7. OTOPSİ
Otopsi; “oto” ve “opsis” kelimelerinin birleşmesi ile meydana gelmiş bir kelime olup “kendini görme” anlamına gelmektedir.
Adli Tıpta otopsi, cesedin dıştan ve içten incelenmesi anlamında kullanılmakta olup günlük uygulamada “tıbbi” ve “adli” olmak üzere iki gruba ayrılır.
1)Tıbbi Otopsiler: Ölen kişinin vasiyeti veya yakınlarının izni ile yapılan otopsilerdir. Bu olgularda izin alınmadan otopsi yapılması, şikayet durumunda hekime sorumluluk yükler. Ancak hekimin, ölümün bulaşıcı bir hastalık sonucu meydana geldiğine dair bir şüphesi bulunuyor ise U.H.K. 70. maddesi gereğince hekim otopsi yapabilir. Bu durumda ailenin izni gerekmez.
Tıbbi otopsi yapmaktaki amaçlar şunlardır:
a. Klinik tanının doğrulanması veya reddedilmesi.
b. Tedavinin etkinliğinin belirlenmesi.
c. Hastalığın doğal seyrinin incelenmesi.
d. Hastalığın yayılma derecesinin öğrenilmesi.
e. Ölüme yol açan hastalığın ve ölüm nedeninin saptanması.
f. Tıp öğrencilerinin , hekimlerin eğitimi ve akademik araştırmalar.
g. Epidemiyolojik amaçlarla doğru verilerin toplanması.
h. Konjenital durumların veya bulaşıcı hastalıkların saptanması ve bu konuda ölenin yakın akrabalarının bilgilendirilmesi.
2)Adli Otopsiler: Adli olaylarda (kaza, intihar, cinayet) veya adli olay olma ihtimali bulunan şüpheli ölüm olaylarında yapılan otopsilerdir. Bu otopsilerin yapılabilmesi için ölü yakınlarından izin alınması gerekmez.
Adli otopsi yapılmasındaki amaçlar ise şunlardır:
a. Ölünün kimliğinin belirlenmesi.
b. Ölüm nedeninin, zamanının ve biçiminin belirlenmesi.
c. Delil özelliği taşıyan materyalin bulunması, teşhisi ve saklanması.
d. Saldırganın ölünün vücudunda kendi kimliğinin saptanmasına yardımcı olabilecek
herhangi bir iz bırakıp bırakmadığının belirlenmesi.
e. Yaraların ne tür bir aletle meydana geldiğinin tespiti.
f. Yaraların meydana geliş sırasının belirlenmesi.
g. Hangi yaranın ölüme sebebiyet verdiğinin tespiti.
h. Travma ve hastalığın birlikte bulunduğu durumlarda bunların ölüme olan katkılarının
belirlenmesi.
i. Yeni doğmuş bebeklerde bebeğin canlı doğup doğmadığının ve yaşama kabiliyeti
gösterip göstermediğinin belirlenmesi.
Adli otopsi, başlıca şu durumlarda yapılır;
a. Tüm şüpheli ölüm olguları,
b. Her türlü cinayet olguları,
c. İntihar kuşkusu olan ölümler,
d. İş kazaları ve trafik kazaları dahil kazaen ölüm olguları,
e. Kimliği bilinmeyen ölüm olguları,
f. Ölüm nedeninin zehirlenme ve madde kullanımına bağlı olduğu düşünülen her olgu,
g. Malpraktis (hekim hatası) sonucu meydana geldiği iddia edilen ölümler,
h. Öncesinde travma öyküsü bulunan tüm ölüm olguları,
i. Kişinin ölüm öncesi veya sonrasında askerlik,gözaltı,tutukluluk ve hükümlülük gibi nedenlerle güvenlik ve yargı makamlarının sorumluluğunda olduğu durumlar.
Adli otopsilerin yapılması hususunda Ceza Muhakemesi Kanunu’nun ilgili maddeleri şunlardır:
Otopsi
MADDE 87.
(1) Otopsi, Cumhuriyet savcısının huzurunda biri adlî tıp, diğeri patoloji uzmanı veya diğer dallardan birisinin mensubu veya biri pratisyen iki hekim tarafından yapılır. Müdafi veya vekil tarafından getirilen hekim de otopside hazır bulunabilir. Zorunluluk bulunduğunda otopsi işlemi bir hekim tarafından da yapılabilir; bu durum otopsi raporunda açıkça belirtilir.
(2) Otopsi, cesedin durumu olanak verdiği takdirde, mutlaka baş, göğüs ve karnın açılmasını gerektirir.
(3) Ölümünden hemen önceki hastalığında öleni tedavi etmiş olan tabibe, otopsi yapma görevi verilemez. Ancak, bu tabibin otopsi sırasında hazır bulunması ve hastalığın seyri hakkında bilgi vermesi istenebilir.
(4) Gömülmüş bulunan bir ceset, incelenmesi veya otopsi yapılması için mezardan çıkarılabilir. Bu husustaki karar, soruşturma evresinde Cumhuriyet savcısı, kovuşturma evresinde mahkeme tarafından verilir. Mezardan çıkarma kararı, araştırmanın amacını tehlikeye düşürmeyecekse ve ulaşılması da zor değilse ölünün bir yakınına derhâl bildirilir.
(5) Yukarıdaki fıkralarda sözü edilen işlemler yapılırken, cesedin görüntüleri kayda alınır.
Yeni doğanın cesedinin adlî muayenesi veya otopsi
MADDE 88.
(1) Yeni doğanın cesedi üzerinde adlî muayene veya otopside, doğum sırasında veya doğumdan sonra yaşam bulgularının varlığı ve olağan süresinde doğup doğmadığı ve biyolojik olarak yaşamını rahim dışında sürdürebilecek kadar olgunlaşmış olup olmadığı veya yaşama yeteneği bulunup bulunmadığı saptanır.
Zehirlenme şüphesi üzerine yapılacak işlem
MADDE 89.
(1) Zehirlenme şüphesi olan hâllerde organlardan parça alınırken, görünen şekli ile organın tahribatı tanımlanır. Ölüde veya başka yerlerde bulunmuş şüpheli maddeler, görevlendirilen uzman tarafından incelenerek tahlil edilir.
(2) Cumhuriyet savcısı veya mahkeme, bu incelemenin, hekimin katılmasıyla veya onun yönetiminde yapılmasına karar verebilir.
Otopsinin Yapıldığı Yer:
Otopsi her yerde yapılabilirse de havalandırma tertibatı olan, temizlenmesi kolay maddelerle döşenmiş, beyaz ışık ile iyi aydınlatılmış bir salonda uygun otopsi masası ve ekipmanıyla yapılması en uygunudur. Otopsi masası yaklaşık 70 cm. genişliğinde, 200 cm. uzunluğunda, 80 cm. yüksekliğinde ve kenarları suyun taşmaması için yaklaşık 5 cm. yüksekliğinde kalkık olmalıdır. Zemininde geniş bir drenaj deliği bulunmalı, bu delik geniş bir boru ile kanalizasyon sistemine bağlı olmalıdır. Masanın kısa kenarlarından birisine bitişik 30 cm. derinliğinde suyun gerektiğinde doldurulup gerektiğinde de tamamen boşaltılabildiği bir küçük havuz ve uygun musluk tertibatı bulunmalıdır. Masanın her tarafına yetişecek uzunlukta, ucunda duş tertibatı bulunan bir yıkama sisteminin de bulunması zorunludur. Otopsi salonunda cesetlerin tartılması için bir büyük terazi ve organların tartılması içinde bir küçük terazi olması gereklidir. Materyal almak için ise değişik büyüklüklerde tüpler, kaplar ve kovalar, kayıt için bir masa, gerekli durumlarda kullanılmak üzere bir röntgen cihazı da gerekli teçhizat arasındadır. Otopsi salonu yakınında cesetlerin muhafaza edilmesi için uygun buzdolabı tertibatı bulunmalıdır.
Otopsi Kıyafeti:
Otopsi esnasında arkadan bağlanan, yarım kollu, uzun bir önlük giyilerek üzerine ince lastik veya şeffaf naylondan göğsü de örten, ayaklara kadar uzanan bir önlük takılır. Ayaklara lastik galoşlar giyilir. Ellere uzun lastik eldivenler ve üzerine de bez eldiven giyilir.
Otopsi Aletleri:
1.Bıçaklar:
a. Deri–Kıkırdak Bıçağı; Geniş ve kısa yüzlüdür, kıkırdak ve deriyi kesmek için kullanılır.Kalın, kuvvetli bir bıçaktır.
b. Diseksiyon Bıçakları; Dar, uzun yüzlü, nispeten ince bıçaklardır. Otopside organları birbirinden ayırmak veya organları açmak için kullanılırlar. Boy ve en bakımından çeşitleri vardır.
c. Bistüri; İnce damarların diseksiyonu veya küçük bölgelerde yapılan daha ince diseksiyonlar için kullanılır.
d. Beyin Bıçağı; Uzun ve geniş yüzlü, ince bir bıçaktır. İki veya bir kenarı keskin tipleri vardır. Beyin, akciğer, karaciğer gibi büyük hacimli organların kesilmesinde kullanılır.
2.Makaslar :
a. Kostotom; Kıvrık, geniş, kısa kollu bir makastır. Nispeten dar ve uzun bir kavis gibi olan ince kolu interkostal kası delip kaburgayı toraks boşluğuna bakan yüzünden kavramaya yarar. Bu kolun yaptığı kavsin içinde hareket eden kısa, enli, kalın kol kaburgayı kesmeye yarar.
b. Bağırsak Makası; Kolları uzun bir makastır. Bir kolu ucundaki düğme nedeniyle diğerinden daha uzundur. Bağırsakları ve aortu açmaya yarar. Düğmeli kol lümene sokularak boylamasına kesilir.
c. Diseksiyon Makasları; Organları birbirinden ve vücuttaki yerlerinden ayırmaya yararlar.
Muhtelif büyüklüklerde, düz, kıvrık kollu ve düğmeli olanları vardır. Bronş, perikard, koroner arterler veya onun gibi ince kanalları açmaya elverişli çeşitleri vardır.
3.Keski: İki yüzü, iki ucu ve iki kenarı olan kalın, kuvvetli bir alettir. Bir ucu kalın ve künttür.
Çekiçle vurulmaya uygundur. Diğer uç bıçak gibi keskin bir kenar halindedir. Bu kenarda biten bir yüz düz olarak iner, diğer yüz bir yüzey meydana getirecek şekilde yontulmuş ve bu suretle kenarın keskinliği sağlanmıştır. İnce kemik laminaları kırmakta ve kemik yüzeylerinden ince tabaka halinde parçaların alınmasında kullanılır.
4.Raspatorium: T şeklinde, saplı bir keskidir. Horizontal kolundan tutularak burulabilir. Kraniyal parçaların, burma hareketiyle birbirinden uzaklaştırılmasına yarar.
5.Pensetler; Otopsi esnasında doku ve organları tutmak için muhtelif büyüklüklerde dişli ve
dişsiz pensetler kullanılır.
6.Testereler ; Kemikleri kesmeye yararlar.
a.Düz Testere:Kraniumu ve kemik laminası alınacak kemik yüzlerini kesmeye yarar.
b.İki Yüzlü Testere (Raşiotom); İki yüzü arasındaki mesafe ayarlanabilen bir testeredir.
Kolumna vertebralisi çıkarırken vertebra arkuslarının dorsal laminalarını kesmeye yarar.
c.Elektrikli Testere; Ucunda kenarları dişli yuvarlak bir disk, sapında ise bir motor bulunan
bir alettir. Çok yüksek devirli disk, kemiği bıçak gibi keser.
7.Stile ; Çok ince bir çubuktur. Dar kanalları ve delikleri incelemede kullanılır.
8.Çekiç; Keski ile beraber kullanılır.
9.Kepçe; 100, 200 cc.lik olanları vardır. Vücut boşluklarında toplanan sıvıları ölçerek
boşaltmaya yarar.
10.Baş Desteği; Ortası enseyi yerleştirmeye uygun, yuvarlak çentikli, sert ağaçtan yapılmış kalın
bir tahta blok veya metalden, uçları vantuzlu üç ayaklı destek şeklinde olabilir.
11.Sırt Desteği; Metalden, altı düz üstü konveks, kaymayı önlemek için yüzeyi küçük
çıkıntılarla kaplı bir alettir. Cesedin göğüs bölgesini yükseltmek için otopsiden önce omuz altına konur.
12.Preparasyon Tahtası; Çok çeşitli şekilleri aynı amaca hizmet etmekle birlikte, ideal bir
preparasyon tahtası 30 cm uzunluğunda, 4 ayağı olan, biri diğerinden daha uzun iki yüzeyin çizgi halinde birleştikleri yerde iki delikle aşağı boşaltımı sağlayan borulardan oluşmuş bir alettir. Otopsi esnasında masa üzerine cesedin ayaklarının olduğu tarafa konularak yüksekliği sayesinde hekimin eğilmesine gerek bırakmadan dokuları daha ayrıntılı görerek daha titiz bir diseksiyon yapma imkanı sağlar.
Ayrıca otopsi esnasında muhtelif büyüklüklerde süngerler, enjektörler ile cesedin
kapatılması için iğne iplikte kullanılır. Fotoğraf makinası ve biyomikroskop bulunması da son derece faydalıdır.
Yukarıda sayılan araç ve gereçler çeşitli nedenlerle elde bulunmayabilir.Bununla beraber bir hekim yalnızca bir testere,herhangi bir türde bıçak ve bir makasla otopside yapılması gereken tüm disseksiyonları yapabilir.
Otopsi Tekniği:
Otopsi işlemi dış ve iç muayene olmak üzere iki safhada incelenir;
a) Dış Muayene: Özellikle travmaya maruz kalmış cesetlerin otopsisinde dış muayene sıklıkla iç muayeneden bile büyük önem taşır. Önce hüviyet tespiti ve ölünün hüviyeti meçhul ise hüviyet tayini yapılır. Cesedin üzerinde bulunan elbiseler üzerinde herhangi bir darp ve cebir etkisi, boğuşma neticesindeki yırtıkların, söküklerin olup olmadığı, elbise üzerinde ateşli silah, kesici-delici aletlere ait herhangi bir etkinin bulunup bulunmadığı, yine elbise ve çamaşırlar üzerinde kan lekeleri, meni lekeleri veya sair lekelerin bulunup bulunmadığı araştırılır ve kaydedilir. Cesedin elbiseleri soyulduktan sonra vücut bölümlerinin normal olup olmadığı, doğuştan veya sonradan olma izlerin mevcudiyeti, yanık nedbeleri, kırık veya çıkıktan dolayı oluşmuş deformiteler kaydedilir. Bunu takiben ölümün erken ve geç belirtileri ayrı ayrı incelenip otopsi protokolüne geçirilir. Ceset üzerinde ekimozlar tespit edildiği taktirde bunların şekil ve renkleri kaydedilmelidir. Çünkü ekimozlar cebir için kullanılan aletin şeklini alabilirler.
Travmatik asar tespitini müteakip, ağız, burun, anüs ve vajende yabancı cisim bulunup bulunmadığı araştırılmalıdır. Bu tetkiklerden sonra cilt üzerinde kan ve meni lekesi bulunup bulunmadığı, vajen ve rektum içerisinde ırza geçmenin delili olan meni lekeleri araştırılmalı, tespit edildiği taktirde laboratuvar muayenesi için materyal alınmalıdır. Cesedin muhtelif bölgelerinden, saçlarından, tırnak altlarından numune alınmalıdır.
b) İç Muayene: CMK’nun 87. maddesinin 2.fıkrasına göre iç muayenenin baş, göğüs ve karın boşluklarının açılması suretiyle yapılması lazımdır. Bu üç boşluk cesedin durumu müsait olduğu taktirde mutlaka açılmalıdır. Ancak bu, cesedin diğer yerlerine müdahale edilemeyeceği anlamına gelmez. Gerekli durumlarda derin ekimozların aranması için vücudun muhtelif yerlerine kesiler yapılabileceği gibi, derin ven trombozu aranması için alt ekstremitelerin açılması veya kırık fragmanlarının incelenmesi için kırık olan bölgenin diseke edilmesi de gerekli olabilir. Bu üç boşluktan hangisinin önce açılacağına dair kanunumuzda bir kayıt yoktur. Ancak aksi gerekmedikçe çoğu ülkelerde olduğu gibi kafa boşluğunun açılması ile otopsiye başlamak ülkemizde de gelenek haline gelmiştir.
Başın açılması : Saçlı deri muayene edilir, bir bistüri ile saçlı deriye her iki kulak arkasını konveksitede birleştiren insizyon yapılarak saçlı deri kranium kemiklerinden önde kaş hizasına arkadan oksipital kemiğin tamamı ortaya çıkacak şekilde kaldırılır. Saçlı deri altı ve konveksitedeki kraniyal kemikler, aponevrozda kaldırılarak dikkatlice muayene edildikten sonra bir testere ile takke şeklinde kesilir. Kemiğin kesilmesi sırasında duranın korunması gerekmektedir. Konveksitedeki kemikler takke şeklinde kesildikten sonra kaldırılarak dura muayene edilir. Bir bistüri yardımı ile sagittal sinüs açılarak boşluğu muayene edilir. Daha sonra ince uçlu bir makas yardımı ile durada takke şeklinde önde falks cerebri kesilerek kaldırılır. Her iki beyin hemisferinin konveksitesi ve önde frontal loblar el yardımı ile biraz çekilerek optik kiasma muayene edilir. Bir bistüri yardımı ile optik kiasmanın periferinden kesilir, kemiğe dayandırılan bistüri ucu ile tentorium kesilir ve diğer kafa çiftleri kesildikten sonra uzun uçlu ince bir bıçak yada bistüri ile medüller kanala girilerek mümkün olduğunca alt seviyeden medula spinalis kesilerek beyin, beyincik ve beyin sapını oluşturan organlar, çekiştirilmeden, bütünlükleri bozulmadan kraniyal boşluk içinden çıkarılır. Bu işlemlerden hemen sonra bazalde yer alan kraniyal kemikler dikkatlice muayene edilir. Çıkarılan intrakraniyal organlar tartılır, bazal bölümü dikkatlice muayene edilir, baziler arter sisteminin dalları, yapısı, pons, bulbus, ponto-serebellar bölgeler dikkatlice incelenir. Pons başlangıç noktasından bir bıçak yardımıyla kesilerek beyin sapı ile beyin birbirinden ayrılır. Beynin diseksiyonunda beyin sıkıştırılmadan geniş bir bıçak yardımı ile ilk kesit korpora mamillare hizasından geçecek şekilde frontal ve oksipitale doğru en fazla 1–2 cm kalınlığında dilimlenir. Bu seri kesitler sırasında tüm kesit yüzleri her iki hemisfer karşılaştırılarak muayene edilir. Beyin sapıda yine 1-2 cm kalınlığında dilimlenerek akuaduktus, dördüncü ventrikül dikkatlice incelenir.
Ağız, Boğaz ve Boyun Bölgesi: Bu bölgenin muayenesine dudaklar, dişlerin yapısı ve özelliklerinin muayenesi ile başlanır. Daha sonra yalnızca cilde bir bistüri yardımı ile çene ucunu insisura jugularise birleştiren insizyon yapılarak cilt ince bir lambo şeklinde kaldırılır. Bu diseksiyon sırasında da cilt bir pens ya da penset yardımı ile tutulur, bu bölgede de çekiştirmeler artefaktlara veya yanıltıcı bazı bulguların ortaya çıkmasına neden olabilir. Ortaya çıkan boyun kasları dikkatlice gözden geçirildikten sonra kaslar kat kat,çekiştirilmeden, bistüri yardımı ile kaldırılır. Her iki taraftaki juguler venler, arteria karotisler ve nervus vaguslar ortaya çıkarılarak muayene edilir. Daha sonra bir bıçak yardımı ile dil kökündeki kaslar bıçak mandibula iç yüzüne dayandırılarak kesilir, daha sonra bıçağın ucu ile yumuşak damak kesilir ve yukarıdan aşağı doğru retrofaringeal dokular diseke edilerek dil, dil kökündeki kaslar ve boyun organları apertura torasise kadar kolumna vertebralisden ayrılır. Bu işlem sırasında boyun organları yumuşak bir şekilde tutulmalıdır, aksi taktirde bu bölgenin kıkırdak ve kemik yapılarında bazı artefaktlara neden olmak mümkündür. Bu işlemle boyun bölgesi diseksiyonunun ilk basamağı tamamlanmış olur. İkinci basamağına toraks organları çıkarıldıktan sonra devam edilecektir.
Göğüsün Açılması: Yukarıda çene ucundan başlatılan cilt insizyonu toraks ve karın bölgesinde median hatta pubise kadar devam ettirilir. Toraksta pektoral kaslarla birlikte cilt lambo tarzında iki tarafa diseke edilir. Yanlarda orta aksiller hat hizasına kadar bu lambo indirilir. Göğüs kafesini oluşturan sternum ve kostalar hem inspeksiyon hemde palpasyonla muayene edilir. Daha sonra bir kostatom ya da bıçak yardımı ile toraks organlarını zedelemeden kostalar kıkırdak kemik bileşkeleri hizasından sırayla kesilir. Yukarıda sternoklavikular eklem bir bıçak yardımı ile açılır. Sternum alt ucunun diyafragma tarafı kesilerek sternal kapak kaldırılır. Bu işlemden sonra önce ön mediasten ve bu bölgedeki organların yapısı, komşulukları ve diğer özellikleri incelenir. Perikard kesesi bir makas yardımı ile ters Y şeklinde kesilerek boşluğu, perikardiyal sıvının özellikleri ve kalbin kabaca yapısı incelenir. Her iki hemitoraks ve akciğerlerin tüm yüzleri boşluğun içine el sokularak muayene edilir. Daha sonra yukarıda boyun diseksiyonunun ilk basamağında tamamlanan noktadan itibaren toraks organları bir bistüri yardımı ile kolumna vertebralisden uzaklaştırılır. Diyafragma hizasına gelindiğinde tüm organlar karna doğru devrilerek arka mediasten muayene edilir. Daha sonra özefagus diyafragma hizasında bir ip yardımı ile iki kez bağlanarak toraks ve boyun organları tek piyes halinde cesetten çıkarılır. Arka mediasten üstte kalacak şekilde ayrı bir diseksiyon tahtası ya da platformunda bu organların ikinci diseksiyon basamağına başlanır. Önce dil, dil kökü ve larinks muayene edilir. Daha sonra bir makas ile torasik aorta aşağıdan arkus aortaya kadar açılır, duvar endoteli muayene edilir. Daha sonra bir makas ile özefagus açılır, epiglot, insisura piriformis ve üst solunum yollarından aşağı doğru bakılarak kord vokaller gözden geçirilir. Makasla larenks, ana bronş, bronş bifürkasyonu, her iki bronş akciğer parankimine kadar açılır. Her iki bronş hiatus hizasından kesilerek akciğerler piyesden ayrılır. Akciğerler tartılır, pozisyonuna konarak ilk kesit apeks ve hilusdan geçecek şekilde dilimlenir. Tekrar boyun-toraks piyesinin diseksiyonuna dönülür. Yukarıda hyoid kemik dikkatlice yumuşak dokularından ayrılır, muayene edilir. Kalp perikard kesesine büyük damarların girip çıktığı hizadan bir makas yardımı ile kesilerek çıkarılır, tartılır. Diseksiyon tahtasında pozisyona konarak, kalpden çıkan büyük damarların dallanması, visseral perikardın özellikleri, dıştan ventriküller ve atriumlar, aurikulanın kaba özellikleri gözden geçirilerek muayene edilir. Bir bistüri ile önce sol koroner artere aortadan çıktığı noktadan itibaren 1 cm kalınlığında trajesi boyunca enine kesitler yapılır. Duvarının kalınlığı, lümeninin özellikleri incelenir. Bu kesitlerin yapılması sırasında myokardın bütünlüğünün bozulmaması gerekmektedir. Daha sonra sağ koroner arterde aynı şekilde muayene edilir. Daha sonra kalbin diseksiyonuna başlanır. Önce vena cava inferior ile vena kava süperior bir makas yardımı ile birleştirilerek sağ atriuma girilir. İnteratrial septum, triküspit kapak incelenir. Sonrada bir makas yardımı ile birleştirilerek sağ atriuma girilir, interatriyal septum, triküspit kapak incelenir, daha sonra bir makas yardımı ile kalbin en sağ kenarından apekse ulaşılır. Sağ ventrikülün iç boşluğu, interventiküler septum dikkatlice muayene edilir, sağ ventrikülün sağ kenarına makas dayanarak pulmoner artere doğru kesilir. Kalbin arka yüzü yukarı gelecek pozisyona getirilir, pulmoner venler makas ile birbirine birleştirilerek açılır, sol atriyuma girilerek yine interatrial septum incelenir, mitral kapak gözden geçirilir, daha sonra makas ile kalbin en sol kenarından apekse doğru sol ventrikül açılır. Mitral kapak korda tendinealar, papiller kaslar muayene edilir. Mitral kapakla birlikte aortayı bulacak şekilde bir kesit yapılarak aortaya çıkılır, aort kapakları, koroner ostium anatomik konumu ve morfolojik özellikleri dikkatlice incelenir. Daha sonra kalbin tüm parçaları elle normal pozisyonlarındaki gibi toplanarak bir bıçak yardımı ile apekten kaideye doğru 1–2 cm kalınlığı dilimlenerek, endokard, myokard tüm seviyelerde ve boşluklarda incelenir.
Karnın Açılması: Median insizyonla açılmış olan karın boşluğu muayenesinde hiçbir enstrüman sokmadan organların normal anatomik yer ve pozisyonlarında olup olmadıkları incelenir, bağırsak ansları sağa sola elle çekilerek retroperitonal bölgedeki organların yapısı ve pozisyonları gözlenir. Daha sonra duodenum alt ucu iki ilmekle bağlanır. Aynı şekilde rektum alt ucu bağlanır. Önce mide makas yardımı ile komşu organlardan ayrılır, bir kavanoz içinde büyük kurvatürü açılarak içeriği bu kavanoza konduktan sonra duvarının katları ve mukozası dikkatlice incelenir. Pankreas duedonum ile birlikte çıkarılır. Duedonum açılır, pankreasın duktusu incelenerek, baş bölgesinden kuyruk bölgesine doğru dilimler şeklinde kesilerek muayene edilir. Karaciğerin tüm yüzleri elle ve çıplak gözle muayene edildikten sonra safra kesesi ve duktusu muayene edilir, karaciğer safra kesesiyle birlikte bağlarından kesilerek karın boşluğundan çıkarılır, safra kesesi ayrılır, karaciğer tartılarak büyük ekseni doğrultusunda 2–3 cm kalınlığında dilimlenir ve kesit yüzleri muayene edilir. Daha sonra dalak, bağları ve komşuluklarından ayrılır, tartılarak 2–3 cm kalınlığında dilimlenir, kesit yüzleri incelenir. Bağırsaklar mezosundan kesilerek kalın bağırsakla birlikte cesetten çıkarılır. Retroperitoneal bölge organları tekrar gözden geçirilir ve abdominal aort ve vena kava inferior femoral seviyeye kadar lümenleri bir makas yardımı ile açılarak muayene edilir. Daha sonra sürrenellerle her iki böbrek çevre yumuşak dokulardan ayrılarak çıkarılır, tartılır. Böbrekler hilustan enlemesine ikiye ayrılır, tüm anatomik bölgeleri muayene edilir. Kadın otopsilerinde iç genital organlar, her iki over, uterus ve vaginanın 1/3 üst bölümü ile birlikte total olarak çıkarılır. Ekzoserviks muayene edilir. Servikal kanal açılarak uterus fundusundan geçecek şekilde bir bıçak ile kesilerek kavum uteri, endometrium, myometrium muayene edilir. Tubalara ve overlere seri kesitler yapılarak kesit yüzeyleri incelenir. Mesane duvarı ve erkeklerde prostata seri kesitler yapılarak muayene edilir. Kalın ve ince bağırsaklar tercihen bir lavabo içinde serbest kenarından bir makasla açılarak içi temizlenip yıkanır, mezenter, tüm duvarların katları ve bağırsak mukozası hızla gözden geçirilir. Diseksiyon işlemi ile çeşitli laboratuvar incelemeleri için örnek alma işlemi bittikten sonra cesetten çıkarılan organ ve dokular vücut boşluklarına konarak ve cilt insizyonları dikilerek kapatılır. Özellikle başın kapatılması sırasında yüzün görünümünde ciddi bozukluklar meydana getirecek işlemlerden kaçınılmalıdır.
Otopsi işlemi sonlandığında yapılan tüm işlemlerin kaydedildiği bir otopsi raporu düzenlenir.
Histopatolojik İnceleme İçin Organ Örneği Alma Tekniği:
Beyin: Beyin konveksitesi ve bazalı dıştan muayene edildikten sonra ilk kesit korpora mamillare hizasından yapılır, bu kesitte her iki hemisfer eşitse ve çıplak gözle dikkati çeker bir görünüm farklılığı yoksa bu seviyeden 1 cm. kalınlığında bir dilim çıkarılır ve tesbit solüsyonuna konulur. Daha sonra seri kesitlere devam edilir. Normalden farklı görünen alanlardan parça alınır.
Beyincik: Dıştan muayenesinden sonra enine bir kesit yapılır. Her iki hemisfer simetrik ise bir taraftan 1 cm. kalınlığında bir kesit alınır.
Beyin Sapı: M.Spinalis, M.Oblongata ve pons tek piyes şeklinde alınır.
Larinks: Çocuk otopsilerinde; bu bölge disseksiyonu sırasında normalden farklı görülen veya lezyon saptanan erişkin otopsilerinde; larinksin yarısı alınır.
Akciğerler: Ana bronş ve bronş dalları diseke edilip muayene edildikten sonra, akciğerler bronşlardan ayrılır, plevra muayene edilip, akciğerler palpasyonla dikkatlice muayene edildikten sonra pozisyonlarına konup apeksten kaideye doğru hilusu kesecek şekilde ilk kesit yapılır, bu kesit yüzeyinden her lob 1 cm. kalınlığında makasla kesilerek alınır. Seri kesitlere devam edilir, ilk örnek alınan bölgeden farklı görünüme sahip olan bölgelerden de örnek alınır.
Koroner Arterler: Öncelikle koroner arterler trajeleri boyunca enine ince kesitler yapılarak muayene edilir, koroner ostiadan itibaren duvar değişikliği görülen kesitler alınır, herhangi bir değişiklik görülmeyen vakalarda mutlaka sağ koroner arter, sol koroner arter ön inen dalı ve sirkumfleks dalından birer kesit alınır.
Kalp: Kalpten çıkan ana damar dalları dikkatlice muayene edildikten sonra, kalp anatomik olarak disseke edilir. Tüm kapakçıklar, interventriküler ve interatrial septum muayene edildikten sonra disseke edilen parçalar bir araya toplanıp apeksten kaideye doğru 1 cm. arayla seri kesitler yapılır, bu kesitlerden bir tane apeksten sonraki ilk dilimden, bir tanede papiller kasların başlangıç hizasından alınır. Bunun dışında renk, kıvam ve kalınlık farklılığı gösteren alanlardan kesitler alınır. Kaideden mitral kapak ve aort kapağını içine alan bir kesit çıkarılır.
Karaciğer: Kapsülü ve safra kesesi muayene edildikten sonra uzunlamasına seri kesitler yapılır, kesitlerden her alana örnek olabilecek özellikte 1 cm. kalınlıkta ve en fazla 5x10 cm. boyutlarda bir parça alınır.
Dalak: Dıştan muayenesinden sonra uzunlamasına seri kesitler yapılır, kapsülüde içine alan bir köşe alınır.
Sürrenaller: Çevre yumuşak dokular uzaklaştırılıp her ikisinin tamamı alınır.
Böbrekler: Her iki böbrek korteks, medulla ve pelvisi görünecek şekilde kesilip incelenir, herbirinden birer dilim çıkarılır.
Mide: Mukozada dikkati çeker değişiklik olan alandan tüm duvar katlarını içeren ince şeritler alınır.
Barsaklar: İnce barsak ve kalın barsaktan tüm duvar katlarını içeren halka şeklinde örnek alınır. Normalden farklı görünen alanlardan da aynı şekilde örnek alınır.
İç Genital Organlar: Kadın otopsilerinde uterus, vagenin 1/3 üst kısım ve her iki tüp ve overler ile birlikte tek piyes şeklinde çıkarılır. Ekzoserviks muayene edilir. Fundustan vertikal bir kesit yapılır. Fundustan endometrium, myometrium ve parametriumu içeren çok ince bir dilim alınır. Tubalara enine kesitler yapılır. Overler enine kesilip birer yarıları alınır, eğer iki yarısı simetrik değil ise her iki yarısından alınır.
Timus: Çocuk otopsilerinden organ çıkarılıp lopları kesilir, yan loplardan birer dilim alınır.
Tonsilla: Normalden büyük veya enfeksiyona ait değişiklikler görülen tonsiller ortalarından kesilerek alınır.
Pankreas: Çabuk otolize uğrayan bir organdır. Dıştan ve seri kesitlerde çıplak gözle önemli değişiklikler görülmeyen vakalarda, baş, gövde ve kuyruk kısmından çok ince birer dilim alınır. Normalden farklı görünüm ya da lezyon olanlarda bu alanlardan alınır.
Plasenta: Zarları, kotiledonları muayene edildikten sonra çapı kalınlığı ölçülür, seri kesitlerde farklı görülen alanlardan ve göbek kordonunun bağlandığı dilim tüm katlarıyla alınır.
Göbek Kordonu: Boyu ölçülür, bebeğin umblikusu ile birlikte bir dilim, kordonun ortasından bir dilim alınır.
İskelet sistemi ve kas sisteminde normalden farklı gelişim görülen vakalarda bu dokulardan ince dilimler şeklinde örnekler alınır.
Elektrik çarpması şüphesi olan vakalarda ve diğer deri lezyonlarında, lezyon; derinin tüm katları ile kama şeklinde çıkarılır, gazlı bezden küçük bohçalara konularak alınır.
Lenfadenopatili vakalarda, lenf bezleri gruplar halinde gazlı bez bohçalara konularak alınır.
Kemik iliği alınması düşünülen vakalarda sternum korpusundan bir dilim çıkarılarak alınabilir.
Histopatolojik İnceleme İçin Alınan Organların Fiksasyon Tekniği:
Histopatolojik incelemeye alınan organlar mutlaka %10'luk FORMALİN solüsyonuna konmalıdır. Piyasada bulunan formaldehit solüsyonları %40'lık sulandırılmış haldedir, bu solüsyon %100'lük gibi kabul edilerek bir hacim formaldehit dokuz hacim musluk suyu ile %10'luk formalin solüsyonu hazırlanır.
Fiksasyonda alınan parçanın kalınlığı, büyüklüğü ve fiksatif solüsyonunun özellikleri yanında en önemli faktörlerden biri de fiksatif solüsyonu ile içine konan organ parçalarının hacimlerinin oranıdır. Klasikler en idealinin organ/fiksatif oranının :1/20 olduğunu belirtirler. Pratik olarak, koşullar elverdiğince parçalar birbirini sıkıştırmadan yüzebilecekleri miktarda fiksatife konmalıdır. Kavanoz ya da kabın ağzı kapanmadan ince tabaka şeklinde pamuk yüzeye bırakılarak yüzen organların her yüzeyinin fiksatife temas etmesi kolaylaştırılıp bu organların da fiksasyonu sağlanır.
Son olarak basit ama göz önünde bulundurulması gereken önlemler; organların ve fiksatifin konduğu kap kırılmaz cinsten tercihen plastik olmalı, kapağı solüsyonun akmasına engel olacak biçimde flaster ve benzeri ile sıkıca kapatılmalıdır.
Kavanozun üzerine mutlaka histopatolojik inceleme için alınan organ parçaları olduğunu belirtir bir not yazılmalıdır. Otopsisi yapılan kişinin adı ve soyadı yazılmalıdır.
DNA incelemesi için alınan biyolojik materyalin(kan,meni,tükrük vb.)ise formalin ve alkol gibi koruyucu bir sıvıya konmaksızın mümkün olduğunca kuru bir şekilde gönderilmesi gereklidir.
Toksikolojik İnceleme İçin Parça Alma Tekniği:
Toksikolojik araştırmaya parça alınırken dikkat edilmesi gereken en önemli koşullardan biri kullanılacak kabın, aletlerin ve organın disseke edileceği tezgahın temiz ve kimyasal bulaşıklı olmamasıdır. En az iki büyük boy kırılmaz cinsten (plastik olabilir) kap hazırlanmalı, birine iki ucu bağlı mide ve 1,5 m. civarında ince barsak, diğerine ise tüm organlardan 100'er gr. civarında parçalar alınmalıdır. Toksikolojik araştırma için alınan organ parçalarının bozulup kokuşmasını önlemek için mutlaka organların hacminin iki katı kadar alkol tesbit solüsyonu konmalıdır.
Toksikolojik araştırmanın hedefine ulaşılabilmesi için mutlaka vakadan en az 20 cc. sitratlı kan ve varsa 20 cc. idrar alınmalı temiz sıkı kapaklı şişelere konmalıdır.
İstenilen sonuca varmak için önemli olan diğer bir konuda; eğer kişinin ölümünden sorumlu tutulan ya da şüphelenilen bir ilaç ya da kimyasal madde varsa kendi kabıyla gönderilmeli, bu temin edilemiyorsa en azından ismi otopsi tutanağında belirtilmelidir. Alınan kimyasal madde ya da ilacın alınma miktarı ve zamanı biliniyorsa mutlaka belirtilmelidir.
Kronik ağır metal entoksikasyonu vakalarında ve mezar açma sonucu alınacak örneklere saç, kıl, deri ve kemik örnekleri ile kefen bezi ve çevresindeki topraklarda ayrı torba ya da kaplara konularak gönderilmelidir.
Otopsi raporu örneği:
OTOPSİ RAPORU
Ölenin Adı Soyadı ............................Yaşı........................Cinsi........................................
Nüfus Kaydı......................................................................................................................
İkametgahı.........................................................................................................................
Ölüm Yeri..........................................Ölüm Sebebi...........................................................
Olay Hakkında Bilgi..........................................................................................................
Otopsiyi İsteyen Makam....................................Otopsinin Yapıldığı Yer........................
Otopsi Tarihi......................................................Saati.......................................................
Otopsi Yapanlar................................................................................................................
..........................yeminli hekimlerce adli otopsi yapılmıştır.
DIŞ MUAYENE
Tıbbi Kimlik Bulguları: ....................................................................................................
(Yaş, kilo, boy uzunluğu, bıyık-sakal, tıraş durumu, göz rengi, ten rengi, sünnetli olup olmadığı gibi özel tanıtıcı belirtiler yazılacaktır)
Post-mortem Değişimler: .................................................................................................
(Soğuma, ölü lekeleri, ölü sertliği ve çürüme gibi post-mortem bulgular yazılacak; anal ve ayrıca çevre ısısı kaydı yapılacaktır)
Travmatik Bulgular: .........................................................................................................
(Eski ve yeni lezyonlar anatomik lokalizasyonlarına ve yara özelliklerine göre ayrıntılı olarak tanımlanacak ve ekli vücut diagramlarında gösterilecektir)
Perine Muayenesi: ............................................................................................................
(Cinsel fiiller açısından özellikle himen ve anüs muayenesi yapılacak ve inceleme materyali alınacaktır)
İÇ MUAYENE
KAFA:
Saçlı deri altı: ...................................................................................................................
Kafatası kubbe ve kaide kemikleri: ..................................................................................
Meninksler: .......................................................................................................................
Beyin ve beyincik: Ağırlığı .................gr, kesitleri: .........................................................
Orbita, burun, ağız boşluğu: .............................................................................................
Kafa içi sinüsleri: .............................................................................................................
GÖĞÜS:
Pnömotoraks testi: ............................................................................................................
(Özellikle künt göğüs travmasından kuşkulanılan olgularda yapılmalıdır)
Sağ-sol diafragma yüksekliği: ..........................................................................................
Sağ-sol plevral boşluk: .....................................................................................................
(Kan, iltihap vb. sıvı, plevral yapışıklık bulunup bulunmadığı belirtilecektir)
Kalp: Ağırlığı ...........gr.....................................................................................................
(Epikard, koronerlerin girişi ve kesit özellikleri, kapaklar, myokard ve endokardın makroskopik görünümü, aorta ve diğer büyük damarların özellikleri tanımlanacaktır)
Akciğerler: Ağırlığı (sağ-sol) .............gr...........................................................................
(Her iki akciğer ayrı ayrı dış görünümleri, kesitleri ve bronş-trakeadaki bulgular tanımlanacaktır)
Mediastinum: ....................................................................................................................
Boyun Yapıları: ................................................................................................................
(Dil, tınsiller, farenks, larenks, trakea, özefagus, tiroid bezi, hiyoid kemik, boyun kıkırdakları, boyun damar sinir paketi, kas ve diğer yumuşak dokular ayrıntılı olarak tanımlanacaktır)
KARIN:
Karın Boşluğu: .................................................................................................................
(Herhangi bir sıvı, yapışıklık gibi bulguların bulunup bulunmadığı, organların birbirine göre konumu belirtilecektir. Karın orta hatta yağ dokusu kalınlığı ölçülecektir)
Mide: ................................................................................................................................
(Ayrıca mide içeriğinin miktarı ve diğer özellikleri belirtilecektir)
İnce ve Kalın Bağırsaklar: ................................................................................................
Karaciğer, Safra Kesesi ve Yolları: Ağırlığı: ..........................gr......................................
Pankreas: ..........................................................................................................................
Dalak: Ağırlığı....................gr...........................................................................................
Böbrekler: Ağırlığı (sağ-sol).......................gr...................................................................
(Adrenal bezleri ve üreterlerin makroskopik görünümleri de belirtilecektir)
Pelvis Duvarı: ...................................................................................................................
Mesane: ............................................................................................................................
(İdrar miktarı ve diğer özellikleri belirtilecektir)
Genital Organlar: ..............................................................................................................
(Uterusun 3 boyutlu ölçümü, myometrium kalınlığı, overler ya da testislerin ağırlıkları belirtilecektir)
Periferik Sinir ve Damarlar: .............................................................................................
İskelet Sistemi: .................................................................................................................
(İskelet sistemi kemikleri ve kas dokusu travmatik bulgular açısından değerlendirilecektir)
*Yaraların giriş-çıkış ve traje özellikleri ayrı ayrı tanımlanacak, vücut diyagramlarında işaretlenecektir.
POST-MORTEM İNCELEMELER İÇİN ALINAN DOKU ÖRNEKLERİ:
Histopatolojik incelemeler: ..............................................................................................
(Beyin, beyin sapı, akciğerler, kalp, karaciğer, böbrekler ve diğer organlardan; örneklerin alınma bölgesi ve boyutları belirtilerek kaydedilecektir)
Sistemik Toksikolojik İncelemeler: .................................................................................
(Kan, idrar, mide içeriği, safra, iç organ parçaları ve gerekli görülen doku örnekleri; Miktar belirtilerek kaydedilecektir)
Biyolojik İncelemeler: ......................................................................................................
(Kan, vajinal-anal sürüntüler ve diğer gerekli görülen doku örnekleri; alınma yeri ve yöntemi belirtilerek kaydedilecektir)
Fiziksel-Kimyasal İncelemeler: ........................................................................................
(Ateşli Silah, kesici alet yaralanmaları vb. olgularda yaralar, el swabı, yabancı cisim ve diğer materyaller ve yapılacak incelemeler her olgunun türüne göre belirtilecektir)
Diğer İncelemeler: ............................................................................................................
LABORATUAR İNCELEME RAPORLARININ SONUÇLARI:
...........................................................................................................................................
HASTANE EVRAKI ÖZETİ:
...........................................................................................................................................
KEŞİF (ADLİ SORUŞTURMA) BULGULARI ÖZETİ:
...........................................................................................................................................
SONUÇ:
..............tarihinde ..............yerde...............olarak ölü bulunan ..............oğlu/kızı ............ doğumlu ...........’nın cesedine ...............tarihinde...................otopsi salonunda yapılan otopsisinden ve ..............incelemesi raporlarından elde edilerek yukarıya kaydedilen bilgi ve bulgulara göre;
Kişinin ölümünün; ............................................................................................................
............................................................................................................kanaatini bildirir rapordur.
Dr ....................................... Dr ......................................
EK: Vücut diyagramları (gerektiğinde kullanılacaktır)
