A. HİSTOLOJİK GRADE (DİFFERANSİASYON DERECESİ)
Derecelendirme, tümör hücrelerinin differansiasyon derecesi ve atipisine dayanılarak, mikroskopik incelemeyle tümörün biyolojik davranışını öngörmeye dayanır. Bir sınıflandırmaya göre, giderek artan anaplazi derecesine göre tümörler derece 1,2,3(4) arasında, bir başka sınıflamaya göre de iyi, orta ve az differansiye olarak derecelendirilirler.
Tümörlerin derecelendirilmesi her tümör tipi için değişik kriterler gözönünde bulundurularak yapılır. Özellikle büyük tümörlerde makroskopik örneklemedeki yetersizliklere bağlı olarak tümör derecesi yanlış yapılabilir. Ayrıca, karsinomlar ilerledikçe, tümörün daha az differansiye olan kısımları, iyi differansiye olan kısımlarını ortadan kaldırabilir.
Tümör derecesi ile biyolojik davranış arasındaki ilişki tam olarak ortaya konabilmiş olmamasına karşın, derecelendirme özellikle yumuşak doku sarkomları için oldukça önemlidir.
B. EVRELENDİRME
Primer tümörün büyüklüğüne, bölgesel lenf bezi yayılım derecesine ve uzak metastazların varlığına göre yapılır. Tümörün progresyonu ve hastanın prognozu ile ilgili en güvenilir bilgiyi tümörün evresi verir.
TNM sistemi: T, TÜMÖRÜN BÜYÜKLÜĞÜ (T1-T4 T0- CA IN SITU)
N, LENF BEZİ METASTAZLARI (N1-N3 N0-YOK)
M, UZAK METASTAZ ( M1-VAR MO-YOK)
AJC sistemi: Yukarıdaki özellikler esas alınarak 0-4 arasında evrelendirme yapılır.
Evrelendirme modern kanser tedavisinde tedavinin planlanmasında EN ÖNEMLİ VERİdir.
27 Eylül 2009 Pazar
Benign ve Malign Tümörlerin Özellikleri
1. DİFERANSİASYON VE ANAPLAZİ
Differansiasyon (ayrımlaşma),terim olarak “bir tümörü oluşturan parankim hücrelerinin, eşdeğer matür formlarına morfolojik (mikroskopik) ve fonksiyonel olarak benzeme derecesini” belirtir.
Genel olarak benign tümörlerin hepsi iyi differansiye tümörlerdir. Yani benign tümörleri oluşturan parankim hücreleri köken aldıkları dokudaki eşdeğer, matür hücrelere hem morfolojik hem fonksiyonel olarak çok benzerler. Malign tümörlerdeki differansiasyon derecesi ise değişkendir. Bazıları iyi differansiye olabilirken, diğerleri az ya da orta derecede differansiasyon gösterebilir. Bazen hiç differansiasyon göstermeyebilirler bu tümörler için “indifferansiye ya da andifferansiye tümör” terimi kullanılır. Ayrıca, bir malign tümör iyi differansiye de olsa, hiçbir zaman differansiasyonu benign bir tümörünki kadar iyi olamaz ve bir miktar differansiasyon kaybı gösterir.
Anaplazi, bir tümörü oluşturan hücrelerdeki differansiasyonun azlığı ya da hiç bulunmamasıdır. Anaplazi terimi, anlam olarak malign tümör hücrelerinde başlangıçta var olan differansiasyonun kaybolduğunu yani tümörün “dedifferansiye” olduğunu belirtiyor gibi algılanıyorsa da, günümüzdeki bilgiler, malign tümörlerin büyük bir kısmının hemen her dokuda buluna rezerv (kök- stem) hücrelerden geliştiğini göstermektedir. Dolayısıyla, iyi differansiye malign tümörde, tümörün köken aldığı kök hücreler differansiye olmakta ve ait olduğu dokuya özgü normal hücrelere benzemeye çalışmaktadır. Öte yandan az differansiye ya da indifferansiye malign tümörlerde bu davranış ya az görülmekte ya da hiç olmamaktadır.
Anaplazide morfolojik değişiklikler (Hücresel atipi kriterleri)
1. Hiperkromazi: Hücre nukleusunun bol DNA içeriğine bağlı olarak Hematoksilen eozin boyası ile koyu mor boyanmasıdır.
2. Nukleus/sitoplazma oranının değişmesi: Normalde, hücrelerdeki nukleus/sitoplazma oranı 1/4 ile 1/6 arasında iken, malign tümör hücrelerinde bu oran 1/1’e yaklaşabilir.
3. Pleomorfizm: Tümörü oluşturan parankim hücreleri arasında belirgin şekil ve boyut farklılığı bulunmasıdır.
4. Belirgin nukleol varlığı.
5. Mitoz: Malign tümörleri oluşturan hücrelerde çok sayıda tipik ve atipik mitoz izlenebilir. Ancak, “tipik” mitozlar, kemik iliği ve derinin bazal tabakası gibi, çoğalmakta olan hücreler içeren normal dokularda ve “hiperplazi” durumunda da görülebilir. Malign tümöler için özellikle “atipik” mitoz varlığı önemli bir tanı kriteridir.
1. Tümör dev hücreleri, anaplastik tümörlerde görülebilir.
2. polarizasyon- organizasyon kaybı
Bir anaplazi kriteri olmamakla birlikte “nekroz” anaplastik tümörlerde sıklıkla görülebilen bir bulgudur. Bu tip tümörlerde stroma genellikle az olduğundan, parankimal tümör hücreleri için yeterli vasküler beslenme sağlanamaz ve özellikle tümörün ortasında geniş nekroz alanları ortaya çıkar.
Anaplastik tümörlerde, tümör hücrelerinin organizasyonu ortadan kalkmıştır. Elektron mikroskopik olarak iyi differansiye malign tümör hücreleri normal hücrelere çok benzerken, differansiayon azaldıkça nükleer kromatin nukleus membranında kümelenir ve spesifik organeller azalmaya başlar. Öte yandan, differansiasyon azalması ile birlikte morfoloji dışında değişen bir başka özellik tümör hücrelerinin fonksiyonel kapasitesidir. Malign tümörler ne kadar iyi differansiye ise, hücreler fonksiyonel kapasitelerini o kadar korur. Örneğin, iyi differansiye yassı hücreli karsinomda hücrelerde bol keratin yapımı, iyi differansiye hepatosellüler karsinomda da belirgin safra yapımı görülür. Endokrin organlardan gelişen benign tümörler ve iyi differansiye adenokarsinomlar sıklıkla köken aldıkları organa ait horman salgılarlar.
Anaplastik tümör hücreleri köken aldıkları doku ne olursa olsun birbirlerine benzerler ki bu duruma “biyokimyasal konverjans” denir. Ancak, bazı durumlarda, fötal yaşama ait antijen yapımı ya da endokrin dokudan köken almayan bir tümörün hormon salgılaması gibi beklenmeyen fonksiyonlar ortaya çıkabilir.
2. BÜYÜME HIZI:Bir tümörün büyümesini etkileyen faktörler: -tümör hücresinin kinetiği
-tümör anjiogenezi
Tümör Hücresi Kinetiği
1-Tümör hücrelerinin sayısının ikiye katlanması (doubling). Tümör tipine göre farklılık gösterir. Çocukluk çağı tümörlerinde 1 ay iken tükürük bezi tümöründe 1 yıldır.
2-Büyüme oranı: Prolifere hücre oranı- latent dönemde (submikroskopik dönem) hücrelerin çoğu replikatif havuzdayken klinik olarak saptanabilir durumdayken çoğu hücre nonproliferatif havuzdadırlar. Tümör hücrelerinin kohezyon kaybı kaybı sonucu dökülmeleri, beslenme yetersizliği, differansiye olmaları ya da G0 fazına dönmeleri sonucu tümör büyüdükçe hücreler giderek artan oranda çoğalma havuzundan çıkarlar. Klinik olarak saptanabilen bir tümörde hücrelerin büyük bölümü hücre siklusunun G0 fazındadır. Büyüme oranı lösemi, lenfoma gibi hızlı büyüyen tümörlerde % 20 iken meme ve kolon gibi yavaş büyüyen tümörlerde %5 lerdedir büyüme
3-Hücre üretimi-kaybı oranı: büyüme fraksiyonu. Ne kadar yüksekse tümör o kadar hızlı büyür ve kemoterapiye duyarlılık gösterir.
Ayrıca son yıllarda tümör içinde tümörü başlatma ve sürdürme kapasitesi olan ‘’kanser kök
hücreler ya da tümör başlatıcı-inisiyatör hücreler (T-IC)’’ den bahsedilmektedir ki bu hücrelerin esas
olarak tedaviye direnç ve tümörün tekrarlamasında rol oynadıkları düşünülmektedir. Ancak bugün için bu
hücrelerin akut myelositer lösemide (AML) %0.1-1 ve meme kanserinde %2 oranında bulunduğu
saptanmış, tüm tümörlerde varlıkları gösterilememiştir.
Esas olarak bir tümörde differansiasyon azaldıkça büyüme hızı artar. Dolayısıyla, genel olarak değerlendirildiğinde benign tümörler malign tümörlere göre, yıllarla ölçülebilen çok daha yavaş büyüme hızına sahiptir. Ancak, bazı benign tümörler malign tümörlere göre daha hızlı büyüyebilir. Hormonal faktörler ve vasküler beslenme durumu benign tümörlerin büyüme hızını etkileyen faktörler arasındadır. Örneğin, leiomyomlar düz kas dokusundan köken alan benign kas tümörleridir ve uterusta yerleşenler hamilelikte hızla büyüyebilirken, menapozda atrofiye uğrayıp küçülebilirler. Bu durum, kısmen östrojene bağımlı olarak ortaya çıkmaktadır.
Öte yandan nadir de olsa malign tümörlerin de küçülebildiği ve çok nadiren ortadan kayboldukları saptanmıştır.
3. LOKAL İNVAZYON
Benign tümörlerin hemen hemen hepsi, çevre dokulara invazyon göstermeden, sadece çevresindeki normal dokulara bası yapıp, iterek “ekspansif” şekilde, yavaş büyüyen tümörlerdir. Genellikle, çevrelerindeki dokunun stromasından kaynaklanan fibröz bir “kapsül” benign tümörleri çevrelediğinden, çevre dokulardan keskin sınırlarla ayrılır ve kolaylıkla çıkarılabilirler. Hemanjiom, benign bir vasküler tümör olmasına karşın bu duruma bir istisna oluşturur.
Malign tümörler ise çevre dokulara invazyon göstererek, harabiyete yol açarlar. Genel olarak, çevre dokulardan keskin sınırlarla ayrılmazlar. Bazen tümör malign olduğu halde büyüme hızı yavaş ise aynen benign tümörlerde olduğu gibi çevresinde fibröz bir kapsül oluşabilir. Ancak, böyle bir kapsül varlığına rağmen, mikroskopik olarak tümörün genellikle bu kapsülü aştığı ve çevre dokulara invazyon gösterdiği saptanır. Bu nedenle, bu kapsül gerçek değil yalancı kapsüldür ve “psödokapsül” olarak adlandırılır. Malign tümörler anatomik sınır tanımaz ve çevrelerindeki, normal doku stroması dışında lenfatik, damar ve sinir çevresi dokulara da infiltre olurlar. Bu nedenle cerrahi yolla tedavi edilirken, çevrelerindeki belirli bir miktar normak doku ile birlikte çıkarılmaları gerekir.
Bazı malign tümörler, invazyon göstermeden önce bir “invazyon öncesi (preinvaziv)”dönem gösterirler. Bu aşamada, hücrelerde “atipi” kriterleri mevcuttur ancak invazyon izlenmez. Bu durum “displazi” olarak tariflenir ve mikroskopik bir terimdir. Daha çok epitel dokularında görülür. Epitelin bazal membranını aşmamış ve henüz invazyon gösterme yeteneği kazanmamış atipik epitel hücrelerinden oluşan lezyon, belli kriterlere göre “hafif-orta-şiddetli displazi” olarak isimlendirilir. Epitelin tüm katlarını tutan ancak invazyon göstermeyen ağır displastik değişikliklere “KARSİNOMA İN SİTU” denir.
Malign tümörlerin, çevre dokulara invazyonu dokular arasında farklılıklar göstermektedir. Ancak, malign tümör hücrelerinin invazyon için en çok kullandıkları yol “normal dokuların bağ doku stroması”dır. Bağ dokusu içindeki elastik lifler, kollajen liflere göre invazyona daha dayanıklı gibi gözükmektedir. Bu fark olasılıkla malign tümörlerdeki kollajenazın, elastaza göre daha yüksek oranlı olmasından kaynaklanmaktadır.Ancak, yoğun kollajen içeren tendon, eklem kapsülü ve membranlar da uzun süre invazyona dayanıklılık gösterir. Arter duvarının daha sert oluşu yanında, elastin içeriği ve proteaz inhibitörlerini salgılaması nedeni ile arterler venlere göre invazyona daha dirençlidir.
Lokal invazyon metastazdan sonra en önemli malignite kriteridir.
4. METASTAZ
Metastaz kelime anlamı olarak “primer tümör ile devamlılık göstermeyen” tümör odaklarının bulunmasını ifade eder. Bir tümörün malign nitelikte olduğunun EN KESİN kriteridir. Yani, bir tümör metastaz yapmış ise o tümörün kesinlikle malign olduğu kabul edilir. Beyin gliomlarında ve derinin bazal hücreli karsinomlarında çok nadir olmakla birlikte tüm malign tümörler metastaz yapabilir.
Genel olarak, bir tümör ne kadar büyükse ve ne kadar hızlı büyüyor ise metastaz yapma olasılığı o kadar yüksektir. Ancak, bu kuralın istisnaları da vardır.
Metastaz yolları:
1-Vücut boşlukları ve yüzeylerine yayılım: Peritoneal, pleural ve perikardiyal yayılım. En sık over kanserlerinde, appendiks müsinöz karsinomlarında peritoneal tutulum (peritonitis karsinomatoza-psödomikzoma peritonei).
2- Lenfatik yayılım.Daha çok karsinomlarda görülür ama sarkomlarda daha nadir de olsa bu yolu kullanırlar.Tümörlerin kendi lenfatikleri yoktur. Çevre normal dokunun lenfatiklerini kullanarak yayılırlar ve bu nedenle öncelikle bölgesel lenf nodlarına yayılırlar. Genellikle lenfatik drenaj yolunu izlerler ama bazen atlayan (skip) metastazlar görülür.Venöz sistemle olan geçişler, geçirilen inflamasyon ve radyasyona bağlı fibrozis sonucu drene olduğu ilk lenf nodu elverişsiz olunca daha sonraki lenf nodunda tümör yerleşimi olabilir.
Sentinel lenf nodu ise drenaj üzerindeki ilk lenf nodudur ve özellikle meme, kolon kanserleri ile maliğn melanomlarda lenfatik disseksiyon yapılıp yapılmama kararı verilmesinde belirleyicidir.
3- Hematojen yayılım: Sarkomlarda sık yayılım yolu ama karsinomların ileri evresinde e ortaya çıkar. Venler arterlerden daha kolay invazyona uğrarlar. En sık metastaza uğrayan organlar; akciğer (v. kava aracılığı ile) ve karaciğer ( v. porta aracılığı ile) dir.
Bazı kanserlerin özellikle ven invazyonu yapma eğilimi vardır. Böbreğin renal hücreli karsinomu ile karaciğer kanseri (hepatosellüler Ca) erken dönemde ven invazyonu yapan tümörlerdir. Renal hücreli karsinom hücreleri, renal vene ve oradan vena cava inferiora uzanır. Bu yolla sağ kalbe kadar uzanan olgular bile mevcuttur.
Tümörlerin anatomik yerleşimleri ve geliştikleri organların doğal venöz drenajı metastazları tam olarak açıklamak için yeterli değildir. Örneğin prostat karsinomları özellikle lumbar vertebralara, nöroblastom özellikle karaciğer ve kemiklere, akciğer kasrinomları da özellikle adrenal bezlere ve beyine yüksek oranda metastaz yaparlar.
Differansiasyon (ayrımlaşma),terim olarak “bir tümörü oluşturan parankim hücrelerinin, eşdeğer matür formlarına morfolojik (mikroskopik) ve fonksiyonel olarak benzeme derecesini” belirtir.
Genel olarak benign tümörlerin hepsi iyi differansiye tümörlerdir. Yani benign tümörleri oluşturan parankim hücreleri köken aldıkları dokudaki eşdeğer, matür hücrelere hem morfolojik hem fonksiyonel olarak çok benzerler. Malign tümörlerdeki differansiasyon derecesi ise değişkendir. Bazıları iyi differansiye olabilirken, diğerleri az ya da orta derecede differansiasyon gösterebilir. Bazen hiç differansiasyon göstermeyebilirler bu tümörler için “indifferansiye ya da andifferansiye tümör” terimi kullanılır. Ayrıca, bir malign tümör iyi differansiye de olsa, hiçbir zaman differansiasyonu benign bir tümörünki kadar iyi olamaz ve bir miktar differansiasyon kaybı gösterir.
Anaplazi, bir tümörü oluşturan hücrelerdeki differansiasyonun azlığı ya da hiç bulunmamasıdır. Anaplazi terimi, anlam olarak malign tümör hücrelerinde başlangıçta var olan differansiasyonun kaybolduğunu yani tümörün “dedifferansiye” olduğunu belirtiyor gibi algılanıyorsa da, günümüzdeki bilgiler, malign tümörlerin büyük bir kısmının hemen her dokuda buluna rezerv (kök- stem) hücrelerden geliştiğini göstermektedir. Dolayısıyla, iyi differansiye malign tümörde, tümörün köken aldığı kök hücreler differansiye olmakta ve ait olduğu dokuya özgü normal hücrelere benzemeye çalışmaktadır. Öte yandan az differansiye ya da indifferansiye malign tümörlerde bu davranış ya az görülmekte ya da hiç olmamaktadır.
Anaplazide morfolojik değişiklikler (Hücresel atipi kriterleri)
1. Hiperkromazi: Hücre nukleusunun bol DNA içeriğine bağlı olarak Hematoksilen eozin boyası ile koyu mor boyanmasıdır.
2. Nukleus/sitoplazma oranının değişmesi: Normalde, hücrelerdeki nukleus/sitoplazma oranı 1/4 ile 1/6 arasında iken, malign tümör hücrelerinde bu oran 1/1’e yaklaşabilir.
3. Pleomorfizm: Tümörü oluşturan parankim hücreleri arasında belirgin şekil ve boyut farklılığı bulunmasıdır.
4. Belirgin nukleol varlığı.
5. Mitoz: Malign tümörleri oluşturan hücrelerde çok sayıda tipik ve atipik mitoz izlenebilir. Ancak, “tipik” mitozlar, kemik iliği ve derinin bazal tabakası gibi, çoğalmakta olan hücreler içeren normal dokularda ve “hiperplazi” durumunda da görülebilir. Malign tümöler için özellikle “atipik” mitoz varlığı önemli bir tanı kriteridir.
1. Tümör dev hücreleri, anaplastik tümörlerde görülebilir.
2. polarizasyon- organizasyon kaybı
Bir anaplazi kriteri olmamakla birlikte “nekroz” anaplastik tümörlerde sıklıkla görülebilen bir bulgudur. Bu tip tümörlerde stroma genellikle az olduğundan, parankimal tümör hücreleri için yeterli vasküler beslenme sağlanamaz ve özellikle tümörün ortasında geniş nekroz alanları ortaya çıkar.
Anaplastik tümörlerde, tümör hücrelerinin organizasyonu ortadan kalkmıştır. Elektron mikroskopik olarak iyi differansiye malign tümör hücreleri normal hücrelere çok benzerken, differansiayon azaldıkça nükleer kromatin nukleus membranında kümelenir ve spesifik organeller azalmaya başlar. Öte yandan, differansiasyon azalması ile birlikte morfoloji dışında değişen bir başka özellik tümör hücrelerinin fonksiyonel kapasitesidir. Malign tümörler ne kadar iyi differansiye ise, hücreler fonksiyonel kapasitelerini o kadar korur. Örneğin, iyi differansiye yassı hücreli karsinomda hücrelerde bol keratin yapımı, iyi differansiye hepatosellüler karsinomda da belirgin safra yapımı görülür. Endokrin organlardan gelişen benign tümörler ve iyi differansiye adenokarsinomlar sıklıkla köken aldıkları organa ait horman salgılarlar.
Anaplastik tümör hücreleri köken aldıkları doku ne olursa olsun birbirlerine benzerler ki bu duruma “biyokimyasal konverjans” denir. Ancak, bazı durumlarda, fötal yaşama ait antijen yapımı ya da endokrin dokudan köken almayan bir tümörün hormon salgılaması gibi beklenmeyen fonksiyonlar ortaya çıkabilir.
2. BÜYÜME HIZI:Bir tümörün büyümesini etkileyen faktörler: -tümör hücresinin kinetiği
-tümör anjiogenezi
Tümör Hücresi Kinetiği
1-Tümör hücrelerinin sayısının ikiye katlanması (doubling). Tümör tipine göre farklılık gösterir. Çocukluk çağı tümörlerinde 1 ay iken tükürük bezi tümöründe 1 yıldır.
2-Büyüme oranı: Prolifere hücre oranı- latent dönemde (submikroskopik dönem) hücrelerin çoğu replikatif havuzdayken klinik olarak saptanabilir durumdayken çoğu hücre nonproliferatif havuzdadırlar. Tümör hücrelerinin kohezyon kaybı kaybı sonucu dökülmeleri, beslenme yetersizliği, differansiye olmaları ya da G0 fazına dönmeleri sonucu tümör büyüdükçe hücreler giderek artan oranda çoğalma havuzundan çıkarlar. Klinik olarak saptanabilen bir tümörde hücrelerin büyük bölümü hücre siklusunun G0 fazındadır. Büyüme oranı lösemi, lenfoma gibi hızlı büyüyen tümörlerde % 20 iken meme ve kolon gibi yavaş büyüyen tümörlerde %5 lerdedir büyüme
3-Hücre üretimi-kaybı oranı: büyüme fraksiyonu. Ne kadar yüksekse tümör o kadar hızlı büyür ve kemoterapiye duyarlılık gösterir.
Ayrıca son yıllarda tümör içinde tümörü başlatma ve sürdürme kapasitesi olan ‘’kanser kök
hücreler ya da tümör başlatıcı-inisiyatör hücreler (T-IC)’’ den bahsedilmektedir ki bu hücrelerin esas
olarak tedaviye direnç ve tümörün tekrarlamasında rol oynadıkları düşünülmektedir. Ancak bugün için bu
hücrelerin akut myelositer lösemide (AML) %0.1-1 ve meme kanserinde %2 oranında bulunduğu
saptanmış, tüm tümörlerde varlıkları gösterilememiştir.
Esas olarak bir tümörde differansiasyon azaldıkça büyüme hızı artar. Dolayısıyla, genel olarak değerlendirildiğinde benign tümörler malign tümörlere göre, yıllarla ölçülebilen çok daha yavaş büyüme hızına sahiptir. Ancak, bazı benign tümörler malign tümörlere göre daha hızlı büyüyebilir. Hormonal faktörler ve vasküler beslenme durumu benign tümörlerin büyüme hızını etkileyen faktörler arasındadır. Örneğin, leiomyomlar düz kas dokusundan köken alan benign kas tümörleridir ve uterusta yerleşenler hamilelikte hızla büyüyebilirken, menapozda atrofiye uğrayıp küçülebilirler. Bu durum, kısmen östrojene bağımlı olarak ortaya çıkmaktadır.
Öte yandan nadir de olsa malign tümörlerin de küçülebildiği ve çok nadiren ortadan kayboldukları saptanmıştır.
3. LOKAL İNVAZYON
Benign tümörlerin hemen hemen hepsi, çevre dokulara invazyon göstermeden, sadece çevresindeki normal dokulara bası yapıp, iterek “ekspansif” şekilde, yavaş büyüyen tümörlerdir. Genellikle, çevrelerindeki dokunun stromasından kaynaklanan fibröz bir “kapsül” benign tümörleri çevrelediğinden, çevre dokulardan keskin sınırlarla ayrılır ve kolaylıkla çıkarılabilirler. Hemanjiom, benign bir vasküler tümör olmasına karşın bu duruma bir istisna oluşturur.
Malign tümörler ise çevre dokulara invazyon göstererek, harabiyete yol açarlar. Genel olarak, çevre dokulardan keskin sınırlarla ayrılmazlar. Bazen tümör malign olduğu halde büyüme hızı yavaş ise aynen benign tümörlerde olduğu gibi çevresinde fibröz bir kapsül oluşabilir. Ancak, böyle bir kapsül varlığına rağmen, mikroskopik olarak tümörün genellikle bu kapsülü aştığı ve çevre dokulara invazyon gösterdiği saptanır. Bu nedenle, bu kapsül gerçek değil yalancı kapsüldür ve “psödokapsül” olarak adlandırılır. Malign tümörler anatomik sınır tanımaz ve çevrelerindeki, normal doku stroması dışında lenfatik, damar ve sinir çevresi dokulara da infiltre olurlar. Bu nedenle cerrahi yolla tedavi edilirken, çevrelerindeki belirli bir miktar normak doku ile birlikte çıkarılmaları gerekir.
Bazı malign tümörler, invazyon göstermeden önce bir “invazyon öncesi (preinvaziv)”dönem gösterirler. Bu aşamada, hücrelerde “atipi” kriterleri mevcuttur ancak invazyon izlenmez. Bu durum “displazi” olarak tariflenir ve mikroskopik bir terimdir. Daha çok epitel dokularında görülür. Epitelin bazal membranını aşmamış ve henüz invazyon gösterme yeteneği kazanmamış atipik epitel hücrelerinden oluşan lezyon, belli kriterlere göre “hafif-orta-şiddetli displazi” olarak isimlendirilir. Epitelin tüm katlarını tutan ancak invazyon göstermeyen ağır displastik değişikliklere “KARSİNOMA İN SİTU” denir.
Malign tümörlerin, çevre dokulara invazyonu dokular arasında farklılıklar göstermektedir. Ancak, malign tümör hücrelerinin invazyon için en çok kullandıkları yol “normal dokuların bağ doku stroması”dır. Bağ dokusu içindeki elastik lifler, kollajen liflere göre invazyona daha dayanıklı gibi gözükmektedir. Bu fark olasılıkla malign tümörlerdeki kollajenazın, elastaza göre daha yüksek oranlı olmasından kaynaklanmaktadır.Ancak, yoğun kollajen içeren tendon, eklem kapsülü ve membranlar da uzun süre invazyona dayanıklılık gösterir. Arter duvarının daha sert oluşu yanında, elastin içeriği ve proteaz inhibitörlerini salgılaması nedeni ile arterler venlere göre invazyona daha dirençlidir.
Lokal invazyon metastazdan sonra en önemli malignite kriteridir.
4. METASTAZ
Metastaz kelime anlamı olarak “primer tümör ile devamlılık göstermeyen” tümör odaklarının bulunmasını ifade eder. Bir tümörün malign nitelikte olduğunun EN KESİN kriteridir. Yani, bir tümör metastaz yapmış ise o tümörün kesinlikle malign olduğu kabul edilir. Beyin gliomlarında ve derinin bazal hücreli karsinomlarında çok nadir olmakla birlikte tüm malign tümörler metastaz yapabilir.
Genel olarak, bir tümör ne kadar büyükse ve ne kadar hızlı büyüyor ise metastaz yapma olasılığı o kadar yüksektir. Ancak, bu kuralın istisnaları da vardır.
Metastaz yolları:
1-Vücut boşlukları ve yüzeylerine yayılım: Peritoneal, pleural ve perikardiyal yayılım. En sık over kanserlerinde, appendiks müsinöz karsinomlarında peritoneal tutulum (peritonitis karsinomatoza-psödomikzoma peritonei).
2- Lenfatik yayılım.Daha çok karsinomlarda görülür ama sarkomlarda daha nadir de olsa bu yolu kullanırlar.Tümörlerin kendi lenfatikleri yoktur. Çevre normal dokunun lenfatiklerini kullanarak yayılırlar ve bu nedenle öncelikle bölgesel lenf nodlarına yayılırlar. Genellikle lenfatik drenaj yolunu izlerler ama bazen atlayan (skip) metastazlar görülür.Venöz sistemle olan geçişler, geçirilen inflamasyon ve radyasyona bağlı fibrozis sonucu drene olduğu ilk lenf nodu elverişsiz olunca daha sonraki lenf nodunda tümör yerleşimi olabilir.
Sentinel lenf nodu ise drenaj üzerindeki ilk lenf nodudur ve özellikle meme, kolon kanserleri ile maliğn melanomlarda lenfatik disseksiyon yapılıp yapılmama kararı verilmesinde belirleyicidir.
3- Hematojen yayılım: Sarkomlarda sık yayılım yolu ama karsinomların ileri evresinde e ortaya çıkar. Venler arterlerden daha kolay invazyona uğrarlar. En sık metastaza uğrayan organlar; akciğer (v. kava aracılığı ile) ve karaciğer ( v. porta aracılığı ile) dir.
Bazı kanserlerin özellikle ven invazyonu yapma eğilimi vardır. Böbreğin renal hücreli karsinomu ile karaciğer kanseri (hepatosellüler Ca) erken dönemde ven invazyonu yapan tümörlerdir. Renal hücreli karsinom hücreleri, renal vene ve oradan vena cava inferiora uzanır. Bu yolla sağ kalbe kadar uzanan olgular bile mevcuttur.
Tümörlerin anatomik yerleşimleri ve geliştikleri organların doğal venöz drenajı metastazları tam olarak açıklamak için yeterli değildir. Örneğin prostat karsinomları özellikle lumbar vertebralara, nöroblastom özellikle karaciğer ve kemiklere, akciğer kasrinomları da özellikle adrenal bezlere ve beyine yüksek oranda metastaz yaparlar.
Tümörlerin İsimlendirilmesi
1. BENİGN TÜMÖRLER:
Genel olarak doku tipinin sonuna –oma eki getirilerek isimlendirilirler.
ADENOM: Glandüler dizilim gösteren ya da gland (bez) epitelinden köken alan ancak gland yapısı göstermeyen benign tümörler için kullanılır.
KİSTADENOM: Kist oluşturan benign tümörleri tanımlamak için kullanılır.
PAPİLLOM: Epitel yüzeyinden dışarı doğru makroskopik ya da mikroskopik olarak parmaksı çıkıntılar oluşturan benign epitelyal tümörleri tanımlar.
PAPİLLER KİSTADENOM: Kist iç yüzünde papiller yapılar bulunduran benign epitelyal tümörlerdir.
POLİP: Mukoza yüzeyinden dışarı doğru makroskopik olarak görülebilen çıkıntı yapmış ve lümene doğru uzanan bengn ya da malign neoplazilerdir. Ancak, neoplazi dışındaki nedenlere (örn. İltihap) bağlı olarak da gelişebilirler. Ayrıca, polip oluşumuna yol açan olay “malign bir tümör” ise bu lezyonlar için “polipoid kanser” terimini kullanmak daha uygundur.
TERATOM: Birden fazla germ yaprağından köken alan benign tümörlerdir. Genelde her üç germ yaprağına ait olan dokuları da içerirler.Özellikle overlerde görülenler kistik özellikte olabilir ve “benign kistik teratom ya da dermoid kist” olarak isimlendirilirler.
2. MALİGN TÜMÖRLER:
SARKOM: Mezenkimal dokudan köken alan malign tümörler için kullanılır.
KARSİNOM: Epitelden köken alan malign tümörlerdir. Kısaca “CA” olarak belirtilebilir.
YASSI HÜCRELİ KARSİNOM (EPİDERMOİD KARSİNOM): Çok katlı yassı epitelden köken alan malign epitelyal tümörlerdir.
ADENOKARSİNOM: Mikroskopik olarak bez yapısı (adenoid, glandüler) oluşturan malign epitelyal tümörlerdir.
DEĞİŞİCİ EPİTEL HÜCRELİ KARSİNOM: Değişici epitelden köken alan malign epitelyal tümörlerdir.
PAPİLLER KARSİNOM: Makroskopik olarak ta farkedilebilen parmaksı çıkıntılar oluşturan ve mikroskopik olarak papiller yapılar oluşturan malign epitelyal tümörlerdir.
Yukarıda “genel” isimleri verilen malign tümörler, vücudun farklı bölgelerinde gelişebileceklerinden, genellikle ortaya çıktıkları organın ismi de belirtilerek kullanılırlar. Örn. Yassı hücreli karsinomlar deride de, akciğerde bronşlardan da gelişebilen bir tümördür. Benzer şekilde adenokarsinomlar mide, kolon, tükrük bezleri, akciğer, mesane gibi çok çeşitli organlardaki bez epitellerinden gelişebilir. Bu nedenle bir malign tümör varlığından söz ederken bu tümörün hangi organda ortaya çıktığı da belirtilmelidir (midede adenokarsinom, akciğerde yassı hücreli karsinom gibi...).
BLASTOM: Organlardaki farklılaşmamış, embryonel hücrelerden köken alan “malign” tümörlerdir. Farklı organlarda görülebilirler. Örn; Retinoblastom (gözde), medulloblastom (serebellumda), nöroblastom (böbrekte), hepatoblastom (karaciğerde).
İSİMLENDİRMEDE KURAL DIŞI DURUMLAR
1. Malign olduğu halde, benign tümör gibi isimlendirilen tümörler
Örn: Lenfoma, Plazmositom, Melanom, Seminom, Hepatom, Astrositom, Gliom
2. Malign tümör izlenimi veren benign tümörler
Örn: Osteoblastom, Kondroblastom
3. Lösemiler (Lökemiler)
Kemik iliğindeki prekürsör hücrelerden köken alan bir grup malign tümördür.
4. Mikst tümörler
Farklı yönlerde differansiasyon gösteren, ancak tek bir hücreden köken alan tümörlere mikst tümörler denir. Bu tümörler de benign ya da malign özellikte olabilirler:
Benign mikst tümör: Tükrük bezlerinde ortaya çıkan “pleomorfik adenom” benign bir tümördür ve tümörü oluşturan hücreler birden fazla doku özelliği gösterir. Memede fibroadenom
Malign mikst tümör: İçerdiği komponentlerin hepsi malign özelliktedir. Tümörü oluşturan komponentlerin her ikisi de epitelyal (örn. Adenokarsinom ve yassı hücreli karsinomun birlikte
olması)ya da her ikisi de mezenşimal (örn. malign fibröz histiyositom) olabilir. Eğer komponentlerden biri epiteyal biri mezankimal özellik taşıyor ise “karsinosarkom” olarak isimlendirilir.
İSMİ TÜMÖRE BENZEYEN ANCAK NEOPLAZİ OLAMAYAN PATOLOJİLER
KORİSTOM: (= ektopi) Normal bir dokunun, normalde olmaması gereken bir yerde izlenmesi durumudur. Örn. Tamamen normal histolojik özellikler taşıyan pankreas doku kalıntısı duodenum mukozasının içinde yer alması.
HAMARTOM: Herhangibir organa ait, normal histolojik özellikteki komponentlerin, organizasyonlarını kaybetmiş şekilde o dokuda oluşturdukları lezyonlardır. Örneğin, akciğerde ortaya çıkan bir hamartomda, akciğer ve bronş sistemini oluşturan kıkırdak adaları, damarlar ve bronşlardaki epitel yapıları görülebilir ve tüm bu komponentler normal görünümdedir.
Hem hamartomlar hem de koristomlar tamamen iyi huylu lezyonlardır ve neoplazik özellik taşımazlar.
Genel olarak doku tipinin sonuna –oma eki getirilerek isimlendirilirler.
ADENOM: Glandüler dizilim gösteren ya da gland (bez) epitelinden köken alan ancak gland yapısı göstermeyen benign tümörler için kullanılır.
KİSTADENOM: Kist oluşturan benign tümörleri tanımlamak için kullanılır.
PAPİLLOM: Epitel yüzeyinden dışarı doğru makroskopik ya da mikroskopik olarak parmaksı çıkıntılar oluşturan benign epitelyal tümörleri tanımlar.
PAPİLLER KİSTADENOM: Kist iç yüzünde papiller yapılar bulunduran benign epitelyal tümörlerdir.
POLİP: Mukoza yüzeyinden dışarı doğru makroskopik olarak görülebilen çıkıntı yapmış ve lümene doğru uzanan bengn ya da malign neoplazilerdir. Ancak, neoplazi dışındaki nedenlere (örn. İltihap) bağlı olarak da gelişebilirler. Ayrıca, polip oluşumuna yol açan olay “malign bir tümör” ise bu lezyonlar için “polipoid kanser” terimini kullanmak daha uygundur.
TERATOM: Birden fazla germ yaprağından köken alan benign tümörlerdir. Genelde her üç germ yaprağına ait olan dokuları da içerirler.Özellikle overlerde görülenler kistik özellikte olabilir ve “benign kistik teratom ya da dermoid kist” olarak isimlendirilirler.
2. MALİGN TÜMÖRLER:
SARKOM: Mezenkimal dokudan köken alan malign tümörler için kullanılır.
KARSİNOM: Epitelden köken alan malign tümörlerdir. Kısaca “CA” olarak belirtilebilir.
YASSI HÜCRELİ KARSİNOM (EPİDERMOİD KARSİNOM): Çok katlı yassı epitelden köken alan malign epitelyal tümörlerdir.
ADENOKARSİNOM: Mikroskopik olarak bez yapısı (adenoid, glandüler) oluşturan malign epitelyal tümörlerdir.
DEĞİŞİCİ EPİTEL HÜCRELİ KARSİNOM: Değişici epitelden köken alan malign epitelyal tümörlerdir.
PAPİLLER KARSİNOM: Makroskopik olarak ta farkedilebilen parmaksı çıkıntılar oluşturan ve mikroskopik olarak papiller yapılar oluşturan malign epitelyal tümörlerdir.
Yukarıda “genel” isimleri verilen malign tümörler, vücudun farklı bölgelerinde gelişebileceklerinden, genellikle ortaya çıktıkları organın ismi de belirtilerek kullanılırlar. Örn. Yassı hücreli karsinomlar deride de, akciğerde bronşlardan da gelişebilen bir tümördür. Benzer şekilde adenokarsinomlar mide, kolon, tükrük bezleri, akciğer, mesane gibi çok çeşitli organlardaki bez epitellerinden gelişebilir. Bu nedenle bir malign tümör varlığından söz ederken bu tümörün hangi organda ortaya çıktığı da belirtilmelidir (midede adenokarsinom, akciğerde yassı hücreli karsinom gibi...).
BLASTOM: Organlardaki farklılaşmamış, embryonel hücrelerden köken alan “malign” tümörlerdir. Farklı organlarda görülebilirler. Örn; Retinoblastom (gözde), medulloblastom (serebellumda), nöroblastom (böbrekte), hepatoblastom (karaciğerde).
İSİMLENDİRMEDE KURAL DIŞI DURUMLAR
1. Malign olduğu halde, benign tümör gibi isimlendirilen tümörler
Örn: Lenfoma, Plazmositom, Melanom, Seminom, Hepatom, Astrositom, Gliom
2. Malign tümör izlenimi veren benign tümörler
Örn: Osteoblastom, Kondroblastom
3. Lösemiler (Lökemiler)
Kemik iliğindeki prekürsör hücrelerden köken alan bir grup malign tümördür.
4. Mikst tümörler
Farklı yönlerde differansiasyon gösteren, ancak tek bir hücreden köken alan tümörlere mikst tümörler denir. Bu tümörler de benign ya da malign özellikte olabilirler:
Benign mikst tümör: Tükrük bezlerinde ortaya çıkan “pleomorfik adenom” benign bir tümördür ve tümörü oluşturan hücreler birden fazla doku özelliği gösterir. Memede fibroadenom
Malign mikst tümör: İçerdiği komponentlerin hepsi malign özelliktedir. Tümörü oluşturan komponentlerin her ikisi de epitelyal (örn. Adenokarsinom ve yassı hücreli karsinomun birlikte
olması)ya da her ikisi de mezenşimal (örn. malign fibröz histiyositom) olabilir. Eğer komponentlerden biri epiteyal biri mezankimal özellik taşıyor ise “karsinosarkom” olarak isimlendirilir.
İSMİ TÜMÖRE BENZEYEN ANCAK NEOPLAZİ OLAMAYAN PATOLOJİLER
KORİSTOM: (= ektopi) Normal bir dokunun, normalde olmaması gereken bir yerde izlenmesi durumudur. Örn. Tamamen normal histolojik özellikler taşıyan pankreas doku kalıntısı duodenum mukozasının içinde yer alması.
HAMARTOM: Herhangibir organa ait, normal histolojik özellikteki komponentlerin, organizasyonlarını kaybetmiş şekilde o dokuda oluşturdukları lezyonlardır. Örneğin, akciğerde ortaya çıkan bir hamartomda, akciğer ve bronş sistemini oluşturan kıkırdak adaları, damarlar ve bronşlardaki epitel yapıları görülebilir ve tüm bu komponentler normal görünümdedir.
Hem hamartomlar hem de koristomlar tamamen iyi huylu lezyonlardır ve neoplazik özellik taşımazlar.
Akut Enfeksiyöz İshalli Hastaya Yaklaşım
AKUT ENFEKSİYÖZ İSHALLİ HASTAYA YAKLAŞIM
İshal Enfeksiyöz ve Enfeksiyöz olmayan çok çeşitli nedenlerle meydana gelebilen bir semptomdur. Barsak Enfeksiyonları dışında, Enfeksiyöz olmayan barsak hastalıkları (Örnek: Inflamatuvar barsak hastalıkları, malignensi), sistemik bazı hastalıklar (Örnek: Hipertroidi, diyabet mellitus vb.) ishal nedeni olabilir (1). Enfeksiyöz ishallerde etken mikroorganizma genellikle su ve besinler aracılığı ile bulaşır ve bu şekilde bazen birden fazla, hatta çok sayıda insan aynı kaynaktan infekte olarak hastalanabilir. Bütün bunlar gözönünde tutularak yapılacak bir sorgulama öncelikle ishalin enfeksiyöz olup olmadığı ile ilgili bir fikir verebilir.
Klinik çok hafif seyirden ileri derecede sıvı kaybına kadar değişen geniş bir spektruma sahiptir. Bu yüzden ishalli bir hastada ilk önce hastanın sıvı kaybının hangi düzeyde olduğunu saptamak üzere susuzluk, ağız kuruluğu, idrarda azalma ile ilgili sorgulama yapılır ve fizik muayenede mukozal kuruluğun olup olmadığı, deri turgor tonusunun durumu ve kan basıncı değerlendirilir. Ciddi sıvı kaybı bulguları olan hastada öncelikle sıvı replasmanı için gerekli önlemler alınır.
Ateş, bulantı, kusma, akut gelişen ishali olan bir hastada öncelikle enfeksiyöz ishal akla gelir. Enfeksiyöz ishallerde etkenin hangi mikroorganizma olduğu hastalığın klinik seyri, tedavi, alınacak önlemler açısından önemlidir. Etkeni belirleyen faktörler içinde coğrafik bölge, mevsim, sosyoekonomik koşullar, yaş, immün yetmezlik ve yaşam tarzı önemli rol oynar. Enfeksiyöz ishalde etkenin ne olabileceği ile ilgili ipuçlarını iyi bir anamnez ile elde etmek mümkündür.
ANAMNEZ VE KLİNİK TANI
İnkübasyon periyodu: Herhangi bir bakterinin yiyecek ve içecek üzerinde çoğalması sırasında açığa çıkan toksinin hazır alınması ile (Bacillus cereus, Clostridium perfringens besin zehirlenmelerinde olduğu gibi) hastalık oluşursa inkübasyon periyodu kısa olup ortalama 8-14 saattir. Bulantı kusmanın ön planda olduğu %68 oranında da ishalin eşlik ettiği bir klinik tablo ile seyreden stafilokok besin zehirlenmesinde ise inkübasyon süresi daha da kısa olup 1-6 saattir. Buna karşılık besinle alınan bir bakteri barsak içinde çoğalıyor ve barsak duvarına invaze oluyorsa (Shigella,Salmonella türleri ) veya barsakta çoğalırken saldığı bir toksinle hastalık yapıyorsa (V.cholerae, enterotoksijenik E.coli gibi) inkübasyon periyodu 16 saatten uzundur .
Ateş: Esas olarak barsak duvarına invazyonla hastalık yapan bir bakteri (Salmonella, Shigella, Yersinia türleri, enteroinvazif E.coli , V. Parahemolyticus) etken ise görülür. Clostridium difficile ve Aeromonas türleri ile meydana gelen Enfeksiyöz ishaller de ateş ile birlikte seyredebilir. Viral gastroenteritler, paraziter ishaller, enterotoksijenik bakteriyel ishaller (V.cholerae, enterotoksijenik E.coli gibi) de ise ateş yoktur. Viral gastroenteritlerden rotavirus gastroenteritinde ateş görülebilir (3).
Dışkı Özellikleri: Dışkının miktarı, kıvamı, kan ve mukus içerip içermediği pürülan olup olmadığı etken hakkında ipucu olabilir. Dışkıdan az miktarda mukus irritabl barsak sendromunu, fazla mukus ise invazif bakteriyel ishali veya idiopatik inflamatuvar barsak hastalığını düşündürür. Dışkıda kanın bulunması halinde ise Enfeksiyöz etkenler ( Shigella türleri, enteroinvazif E.coli, Entamoeba histolytica ) yanında radyasyon etkisi, divertikülit ve ülseratif kolit de akla gelmelidir (1,2).
İshalin Süresi: Eğer 10 günden fazla ise akla etken olarak parazit gelmeli, immün direnci kırık hastalarda Giardia ve diğer parazitler yanında özellikle Cryptosporidium ve Cyclospora türleri de araştırılmalıdır (1). Uzamış ishallerde tüberküloz ve Brainerd ishali de düşünülmelidir. Shigella türlerinin , enteropatojen E.coli ve enteroagregatif E.coli Enfeksiyonlarında da uzamış ishal olabilir. Uzamış ishalin bir diğer nedeni de laktoz intoleransıdır(2).
Yenilen besinin türü: Tavuk eti, yumurta ve diğer hayvansal gıdalar Salmonella türleri ve Campylobacter jejuni Enfeksiyonları için kaynak olabilir. Sucuk, pastırma, salam, konserve, et suyu ve soslar ile Clostridium perfringens bulaşabilir. Bacillus cereus bulaşmasında rol oynayan yiyecekler olarak pilav, makarna ve süt tozu bildirilmiştir. Yersinia için sorumlu tutulan başlıca besin kaynağı ise kontamine süttür. Çiğ veya az pişmiş deniz ürünleri ile ise Vibrio parahemolyticus (Uzak Doğuda yaygın) bulaşmaktadır (3,4).
Antibiyotik ve diğer ilaçların kullanımı: Klindamisin, linkomisin başta olmak üzere ampisilin, gentamisin, tobramisin, penisilin, kloramfenikol, tetrasiklin hatta metronidazol kullanımı Clostridium difficile'nin etken olduğu kolitin bir nedeni olabilir. Bu nedenle ishali olan bir hastanın son 6 hafta içinde kullandığı bir antibiyotik olup olmadığı öğrenilmelidir. Antibiyotik kullanan , hastanede yatan, yaşlı ve beslenmesi bozuk ve altta yatan immün direnci kıran bir hastalığı olan hastalarda seyrek olarak Candida albicans ishal nedeni olabilir (2). Antibiyotik dışı bazı ilaçların alınıp alınmadığı da önemlidir. Magnezyumlu antiasit, laksatif ilaç, oral kontraseptif, antineoplastik ilaç kullanımı ve alkol kullanımı ishal nedeni olabiilir (1).
Yolculuk:Genellikle etken enterotoksijenik E.coli (ETEC)dir. ancak Salmonella, Shigella, Giardia,Entamoeba gibi diğer cins bakteri ve parazitler ile viruslar da etken olabilir. Klinik bu nedenle etkene göre değişiklik gösterebilir.
Hasta ve ilgili özel durumlar:
İmmün direnç kırıklığı söz konusu ise sık olarak ishal etkeni olan mikroorganizmalar dışında diğer bazı mikroorganizmalar da etken olabilir.Bu durumda rotavirus dışında, diğer bazı viruslar ,Giardia, Entamoeba yanında Cryptosporidium gibi diğer bazı parazitler etken olabilir.
Hastanede 3 günden fazla yatan hastalarda Enfeksiyoz ishal gelişmişse etken olarak akla önce C.difficile gelmelidir.
Mide asiditesindeki azalma veya ortadan kalkma durumunda ise çok az sayıda bakteri bile Enfeksiyon gelişmesine neden olur ve böyle durumlarda hastalığın ınkubasyon süresi de beklenenden uzun olabilir.
Karın ağrısı: Birçok Enfeksiyöz ishal sırasında görülen bir semptom olmakla beraber, özellikle kolonun tutulduğu durumlarda kramp tarzında karın ağrıları ve tenesmus belirgindir. Örneğin, amipli ve basilli dizanteride, Salmonella ve Campylobacter enterokolitinde bu semptomlar önemlidir. Aeromonas türleri, V.parahemolyticus enteroinvazif E.coli, enterohemorajik E.coli dizanterik formda ishale neden olabilen diğer etkenlerdir. Yersinia enterocolitica ise mezenterik lenfadenit ve terminal ileit yaparak apandisiti taklit eden bir tablo oluşturur. Sol alt karın ağrısı ve ishali olan yaşlı bir hastada divertikülit düşünülmelidir.
LABORATUVAR TANI
A) RUTİN KAN TETKİKLERİ
Tam kan sayımı her ne kadar ishalli hastalarda tanı için uygulanan bir yöntem değilse de dizanterik hastalarda lökositoz ve sola kayma Shigella türleri Campylobacter jejuni ve EIEC ile meydana gelen basilli dizanteri lehine bir bulgu olarak tanıya yardımı olur. ayrıca ishalle seyreden enterik ateş olgularında SGOT, SGPT yükselmesi de yine sistemik Enfeksiyon tanısı açısından önemlidir.
Dehidratasyonu olan hastada BUN, kreatinin ve elektrolit takibi önemlidir.
B) Dışkının mikroskopik incelenmesi:
Dışkının mikroskopik incelenmesi mikrobiyolojik erken tanı açısından son derece önemlidir.
Dışkı örneği mümkün olduğunca bekletilmeden incelemeye alınır ve öze ile değişik yerlerinden alınan örnek lam üzerinde bir damla serum fizyolojik ile ezilerek ve üzerine lamel kapatılarak incelenir. Eğer dışkı sulu, kanlı mukuslu ise örnek mukuslu kısımlardan alınır ve yine üzerine lamel kapatılarak incelenir. Hazırlanan bu direkt preparatlarda parazit yumurtalarını, hareketli flajelli ve kirpikli protozoa ve kistlerini, mantar elemanlarını (kandida yalancı hifi gibi), eritrosit ve iltihap hücrelerini görebiliriz.
Dışkı örneği çeşitli boyalarla boyanarak da incelenebilir. Yukardaki preparata 1-2 damla metilen mavisi damlatılırsa lökositler, 1-2 damla lugol solüsyonu damlatılırsa parazit yumurta ve kistleri daha iyi görülebilir.Dışkının gram boyası ile boyaması ise antibiyotik kullanan bir hastada Clostridium cinsi bakterilerin yoğun görülmesi halinde Clostridium difficile nin erken tanısında, S,C,martı kanadı bakterilerin görülmesi halinde Campylobacter jejuni Enfeksiyonunun erken tanısı için yardımcı olur(5). Dışkı yaymasının aside dirençli boyama yöntemi ile incelenmesi Cryptosporidum ve Cyclospora tanısında yardımcı olabilir
Dışkıda lökosit varsa, etken barsak duvarına invazyon ile hastalık yapan bir bakteri (enteroinvazif E.coli, Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter türleri ) olabilir. Clostridium difficile'ye bağlı kolit olgularında %50 dışkıda lökosit görülür. Ayrıca ülseratif kolit ve Crohn hastalığında dışkıda lökosit bulunacağı akılda tutulmalıdır .
Dışkıda lökosit yoksa viral gastroenteritler, parazitler ishaller ve enterotoksijenik bakteriyel ishaller (V.cholerae, ETEC....) düşünülür. Salmonella taşıyıcılarının dışkısında da lökosit yoktur.
Dışkıda bulunan lökositleri saptamak için son zamanlarda fekal laktoferrin ölçümü yapılmaktadır. Laktoferrin testi, sürüntü örneğinde veya buzdolabında beklemiş örnekte de uygulanabilmektedir (6). Amebik kolitte oldou gibi lökositlerin parçalandığı için görülemediği durumlarda da laktoferrin testi yararlı olur.
Dışkı dışında materyallerin de incelenmesi mümkündür. Örneğin, duodenal sıvıda Giardia trofozoitleri görülebilir.Giardia tanısında Entero-Test yöntemi ile de trofozoitler araştırılabilir. Entero-Test yönteminde ucunda jelatin kapsül bulunan bir çeşit özel naylon ip hastaya bir gece önce veya geleceği gün erken saatte yutturulmakta. Daha sonra çıkarılan kapsule yapışan mukus mikroskopik olarak incelenmektedir. Yöntem Cryptosporidum tanısı için de yararlı olabilir. Dikkat edilmesi gereken nokta mukusun pH'sının alkali olduğunu saptayarak barsak bölgesinden alındığından emin olunmasıdır (2).
Dışkıda mikroorganizmaların antijenlerinin araştırılması da Enfeksiyöz ishallerin tanısında yararlı olmaktadır. Viral gastroenterit etkenlerinden Rotavirus'un antijeni dışkıda ELISA ile gösterilebilir. Aynı amaçla ELISA kadar duyarlı olmasa da lateks aglutinasyonu kullanılabilecek pratik bir diğer testtir. Dışkıda bakteriyel etkenlerin antijeni de saptanabilir. Örneğin salmonella antijeni araştırmak üzere lateks aglutinasyon kiti geliştirilmiştir (7). Dışkıda ELISA ile antijen arama E.histolitica, Giardia, Cryptosporidium gibi parazitlerin neden olduğu ishallerin tanısında da kullanılmaktadır (1,2).
B) Dışkı Kültürü:
Dışkı kültürü genellikle rutin olarak Salmonella, Shigella, Campylobacter ve Yersinia için yapılır. Ülkemizde görülme sıklığı göz önüne alınarak bunlardan özellikle ilk üçünün kültürü yapılmalıdır (8). Özel durumlarda (besin zehirlenmesi gibi) ise dışkı kültürü diğer mikroorganizmaları da aramaya yönelik olarak yapılır
Dışkı kültürü dışında, diğer örneklerin kültürü de yapılabilir. Örneğin, Salmonella Enfeksiyonlarında (enterik ateş) kan, idrar, kemik iliği, rose spot kültürü yapılabilir. Salgın şeklindeki besin zehirlenmelerinde besinden yapılan kültür tanıya yardımcı olur.
C) Serolojik Tanı
Genel olarak Enfeksiyöz ishallerde serolojik tanının fazla yeri yoktur. Ancak birkaç durumda yararlı olabilir. Salmonella O antijenlerine karşı antikor titresinin ölçülmesinin tanısal değeri tartışmalıdır. Salmonella gastroenteritinden ziyade sistemik Enfeksiyonlarında tanıya yardımcı olabilir. İki kez bakılmada 4 kat titre artışı anlamlı olabilir. Ayrıca bir salgında epidemiyolojik çalışmada retrospektif olarak yapılan serolojik çalışma yararlı olabilir. Amebiyaz tanısı için kullanılabilen indirekt hemaglutinasyon testi aktif intestinal Enfeksiyonda %80-90 pozitiftir. Ancak kist pozitif asemptomatik olgularda tanıda önemi yoktur .
D) Toksin araştırılması
Clostridium difficile'nin salgıladığı toksin B hücre kültüründeki toksik etkisi ile gösterilebildiği gibi ELISA ile de Toksin A ve B gösterilebilir. Lateks aglütinasyonu ile ise toksijenik olmayan suşlar ve diğer Clostridium türleri tarafından da salınan bir protein saptanmaktadır. Lateks aglütinasyonu çabuk, pratik ve ucuz bir yöntemdir ancak özgüllüğünün az olması nedeni ile C.difficile tanısında ancak bir tarama testi olarak kullanılmaktadır.
Tanı da rutin olarak kullanılmamakla beraber diğer bazı Enfeksiyöz ishal etkeni bakterilerin (Clostridium perfringens ve ETEC gibi) toksinleri de saptanabilir (9).
E) Proktosigmoidoskopi:
Homoseksüel erkeklerde proktitin değerlendirmesi için ayrıca, kronik seyir gösteren kolitlerde ülseratif kolit, granulomatöz kolit ve iskemik kolitin ayırıcı tanısında; psödomembranöz enterokolit, amebiyaz ve şigelloz tanısında başvurulabilecek bir yöntemdir (1).
Tanıda kullanılacak diğer yöntemler olarak rektal biyopsi (Amiloidoz, amebiyaz ve Whipple hastalığı tanısında), ince barsak biyopsisi ( Whipple hastalığı, giardiaz, amiloidoz, b Lipoproteinemi, lenfoma, kriptosporidyoz tanısında) ve radyolojik çalışmalar (pankreatik ve noduler adrenal kalsifikasyonlarla tüberküloz tanısında) sayılabilir (9).
ishal tanısında en basitinden en karmaşığına kadar pekçok yöntem sırayla kullanılabilir. Son yıllarda ishal etkeni olan mikroorganizma ve toksinlerinin tanımlanmasında çeşitli genetik ve immunolojik yöntemler de geliştirilmiştir. Ancak iyi bir anamnez ve basit dışkı incelemeleri ile çoğunun etyolojisi hakkında tahmini bilgi edinmek mümkündür.Tedaviye daha doğru yaklaşımda bulunabilmek için basit dışkı incelemeleri ihmal edilmeden yapılmalıdır.
TEDAVİ
Akut Enfeksiyoz ishalli bir hastanın tedavisinde değerlendirilmesi gereken iki temel nokta vardır: Birincisi hastanın sıvı kaybının derecesi olup sıvı kaybı ciddi boyutlarda ise öncelikle kaybın yerine konması gerekir. İkincisi ise hastanın antibiyotik tedavisine ihtiyacının olup olmadığıdır. Çünkü antibiyotiklerin her Enfeksiyöz ishalli hastada kullanılmasına gerek yoktur.
Sıvı ve elektrolit tedavisi:
İshalli hastanın önce dehidratasyon durumu hafif, orta ve ağır olmak üzere üç başlık altında değerlendirilir. Hafif olgularda bol sıvı (ayran, meyve suyu vb. gibi) alınması; muz, patates, pirinç, tuzlu kraker gibi besinlerin alınması yeterli olabilir. Oral rehidratasyon sıvısı da (ORS) kullanılabilir. Oral rehidratasyon sıvısı kusmanın olmadığı hastanın ağızdan rahat alabildiği orta derecedeki dehidratasyon olgularında da kullanılabilir. Ağır dehidratasyon olgularında sıvı ve elektrolit tedavisi kayıp durumuna göre ayarlanarak intravenöz olarak yapılır.
Antimikrobiyal tedavi
Akut Enfeksiyoz ishallerin önemli bir kısmı herhangi bir antimikrobiyal tedaviye gerek kalmadan kendiliğinden düzelir. Antibiyotik tedavisinin ateşin ve dışkının mikroskopik incelemesinde lökositin saptandığı dizanterik formdaki ishallerde kullanılması uygun olur. Ampirik antibiyotik kullanımında Enfeksiyöz ishal etkeni bakteriler ülkemizdeki direnç durumlara göz önüne alınırsa florokinolonların seçilmesi uygun olur (11). Enfeksiyöz ishallerde etken mikroorganizma üretilmiş ise veya bir mikroorganizma kuvvetle düşünülüyorsa ona göre bir antimikrobiyal ilacın seçilmesi uygun olur. Geilşen direnç durumu göz önüne alınarak etkenin üretilmesi ve antibiyotik duyarlılık testinin sonucuna göre antibiyotik kullanılması için gerekli çaba ihmal edilmemelidir
Semptomatik tedavi
İshal tedavisinde unutulmaması gereken bir nokta antiperistaltik, antisekretuvar, antikolinerjik ve adsorban ilaçların (kaolin, pektin) Enfeksiyoz ishallerde kullanılmasının sakıncalı olabileceğidir. Bu ilaçların kullanımı toksik megakolon ve kolon dilatasyonuna neden olabileceği gibi Enfeksiyonun süresini de uzatabilir (10). Ayrıca sistemik invazyon potansiyeli olan mikroorganizmalar etken ise bu ilaçların kullanımı sistemik enfeksiyon gelişmesini kolaylaştırabilir.
KAYNAKLAR
1. Bandreas CJ, DuPont HL. Aproach to the Patient with Diarrhea .In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR(eds). Infectious Diseases, Philadelphia, WB Saunders Company 1998:691
2. Dupont LH. Diarrhea and Gastroenteritis. In:Root KR,Waldvogel F, Corey L, Stamm WE (eds).Clinical Infectious Diseases,A Practical Approch.New York:Oxford University Press;1999:581
3. Blacklow NR, Greenberg HB. Viral Gastroenteritis. N Engl J Med. 1991;325(4):253.
4. Tauxe Rv, Swerdlow DL, Hughes MJ. Foodborne Diseases. In:Principles ana Syndromes of Enteric Infection In:Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds ). Principles and Practice of Infectius Diseases, Philadelphia: Chuchill Livingstone 2000:1151
5. Sazie ESM. Titus AE. Rapid diagnosis of Campylobacter enteritis Ann Intern Med 1982;96:62.
6. Guerrant RL, Araujo V, Soare E et al. Measurments of fecal lactoferrin as a marker of fecal leucokocytes. J Clin Microbiol 1992;30:1238
7. Beenffrer JRJ, Zwal-Saarloos JA, Broere LJ. Evalution of a commercial latex agglutinaton test for rapid defection of Salmonella in fecal samples. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993; 12:633.
8. Aktaş O, Tuncel E . Diyareli hastalarda Campylobacter jejuni yönünden bir araştırma. Mikrobiyol Bült 1987;21:79
9. Guerrant RL, Steiner ST. In:Principles ana Syndromes of Enteric Infection.In:Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds ). Principles and Practice of Infectius Diseases, Philadelphia: Chuchill Livingstone ;2000:1076
10. Altay G: Enfeksiyon Hastalıklarında Antimikrobik Tedavi. Hekimler Birliği Vakfı, Türkiye Klinikleri Yayınevi, 1. Baskı Ankara, 1992;137.
11. Birengel S, Kurt H, Boşca A, Erdem B, Tekeli E. Salmonella ve Shigella cinsi bakterilerin çeşitli antibiyotiklere duyarlılıkları. Enfeksiyon dergisi 1998;12(4):471
İshal Enfeksiyöz ve Enfeksiyöz olmayan çok çeşitli nedenlerle meydana gelebilen bir semptomdur. Barsak Enfeksiyonları dışında, Enfeksiyöz olmayan barsak hastalıkları (Örnek: Inflamatuvar barsak hastalıkları, malignensi), sistemik bazı hastalıklar (Örnek: Hipertroidi, diyabet mellitus vb.) ishal nedeni olabilir (1). Enfeksiyöz ishallerde etken mikroorganizma genellikle su ve besinler aracılığı ile bulaşır ve bu şekilde bazen birden fazla, hatta çok sayıda insan aynı kaynaktan infekte olarak hastalanabilir. Bütün bunlar gözönünde tutularak yapılacak bir sorgulama öncelikle ishalin enfeksiyöz olup olmadığı ile ilgili bir fikir verebilir.
Klinik çok hafif seyirden ileri derecede sıvı kaybına kadar değişen geniş bir spektruma sahiptir. Bu yüzden ishalli bir hastada ilk önce hastanın sıvı kaybının hangi düzeyde olduğunu saptamak üzere susuzluk, ağız kuruluğu, idrarda azalma ile ilgili sorgulama yapılır ve fizik muayenede mukozal kuruluğun olup olmadığı, deri turgor tonusunun durumu ve kan basıncı değerlendirilir. Ciddi sıvı kaybı bulguları olan hastada öncelikle sıvı replasmanı için gerekli önlemler alınır.
Ateş, bulantı, kusma, akut gelişen ishali olan bir hastada öncelikle enfeksiyöz ishal akla gelir. Enfeksiyöz ishallerde etkenin hangi mikroorganizma olduğu hastalığın klinik seyri, tedavi, alınacak önlemler açısından önemlidir. Etkeni belirleyen faktörler içinde coğrafik bölge, mevsim, sosyoekonomik koşullar, yaş, immün yetmezlik ve yaşam tarzı önemli rol oynar. Enfeksiyöz ishalde etkenin ne olabileceği ile ilgili ipuçlarını iyi bir anamnez ile elde etmek mümkündür.
ANAMNEZ VE KLİNİK TANI
İnkübasyon periyodu: Herhangi bir bakterinin yiyecek ve içecek üzerinde çoğalması sırasında açığa çıkan toksinin hazır alınması ile (Bacillus cereus, Clostridium perfringens besin zehirlenmelerinde olduğu gibi) hastalık oluşursa inkübasyon periyodu kısa olup ortalama 8-14 saattir. Bulantı kusmanın ön planda olduğu %68 oranında da ishalin eşlik ettiği bir klinik tablo ile seyreden stafilokok besin zehirlenmesinde ise inkübasyon süresi daha da kısa olup 1-6 saattir. Buna karşılık besinle alınan bir bakteri barsak içinde çoğalıyor ve barsak duvarına invaze oluyorsa (Shigella,Salmonella türleri ) veya barsakta çoğalırken saldığı bir toksinle hastalık yapıyorsa (V.cholerae, enterotoksijenik E.coli gibi) inkübasyon periyodu 16 saatten uzundur .
Ateş: Esas olarak barsak duvarına invazyonla hastalık yapan bir bakteri (Salmonella, Shigella, Yersinia türleri, enteroinvazif E.coli , V. Parahemolyticus) etken ise görülür. Clostridium difficile ve Aeromonas türleri ile meydana gelen Enfeksiyöz ishaller de ateş ile birlikte seyredebilir. Viral gastroenteritler, paraziter ishaller, enterotoksijenik bakteriyel ishaller (V.cholerae, enterotoksijenik E.coli gibi) de ise ateş yoktur. Viral gastroenteritlerden rotavirus gastroenteritinde ateş görülebilir (3).
Dışkı Özellikleri: Dışkının miktarı, kıvamı, kan ve mukus içerip içermediği pürülan olup olmadığı etken hakkında ipucu olabilir. Dışkıdan az miktarda mukus irritabl barsak sendromunu, fazla mukus ise invazif bakteriyel ishali veya idiopatik inflamatuvar barsak hastalığını düşündürür. Dışkıda kanın bulunması halinde ise Enfeksiyöz etkenler ( Shigella türleri, enteroinvazif E.coli, Entamoeba histolytica ) yanında radyasyon etkisi, divertikülit ve ülseratif kolit de akla gelmelidir (1,2).
İshalin Süresi: Eğer 10 günden fazla ise akla etken olarak parazit gelmeli, immün direnci kırık hastalarda Giardia ve diğer parazitler yanında özellikle Cryptosporidium ve Cyclospora türleri de araştırılmalıdır (1). Uzamış ishallerde tüberküloz ve Brainerd ishali de düşünülmelidir. Shigella türlerinin , enteropatojen E.coli ve enteroagregatif E.coli Enfeksiyonlarında da uzamış ishal olabilir. Uzamış ishalin bir diğer nedeni de laktoz intoleransıdır(2).
Yenilen besinin türü: Tavuk eti, yumurta ve diğer hayvansal gıdalar Salmonella türleri ve Campylobacter jejuni Enfeksiyonları için kaynak olabilir. Sucuk, pastırma, salam, konserve, et suyu ve soslar ile Clostridium perfringens bulaşabilir. Bacillus cereus bulaşmasında rol oynayan yiyecekler olarak pilav, makarna ve süt tozu bildirilmiştir. Yersinia için sorumlu tutulan başlıca besin kaynağı ise kontamine süttür. Çiğ veya az pişmiş deniz ürünleri ile ise Vibrio parahemolyticus (Uzak Doğuda yaygın) bulaşmaktadır (3,4).
Antibiyotik ve diğer ilaçların kullanımı: Klindamisin, linkomisin başta olmak üzere ampisilin, gentamisin, tobramisin, penisilin, kloramfenikol, tetrasiklin hatta metronidazol kullanımı Clostridium difficile'nin etken olduğu kolitin bir nedeni olabilir. Bu nedenle ishali olan bir hastanın son 6 hafta içinde kullandığı bir antibiyotik olup olmadığı öğrenilmelidir. Antibiyotik kullanan , hastanede yatan, yaşlı ve beslenmesi bozuk ve altta yatan immün direnci kıran bir hastalığı olan hastalarda seyrek olarak Candida albicans ishal nedeni olabilir (2). Antibiyotik dışı bazı ilaçların alınıp alınmadığı da önemlidir. Magnezyumlu antiasit, laksatif ilaç, oral kontraseptif, antineoplastik ilaç kullanımı ve alkol kullanımı ishal nedeni olabiilir (1).
Yolculuk:Genellikle etken enterotoksijenik E.coli (ETEC)dir. ancak Salmonella, Shigella, Giardia,Entamoeba gibi diğer cins bakteri ve parazitler ile viruslar da etken olabilir. Klinik bu nedenle etkene göre değişiklik gösterebilir.
Hasta ve ilgili özel durumlar:
İmmün direnç kırıklığı söz konusu ise sık olarak ishal etkeni olan mikroorganizmalar dışında diğer bazı mikroorganizmalar da etken olabilir.Bu durumda rotavirus dışında, diğer bazı viruslar ,Giardia, Entamoeba yanında Cryptosporidium gibi diğer bazı parazitler etken olabilir.
Hastanede 3 günden fazla yatan hastalarda Enfeksiyoz ishal gelişmişse etken olarak akla önce C.difficile gelmelidir.
Mide asiditesindeki azalma veya ortadan kalkma durumunda ise çok az sayıda bakteri bile Enfeksiyon gelişmesine neden olur ve böyle durumlarda hastalığın ınkubasyon süresi de beklenenden uzun olabilir.
Karın ağrısı: Birçok Enfeksiyöz ishal sırasında görülen bir semptom olmakla beraber, özellikle kolonun tutulduğu durumlarda kramp tarzında karın ağrıları ve tenesmus belirgindir. Örneğin, amipli ve basilli dizanteride, Salmonella ve Campylobacter enterokolitinde bu semptomlar önemlidir. Aeromonas türleri, V.parahemolyticus enteroinvazif E.coli, enterohemorajik E.coli dizanterik formda ishale neden olabilen diğer etkenlerdir. Yersinia enterocolitica ise mezenterik lenfadenit ve terminal ileit yaparak apandisiti taklit eden bir tablo oluşturur. Sol alt karın ağrısı ve ishali olan yaşlı bir hastada divertikülit düşünülmelidir.
LABORATUVAR TANI
A) RUTİN KAN TETKİKLERİ
Tam kan sayımı her ne kadar ishalli hastalarda tanı için uygulanan bir yöntem değilse de dizanterik hastalarda lökositoz ve sola kayma Shigella türleri Campylobacter jejuni ve EIEC ile meydana gelen basilli dizanteri lehine bir bulgu olarak tanıya yardımı olur. ayrıca ishalle seyreden enterik ateş olgularında SGOT, SGPT yükselmesi de yine sistemik Enfeksiyon tanısı açısından önemlidir.
Dehidratasyonu olan hastada BUN, kreatinin ve elektrolit takibi önemlidir.
B) Dışkının mikroskopik incelenmesi:
Dışkının mikroskopik incelenmesi mikrobiyolojik erken tanı açısından son derece önemlidir.
Dışkı örneği mümkün olduğunca bekletilmeden incelemeye alınır ve öze ile değişik yerlerinden alınan örnek lam üzerinde bir damla serum fizyolojik ile ezilerek ve üzerine lamel kapatılarak incelenir. Eğer dışkı sulu, kanlı mukuslu ise örnek mukuslu kısımlardan alınır ve yine üzerine lamel kapatılarak incelenir. Hazırlanan bu direkt preparatlarda parazit yumurtalarını, hareketli flajelli ve kirpikli protozoa ve kistlerini, mantar elemanlarını (kandida yalancı hifi gibi), eritrosit ve iltihap hücrelerini görebiliriz.
Dışkı örneği çeşitli boyalarla boyanarak da incelenebilir. Yukardaki preparata 1-2 damla metilen mavisi damlatılırsa lökositler, 1-2 damla lugol solüsyonu damlatılırsa parazit yumurta ve kistleri daha iyi görülebilir.Dışkının gram boyası ile boyaması ise antibiyotik kullanan bir hastada Clostridium cinsi bakterilerin yoğun görülmesi halinde Clostridium difficile nin erken tanısında, S,C,martı kanadı bakterilerin görülmesi halinde Campylobacter jejuni Enfeksiyonunun erken tanısı için yardımcı olur(5). Dışkı yaymasının aside dirençli boyama yöntemi ile incelenmesi Cryptosporidum ve Cyclospora tanısında yardımcı olabilir
Dışkıda lökosit varsa, etken barsak duvarına invazyon ile hastalık yapan bir bakteri (enteroinvazif E.coli, Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter türleri ) olabilir. Clostridium difficile'ye bağlı kolit olgularında %50 dışkıda lökosit görülür. Ayrıca ülseratif kolit ve Crohn hastalığında dışkıda lökosit bulunacağı akılda tutulmalıdır .
Dışkıda lökosit yoksa viral gastroenteritler, parazitler ishaller ve enterotoksijenik bakteriyel ishaller (V.cholerae, ETEC....) düşünülür. Salmonella taşıyıcılarının dışkısında da lökosit yoktur.
Dışkıda bulunan lökositleri saptamak için son zamanlarda fekal laktoferrin ölçümü yapılmaktadır. Laktoferrin testi, sürüntü örneğinde veya buzdolabında beklemiş örnekte de uygulanabilmektedir (6). Amebik kolitte oldou gibi lökositlerin parçalandığı için görülemediği durumlarda da laktoferrin testi yararlı olur.
Dışkı dışında materyallerin de incelenmesi mümkündür. Örneğin, duodenal sıvıda Giardia trofozoitleri görülebilir.Giardia tanısında Entero-Test yöntemi ile de trofozoitler araştırılabilir. Entero-Test yönteminde ucunda jelatin kapsül bulunan bir çeşit özel naylon ip hastaya bir gece önce veya geleceği gün erken saatte yutturulmakta. Daha sonra çıkarılan kapsule yapışan mukus mikroskopik olarak incelenmektedir. Yöntem Cryptosporidum tanısı için de yararlı olabilir. Dikkat edilmesi gereken nokta mukusun pH'sının alkali olduğunu saptayarak barsak bölgesinden alındığından emin olunmasıdır (2).
Dışkıda mikroorganizmaların antijenlerinin araştırılması da Enfeksiyöz ishallerin tanısında yararlı olmaktadır. Viral gastroenterit etkenlerinden Rotavirus'un antijeni dışkıda ELISA ile gösterilebilir. Aynı amaçla ELISA kadar duyarlı olmasa da lateks aglutinasyonu kullanılabilecek pratik bir diğer testtir. Dışkıda bakteriyel etkenlerin antijeni de saptanabilir. Örneğin salmonella antijeni araştırmak üzere lateks aglutinasyon kiti geliştirilmiştir (7). Dışkıda ELISA ile antijen arama E.histolitica, Giardia, Cryptosporidium gibi parazitlerin neden olduğu ishallerin tanısında da kullanılmaktadır (1,2).
B) Dışkı Kültürü:
Dışkı kültürü genellikle rutin olarak Salmonella, Shigella, Campylobacter ve Yersinia için yapılır. Ülkemizde görülme sıklığı göz önüne alınarak bunlardan özellikle ilk üçünün kültürü yapılmalıdır (8). Özel durumlarda (besin zehirlenmesi gibi) ise dışkı kültürü diğer mikroorganizmaları da aramaya yönelik olarak yapılır
Dışkı kültürü dışında, diğer örneklerin kültürü de yapılabilir. Örneğin, Salmonella Enfeksiyonlarında (enterik ateş) kan, idrar, kemik iliği, rose spot kültürü yapılabilir. Salgın şeklindeki besin zehirlenmelerinde besinden yapılan kültür tanıya yardımcı olur.
C) Serolojik Tanı
Genel olarak Enfeksiyöz ishallerde serolojik tanının fazla yeri yoktur. Ancak birkaç durumda yararlı olabilir. Salmonella O antijenlerine karşı antikor titresinin ölçülmesinin tanısal değeri tartışmalıdır. Salmonella gastroenteritinden ziyade sistemik Enfeksiyonlarında tanıya yardımcı olabilir. İki kez bakılmada 4 kat titre artışı anlamlı olabilir. Ayrıca bir salgında epidemiyolojik çalışmada retrospektif olarak yapılan serolojik çalışma yararlı olabilir. Amebiyaz tanısı için kullanılabilen indirekt hemaglutinasyon testi aktif intestinal Enfeksiyonda %80-90 pozitiftir. Ancak kist pozitif asemptomatik olgularda tanıda önemi yoktur .
D) Toksin araştırılması
Clostridium difficile'nin salgıladığı toksin B hücre kültüründeki toksik etkisi ile gösterilebildiği gibi ELISA ile de Toksin A ve B gösterilebilir. Lateks aglütinasyonu ile ise toksijenik olmayan suşlar ve diğer Clostridium türleri tarafından da salınan bir protein saptanmaktadır. Lateks aglütinasyonu çabuk, pratik ve ucuz bir yöntemdir ancak özgüllüğünün az olması nedeni ile C.difficile tanısında ancak bir tarama testi olarak kullanılmaktadır.
Tanı da rutin olarak kullanılmamakla beraber diğer bazı Enfeksiyöz ishal etkeni bakterilerin (Clostridium perfringens ve ETEC gibi) toksinleri de saptanabilir (9).
E) Proktosigmoidoskopi:
Homoseksüel erkeklerde proktitin değerlendirmesi için ayrıca, kronik seyir gösteren kolitlerde ülseratif kolit, granulomatöz kolit ve iskemik kolitin ayırıcı tanısında; psödomembranöz enterokolit, amebiyaz ve şigelloz tanısında başvurulabilecek bir yöntemdir (1).
Tanıda kullanılacak diğer yöntemler olarak rektal biyopsi (Amiloidoz, amebiyaz ve Whipple hastalığı tanısında), ince barsak biyopsisi ( Whipple hastalığı, giardiaz, amiloidoz, b Lipoproteinemi, lenfoma, kriptosporidyoz tanısında) ve radyolojik çalışmalar (pankreatik ve noduler adrenal kalsifikasyonlarla tüberküloz tanısında) sayılabilir (9).
ishal tanısında en basitinden en karmaşığına kadar pekçok yöntem sırayla kullanılabilir. Son yıllarda ishal etkeni olan mikroorganizma ve toksinlerinin tanımlanmasında çeşitli genetik ve immunolojik yöntemler de geliştirilmiştir. Ancak iyi bir anamnez ve basit dışkı incelemeleri ile çoğunun etyolojisi hakkında tahmini bilgi edinmek mümkündür.Tedaviye daha doğru yaklaşımda bulunabilmek için basit dışkı incelemeleri ihmal edilmeden yapılmalıdır.
TEDAVİ
Akut Enfeksiyoz ishalli bir hastanın tedavisinde değerlendirilmesi gereken iki temel nokta vardır: Birincisi hastanın sıvı kaybının derecesi olup sıvı kaybı ciddi boyutlarda ise öncelikle kaybın yerine konması gerekir. İkincisi ise hastanın antibiyotik tedavisine ihtiyacının olup olmadığıdır. Çünkü antibiyotiklerin her Enfeksiyöz ishalli hastada kullanılmasına gerek yoktur.
Sıvı ve elektrolit tedavisi:
İshalli hastanın önce dehidratasyon durumu hafif, orta ve ağır olmak üzere üç başlık altında değerlendirilir. Hafif olgularda bol sıvı (ayran, meyve suyu vb. gibi) alınması; muz, patates, pirinç, tuzlu kraker gibi besinlerin alınması yeterli olabilir. Oral rehidratasyon sıvısı da (ORS) kullanılabilir. Oral rehidratasyon sıvısı kusmanın olmadığı hastanın ağızdan rahat alabildiği orta derecedeki dehidratasyon olgularında da kullanılabilir. Ağır dehidratasyon olgularında sıvı ve elektrolit tedavisi kayıp durumuna göre ayarlanarak intravenöz olarak yapılır.
Antimikrobiyal tedavi
Akut Enfeksiyoz ishallerin önemli bir kısmı herhangi bir antimikrobiyal tedaviye gerek kalmadan kendiliğinden düzelir. Antibiyotik tedavisinin ateşin ve dışkının mikroskopik incelemesinde lökositin saptandığı dizanterik formdaki ishallerde kullanılması uygun olur. Ampirik antibiyotik kullanımında Enfeksiyöz ishal etkeni bakteriler ülkemizdeki direnç durumlara göz önüne alınırsa florokinolonların seçilmesi uygun olur (11). Enfeksiyöz ishallerde etken mikroorganizma üretilmiş ise veya bir mikroorganizma kuvvetle düşünülüyorsa ona göre bir antimikrobiyal ilacın seçilmesi uygun olur. Geilşen direnç durumu göz önüne alınarak etkenin üretilmesi ve antibiyotik duyarlılık testinin sonucuna göre antibiyotik kullanılması için gerekli çaba ihmal edilmemelidir
Semptomatik tedavi
İshal tedavisinde unutulmaması gereken bir nokta antiperistaltik, antisekretuvar, antikolinerjik ve adsorban ilaçların (kaolin, pektin) Enfeksiyoz ishallerde kullanılmasının sakıncalı olabileceğidir. Bu ilaçların kullanımı toksik megakolon ve kolon dilatasyonuna neden olabileceği gibi Enfeksiyonun süresini de uzatabilir (10). Ayrıca sistemik invazyon potansiyeli olan mikroorganizmalar etken ise bu ilaçların kullanımı sistemik enfeksiyon gelişmesini kolaylaştırabilir.
KAYNAKLAR
1. Bandreas CJ, DuPont HL. Aproach to the Patient with Diarrhea .In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR(eds). Infectious Diseases, Philadelphia, WB Saunders Company 1998:691
2. Dupont LH. Diarrhea and Gastroenteritis. In:Root KR,Waldvogel F, Corey L, Stamm WE (eds).Clinical Infectious Diseases,A Practical Approch.New York:Oxford University Press;1999:581
3. Blacklow NR, Greenberg HB. Viral Gastroenteritis. N Engl J Med. 1991;325(4):253.
4. Tauxe Rv, Swerdlow DL, Hughes MJ. Foodborne Diseases. In:Principles ana Syndromes of Enteric Infection In:Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds ). Principles and Practice of Infectius Diseases, Philadelphia: Chuchill Livingstone 2000:1151
5. Sazie ESM. Titus AE. Rapid diagnosis of Campylobacter enteritis Ann Intern Med 1982;96:62.
6. Guerrant RL, Araujo V, Soare E et al. Measurments of fecal lactoferrin as a marker of fecal leucokocytes. J Clin Microbiol 1992;30:1238
7. Beenffrer JRJ, Zwal-Saarloos JA, Broere LJ. Evalution of a commercial latex agglutinaton test for rapid defection of Salmonella in fecal samples. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993; 12:633.
8. Aktaş O, Tuncel E . Diyareli hastalarda Campylobacter jejuni yönünden bir araştırma. Mikrobiyol Bült 1987;21:79
9. Guerrant RL, Steiner ST. In:Principles ana Syndromes of Enteric Infection.In:Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds ). Principles and Practice of Infectius Diseases, Philadelphia: Chuchill Livingstone ;2000:1076
10. Altay G: Enfeksiyon Hastalıklarında Antimikrobik Tedavi. Hekimler Birliği Vakfı, Türkiye Klinikleri Yayınevi, 1. Baskı Ankara, 1992;137.
11. Birengel S, Kurt H, Boşca A, Erdem B, Tekeli E. Salmonella ve Shigella cinsi bakterilerin çeşitli antibiyotiklere duyarlılıkları. Enfeksiyon dergisi 1998;12(4):471
Kaydol:
Kayıtlar (Atom)
