBİN DAMARLARI
Kalbin kan damarları kalp kasına kan taşıyan ve kalp kasını drene eden koroner arterler ve kalp venleridir. Endokardium ve subendokardial dokunun bir bölümü, oksijeni ve gıda maddelerini diffüzyonla veya kalbin boşluklarından doğrudan mikrodamarlar kanalıyla alır.
Kalbin kan damarları normalde yağ dokusu içine gömülüdür. Kan damarlarının bir bölümü bazen miyokarta gömülü olabilir.
Kalbin arterleri:
Koroner arterler aorta ascendens’in ilk dalları olup kalp kasını besler. Sağ ve sol koroner arterler aorta ascendens’in proksimal parçasında, valva aortae’nin tam üstünde sinus aortae’den çıkar. Koroner arterler hem atriumları, hemde ventrikülleri besler. Atriumları besleyen dallar daha küçüktür. Bu nedenle kadavra kalbinde pek belirgin olmazlar.
Ramus interventricularis posterior isimli dalın koroner arterlerden çıkışına göre, koroner arterlerin dominansı belirlenir.
A.coronaria dextra:
Sağ semiluner valvülün hemen üstünde olmak üzere, sağ sinus aortae’dan çıkar. Sulcus coronarius içinde sağa doğru ilerler. Çıkış yerine yakın yerde ilk verdiği dal ramus nodi sinuatrialis’tir. Bu dal sinüs düğümünü besler. Conus arteriosus’u besleyen dalına r.coni arteriosi denir. Kalbin sağ kenarında bu kenarı besleyen ramus marginalis dexter’i verir. Bu dalı verdikten sonra sola doğru döner ve kalbin alt yüzünde sulkus koronarius içinde uzanır. Alt yüzde atriumlararası bölme ile ventriküllerarası bölmelerin kesiştiği yerde ramus nodi atrioventricularis isimli dalı verir. Bu dal atrioventriküler düğümü besler. Daha sonra ramus interventricularis posterior isimli dalını verir. Ramus interventricularis posterior sulcus interventricularis posterior içinde kalp tepesine doğru uzanır.
Ramus interventricularis posterior her iki ventrikülü besler ve septum interventriculare’ye Rr.interventriculares septales isimli dalları verir. Sağ koroner arter kalp tepesine yakın yerde sol koroner arterin ramus interventricularis anterior isimli dalı ile anastomoz yapar.
Sağ koroner arter sağ atrium, sağ ventrikülün tamamı, sol ventrikülün alt yüzünün bir parçası, septum atrioventriculare’nin 1/3 arka parçası, nodus sinuatrialis (şahısların % 60 ında ) ve nodus atrioventricularis’i (şahısların % 80 ninde) besler.
A.coronaria sinistra:
Sol semiluner valvülün hemen üstünde olmak üzere, sol sinus aortae’dan çıkar. Sol avrikula ile turunkus pulmonalis arasından geçer ve sulcus coronarius içinde uzanır. Bu oluk içinde ramus interventricularis anterior [klinikte LAD olarak isimlendirilir] ve ramus circumflexus olmak üzere iki dala ayrılır. Ramus nodi sinuatrialis (şahısların % 40 da ) ramus circumflexus’tan çıkar. Sol atrium’un arka yüzünde yukarı doğru uzanarak sinüs düğümüne ulaşır. Ramus interventricularis anterior sulcus interventricularis anterior'da kalp tepesine doğru uzanır. Kalp tepesinde alt kenarı dolanan bu dal, kalbin alt yüzüne ulaşır ve burada sağ koroner arterin dalı olan ramus interventricularis posterior ile anastomoz yapar. Kalbin ön yüzünde r.interventrikülaris anterior; r.coni arteriosi, r.lateralis ve rr.interventriculares septales isimli dallarını verir.
Ramus circumflexus isimli ikinci dal kalbin sol kenarında ramus marginalis sinister’i verdikten sonra alt yüzde; r.posterior ventriculi sinistri, r.atrialis intermedius ve r.atrialis anastomoticus isimli dalları verir. Ramus circumflexus’un sol atrium’a verdiği dallara rr. atriales denir. Kalbin sol kenarını izleyen marginal dal , sol ventrikülü besler. Kalbin alt yüzünde dağılan ramus circumflexus, çoğu zaman sağ koroner arterin dalı olan r.interventricularis posterior ile ağızlaşır.
Sol koroner arter sol atrium, sol ventrikülün tamamı, sağ ventrikülün bir parçası, septum interventriculare’nin 2/3 ön kısmını, His demetini ve nodus sinuatrialis’i besler.
Kalp cerrahisinde, kalp beslenme açısından segmentlere ayrılır. sağ kalp’te 3, sol kalp’te ise 4 segment bulunur. Bu segmentlerin belirli arterler tarafından bağımsız olarak beslendiği kabul edilir. Sağ kalpte: Konus segmenti, sağ kenar segmenti ve arka interventriküler segment. Sol kalpte ise: Ön interventriküler segment, lateral segment, sol kenar segmenti ve arka ventrikül segmenti bulunur.
Kalbin venleri :
Kalp esas olarak sinus coronarius’a açılan büyük ve kısmende sağ atrium’a açılan küçük venlerle drene olur. Kalp venlerinin döküldükleri sinus coronarius, sulcus coronarius’un arka parçasında soldan sağa doğru uzanan geniş venöz bir kanaldır.
V.cardiaca manga; kalp tepesine yakın yerden başlar. Sol koroner arterin dalı olan ramus interventricularis anterior ile birlikte uzanır. Sulcus coronarius’a ulaşınca sola döner, kalbin sol tarafını dolanarak sinus coronarius’a dökülür. V.cardiaca magna, a.coronaria sinistra’nın beslediği alanı drene eder.
V.obliqua atrii sinistri; küçük bir ven olup, sol atrium’un arka duvarı üzerinde yer alır. Prenatal yaşamda var olan sol v.cava superior’un kalıntısıdır. Yetişkinlerde seyrek olarak görülür.
V.cardiaca media; her iki ventrikülün arka duvarından venöz kanı toplar. Sulcus interventricularis posterior’da uzanır. Sinus coronarius’a dökülür.
V.cardiaca parva; kalbin sağ kenarından başlar, sağ atrium ve sağ ventrikülün arka duvarını drene eder.
Vv.cardiacae minimae; küçük venler olup , öncelikle atriumlar olmak üzere , üzerinde yer aldıkları kalp boşluğuna doğrudan dökülürler.
Kalbin limfa damarları:
Kalp kası ve subendotelyal bağ doku içinde yer alan limfa damarları, subepikardial limfa pleksusuna açılır. Bu limfa ağından başlayan limfa damarları da, sulcus coronarius içinde koroner arterleri izleyerek nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores’e açılır.
Kalbin sinirleri:
Kalbin innervasyonunu plexus cardiacus superficialis ve profundus’tan gelen otonom sinir lifleri sağlar. Pleksus kardiakus profundus bifurcatio trachea’nın önünde, arcus aortae’nin arkasında yer alır. Pleksus kardiakus superfisialis ise, bifurcatio trunci pumonalis ile arcus aortae arasında bulunur. Her iki sinir ağını simpatik ve parasimpatik lifler birlikte yapar.
Kalbi innerve eden simpatik preganglioner liflerin nöron gövdesi medulla spinalis’te, columna intermediolateralis isimli hücre sütünun T1-T6 segmentlerinde bulunur. Postganglioner liflerin nöron gövdesi ise , turunkus simpatikusun servikal ve üst torakal ganglionlarında yer alır. Simpatik postganglioner lifler, sinüs düğümü ve atrioventriküler düğümü innerve eder. Simpatik stimülasyon kalbin vurum frekansını (atım sayısı) ve kasılma güçünü artırır. Uyarı iletimini hızlandırır. Koroner arterleri genişleterek, kalp kasına bol oksijen ve gıda maddesi gelmesini sağlar.
Kalbin parasimpatik preganglioner lifleri nervus vagus ile gelir. Postganglioner lifler kalp duvarına çok yakın konumda yer alan ganglionlardan başlar ve sinüs düğümü, atrioventriküler düğüm ve koroner damarları innerve eder. Parasimpatik stimülasyon kalbin atım sayısını azaltır ve koroner damarları kasar. Kalp ile ilgili ağrı lifleri simpatik lifler içinde medulla spinalis’in T1-T6 segmentlerinin sol tarafına taşınır. Bundan ötürü kalp ile ilgili ağrılar genellikle, sternum’un arkası, sol pektoral bölge, sol omuz ve sol kolun iç yüzü ile, ense kökü ve alt çenede hisedilir.
TRUNCUS PULMONALİS
Venöz kanı sağ ventrikülden akciğerlere taşıyan arter kütüğüdür. Sağ ventrikül içinde ostium trunci pulmonalis’ten başlar. Bu açıklıkta bulunan yarım ay şeklindeki kapaklara semiluner valvül denir. Bu kapakların hemen üst tarafında görülen hafif şişliğe bulbus trunci pulmonalis denir. Aortun önünde yer alan bu kütüğün çapı 3 cm kadardır. Vagina serosa arteriorum ile sarılı olup perikart ile örtülmüştür. Ortalama 4-5 cm uzunluktadır. Yukarıya, sola ve arkaya doğru uzanan truncus pulmonalis, arcus aortae’nın altına ulaşınca iki dala ayrılır. İki dala ayrıldığı yere bifurcatio trunci pulmonalis denir. Bu dallardan sağdakine a.pulmonalis dextra, soldakine ise a.pulmonalis sinistra denir. Sol pulmoner arter ile arcus aortae arasında ligamentum arteriosum isimli bağ bulunur. Hilum pulmonalis’e ulaşan sağ arter üç, sol arterde iki uç dala ayrılarak akciğer loblarına sokulur.
AORTA
Kan sol ventrikülden aort kanalıyla tüm vücuda pompalanır. Aorta ostium aortae’den başlar. Bu açıklıkta üç adet semiluner kapak bulunur. Kapakların hemen üst tarafında görülen hafif genişce yere bulbus aortae denir. Elastik bir yapıya sahip olan aort, sol ventrikül sistolü sırasında genişleyerek kanı kendine doğru çeker.
Kalpten çıkan aort önce öne ve yukarıya doğru, angulus sterni düzeyine kadar yükselir. Aortun bu ilk parçasına pars ascendens aortae (aortae ascendens ) denir. Daha sonra bir kavis çizerek sola arkaya doğru yönelir. Angulus sterni’den geçen enine düzlem düzeyine kadar olan bu parça arcus aortae diye isimlendirilir. Arcus aortae toraks‘a sokularak pars descendens aortae olarak devam eder. Pars descendens aortae’nın toraks boşluğundaki parçasına aorta thoracica, abdomen’deki parçasınada aorta abdominalis denir. Aorta abdominalis 4. lumbal omur cisminin önünde iki uç dala ayrılır. İki dala ayrıldığı yere bifurcatio aortae denir. Dallardan her birine arteria iliaca communis denir. A.iliaca communis articulatio sacroiliaca üzerinde arteria iliaca externa ve interna diye iki dala ayrılır. A.iliaca interna pelvis içindeki organları besler. A.iliaca externa ise ligamentum inguinale’nin altından geçerek arteria femoralis adını alır ve alt ekstremiteyi besler.
Aorta ascendens’den iki arter çıkar. Bu arterler kalbi besleyen a.coronaria dextra ve a.coronaria sinistra’dır. Arcus aortae’nın üst yüzünden üç arter çıkar. Bu arterler sağdan sola doğru sırasıyla truncus brachiocephalicus, arteria carotis communis sinistra ve arteria subclavia sinistra diye isimlendirilir. Adı geçen bu arterler baş, boyun ve üst tarafı besler.
FÖTAL DOLAŞIM
Doğumdan önceki yaşamda anne ile fötus arasındaki besin, metabolizma ürünleri ve gaz alış verişini placenta isimli organ sağlar. İnsan placenta’sı diske benzer. Placenta haemochorialis türünde olup, pars fetalis ve pars maternalis diye iki parçaya ayrılır. Placenta bariyeri anne kanı ile fötus kanının birbirine karışmasını engeller. İki kan arasındaki madde alış verişi diffüzyon yoluyla olur.
Amnion kesesi içinde bulunan fötus ile placenta arasındaki bağlantıyı funiculus umbilicalis isimli göbek kordonu sağlar. Göbek kordonu birbirine spiral şeklinde sarılmış v.umbilicalis, aa.umbilicales ve bunların arasında yer alan müköz bağ dokusundan oluşur. Ortalama 1-2 cm çapında olan göbek kordonu, 50-60 cm uzunluktadır.
Doğum öncesi dönemde yavru gerekli ihtiyaçlarını placenta aracılığıyla annesinden karşılar. Doğumla birlikte yavru ile placenta arasındaki ilişki son bulur. Yeni doğanın akciğerleri çalışmaya başlar ve ağızdan beslenir. Doğumdan sonra görevi biten placenta dışarı atılır. Doğum öncesinde gerçekleşen dolaşım ile, doğumdan sonraki dolaşım arasında birtakım farklılıklar vardır.
Fötus’ta karışık kan dolaşır. Aorta abdominalis’le alt taraflara az oranda kan gider. Kanın büyük bölümü arteria iliaca interna’nın dalı olan arteria umbilicalis’le placenta’ya taşınır. Arteria umbilicalis’ler iki tane olup, göbek kordonu içinde placenta’ya ulaşır. Oksijen oranı yüksek olan kan, v.umbilicalis aracılığıyla fötus’a ulaştırılır. Doğum öncesi dönemin başında, v.umbilicalis iki tanedir. Zaman içinde sağ v.umbilicalis kapanır. Arteriyel kan taşıyan v.umbilicalis, göbek kordonu içinde uzanarak fötus’un göbeğinden fötus’un karnına sokulur. Fötus’un karnında ligamentum falciforme hepatis içinde karaciğer’in alt yüzüne kadar ilerler. Burada üç dala ayrılır. Bir dal doğrudan karaciğer’e sokulur. Karaciğer’den v.hepatica olarak çıkar ve v.cava inferior’a katılır. İkinci dal, ductus venosus isimli kanalla v.cava inferior’a bağlanır. Üçüncü dal v.portae hepatis’le birleşerek karaciğer’e sokulur. Karaciğer’den v.hepatica olarak çıkar ve v.cava inferior’a bağlanır.
V.cava inferior alt taraf kanını sağ atrium’a taşır. Sağ atrium’un içinde ve ön tarafta v.cava inferior’a ait bir kapak bulunur. Valvula venae cavae inferioris isimli bu kapak, alt taraftan gelen kanın tümünü septum interatriale üzerinde yer alan foramen ovale’ye yönlendirir. Böylece sağ atrium’a gelen kan foramen ovale aracılığıyla sol atrium’a iletilmiş olur. Kan sol atrium’dan sol ventriküle ve oradanda aort aracılığıyla tüm vücuda pompalanır. Aorta abdominalis’le alt taraflara gönderilen kanın büyük bölümü a.umbilicalis’ler kanalıyla placenta’ya gönderilir. Burada kana oksijen yüklenir. Alt taraflara çok az miktarda kan gider.
Üst tarafın venöz kanı v.cava superior’la sağ atrium’a taşınır. Sağ atrium’a ulaşan üst taraf kanı, alt taraftan gelen kanla fazla karışmadan, ostium atrioventriculare dextrum kanalıyla sağ ventriküle geçer. Kan oksijen yüklenmek üzere, sağ ventrikül’den truncus pulmonalis vasıtasıyla akciğerlere gönderilir. Fötus’un akciğerleri çalışmaz. Bundan dolayı çok az miktarda kan fötus’un akciğerlerine gönderilir. Kanın büyük bölümü , truncus pulmonalis’in bir dalı olan a.pulmonalis sinistra ile arcus aortae arasında bulunan, ductus arteriosus isimli kanal vasıtasıyla arcus aortae’ya aktarılır. Böylece kan henüz çalışmayan akciğer yerine aort vasıtasıyla genel dolaşıma verilmiş olur.
Doğumdan sonra, dolaşım sistemi organlarında bazı değişiklikler meydana gelir. Doğum ile birlikte yeni doğanın akciğerleri çalışmaya başlar ve akciğerler kanla dolar. Akciğerlerde kana oksijen yüklenir. Oksijen yüklenen kan, vv.pulmonales’lerle sol atrium’a taşınır. Kanla dolan sol atrium’da basınç artar. Kan basınçının etkisiyle, foramen ovale’nin ağzında yer alan septum primum ve septum secundum isimli kapaklar birbirine yaklaşarak kaynaşır ve foramen ovale’yi kapatırlar. Foramen ovale’nin kapanmasıyla sağ ve sol atriumlar arasındaki ilişki kesilmiş olur. Böylece sağ kalpte venöz, sol kalpte arteriyel kan yer almış olur.
Doğumdan sonra bebeğin göbek kordonu bağlanır ve kesilir. Bu işlem sonucunda v.umbilicalis kapanarak ligamentum teres hepatis haline dönüşür. Ductus venosus da kapanır ve ligamentum venosum haline gelir. Aa.umbilicales kapanarak, karın ön duvarının arka yüzünde yer alan ve birer fibröz kordon halinde bulunan ligamentum umbilicalis medialis’e dönüşür. Arteria pulmonalis sinistra ile arcus aortae arasında bulunan ductus arteriosus kapanarak, ligamentum arteriosum adını alır. Bütün bu değişiklikler doğumu takip eden ilk birkaç günde tamamlanır.
KAYNAKLAR
1-Susan Standring.: Gray’s Anatomy. Thirty-Ninth Edition . Elsevier Churchill
Livingstone, London, 2005.
2-Keith L. Moore, Arthur F. Dalley.: Clinically Oriented Anatomy. Fifth Edition .
Lippincott Williams and Wilkins, Baltimore, 2006.
3-Richard S. Snell .: Clinical Anatomy. Seventh Edition. Lippincott Williams and
Wilkins, Baltimore, 2004.
Kaydol:
Kayıtlar (Atom)
