6 Temmuz 2011 Çarşamba

ADLİ TIP Ders Notları - 14

14. JİNEKOLOJİ-OBSTETRİK VE ADLİ TIP




Jinekoloji-obstetrik sahasındaki özel olaylarda hekimin özellik gösteren adli yükümlülükleri ve etik sorumlulukları vardır.

Gebelik : Hem gebeliğin hem de onun doğal, yasal ya da yasal olmayan şekilde sonlandırılmasının adli tıbbı ilgilendiren birçok yönü vardır.

Bir kadının gebe olup olmadığının ya da gebelik geçirip geçirmediğinin tespiti, evlilik dışı cinsel ilişki, seksüel suçlar, kısırlık, cinsel iktidarsızlık, evlenme ve boşanmalar, nafaka davaları, çocuk düşürme, çocuk öldürme, miras hukuku, hapis ve idam cezalarının infazı konularında önem kazanır.

Gebeliğin tanımı klinik bulgular, radyolojik görüntüleme, immünolojik ve biyokimyasal testlerle yapılabilir. Laboratuvar yöntemleri konsepsiyonu izleyen ilk birkaç haftada bile pozitif sonuca güvenilecek kadar hassastır. Adli tıp pratiğinde kan ve idrar lekelerinin dahi serolojik testlerle gebeliğin tespiti mümkündür.

Adli olaylarda özellikle gebeliğin süresi, fetusun canlı olup olmadığı, ilk gebelik olup olmadığı veya daha önce gebelik geçirilip geçirilmediği sorulabilir.

Gebeliğin normal süresi 40 hafta ya da 280 gündür. Yasalarımıza göre bu süre en az 180 en çok 300 gündür. Bir şahsın doğumdan önce 300 gün ile 180. gün arasında çocuğun annesiyle cinsel ilişkide bulunduğunun sabit olması babalığa esas teşkil eder. Koca evlendikten en az 180 gün sonra doğan çocuğun kendisinden olması ihtimalinin bulunmadığını ispat etmedikçe çocuğu reddedemez. Kocasının ölmesi ya da boşanma nedeniyle dul kalan kadın bu tarihten itibaren 300 gün geçmedikçe tekrar evlenemez. Doğurmakla süre biter (gebe olmadığı kanıtlandığında hakim süreyi kısaltabilir).

Hapis cezasının infazı gebe olan veya doğurduğu tarihten 6 ay geçmemiş bulunan kadınlar hakkında geri bırakılır. Gebe kadınlar doğurmadıkça idam cezası infaz olunmaz. Çocuk sağ doğmak şartıyla ana rahmine düştüğü andan itibaren medeni haklardan faydalanabilir. Şayet miras paylaşımı varsa doğuma kadar ertelenir.

Düşük: Gebeliklerin önemli bir bölümü miadına ulaşamaz. Bilinen gebeliklerin % 20’si sonuçsuz kalır. Gebelik belirgin bir hal aldıktan sonra 180. güne kadar olan sürede fetusun ölümüne düşük denir. Miada varmadan gebeliğin 180 günden sonra sonlanması erken doğum adını alır. Bu tanımlar sadece hukuki anlam ifade eder. Düşük spontan, kriminal veya terapötik (istemli-yasal) olabilir.

Kriminal Düşük: Yasal şartların dışında gebeliğin kasti olarak sonlandırılmasıdır ve yasalarımıza göre ağır bir suçtur. Aynı şekilde gebe bir kadına yapılan bir travma sonucu çocuğun ölümüne veya çocuk yapma yeteneğinin kaybına yol açmak da ağır bir suçtur. Kriminal düşüklerde kullanılan yöntemler uygulayıcısına göre büyük değişiklikler gösterir. Şöyle sınıflamak mümkündür:

1. Genel fizik travmalar,

2. Lokal fizik travmalar,

a. Alet kullanımı,

b. Sıvı enjeksiyonları,

c. Bitkisel veya hayvansal kökenli cisimlerin vajen veya servikse aplikasyonu,

d. Bazı ilaç veya kimyasalların serviks veya uterusa verilmesi,

3. İlaç ve kimyasalların oral alımı

Kriminal düşükler pek çok komplikasyona yol açar:

1. Fiziksel travmalarda:

a. Organ rüptürleri,

b. Şok,

c. Enfeksiyon, sepsis,

d. Emboliler,

2. Kimyasal kullanımında:

a. Akut veya geç enfeksiyonlar veya komplikasyonları,

b. Anaflaksi ya da idiosenkrazi.





Adli tıpta özellikle travmatik ve kriminal düşüklerde çocuk düşürme olup olmadığı, kendiliğinden mi zorla mı olduğu, çocuk düşürmenin ne zaman yapıldığı, söz konusu olaya bağlı olup olmadığı, gebeliğin kaçıncı haftasında yapıldığı sorularının cevaplanması gerekir. Bunun için düşük materyalinin embriyo veya fetusun, incelenmesi, kadının muayenesi ve ölmüş ise otopsi yapılması gerekir. Histopatolojik ve toksikolojik incelemeler faydalı olacaktır.



Klinik uygulamalarında kriminal düşük olayıyla karşılaşan hekim: Olay, kadının rızası dışında gelişmiş ise veya sonucunda ölüm ortaya çıkmışsa durumu belgelemeli ve ihbarda bulunmalıdır. Kadının rızası varlığında 10 haftayı geçen gebeliklerin sonlandırılması, düşüğe rıza gösteren gebe ve uygulayıcısı için suç oluşturur. Bu durumda hasta da kovuşturmaya maruz kalacağı için ihbar edilmemelidir. Hastanın rızası varlığında 10 haftayı geçmeyen gebeliklerin yetkisiz kişi tarafından sonlandırılması da suçtur ve ihbar edilmelidir. Ancak, hasta bu durumun gizli kalmasını istiyorsa ihbar edilmeyebilir.



Terapötik Abortus, İstemli (Yasal) Düşük: 2827 sayılı Nüfus Planlaması Kanunu; nüfus planlaması esasları, gebeliğin sona erdirilmesi ve sterilizasyon uygulamaları, acil müdahale durumları ile ilgili konuları düzenlemektedir. Bu kanuna dayanarak rahim tahliyesi ve sterilizasyon hizmetlerine ilişkin tüzük çıkarılmıştır.

Bu kanuna göre yetkili kişiler gebeliğin 10. Haftası doluncaya kadar istek üzerine tıbbı sakınca yoksa gebeliği sonlandırabilirler. 10. haftadan fazla gebeliklerde gebelik anne hayatı ve doğacak çocuk için zararlı ise durum Kadın-Doğum ve ilgili dal uzmanının raporuyla belgelenerek sonlandırılabilir. Acil hallerde hekim derhal müdahale ederek gebeliği sonlandırabilir ancak durumu sonradan ilgili yerlere bildirmelidir. Tüm bu müdahaleler gebe kadının iznine, küçüklerde küçüğün rızası ile velinin iznine, vesayet altında bulunanlarda vasinin rızası ve sulh hakiminin iznine, evli iseler eşlerinin de rızasına bağlıdır.

10. haftadan önce istemli ve 10. Haftadan sonra terapötik abortuslarda yasa ve tüzüğün aradığı koşullar sağlanmadan, özellikle yetersiz teknik donanımla yapılacak müdahaleler, istenmeyen zararlı sonuçlar ortaya çıktığında hekimin ağır hapis ve tazminat cezalarına çarptırılmasına yol açacaktır.

Başarısız sterilizasyon ameliyatları sonucu istenmeyen gebelikler hekimin hukuki sorumluluğunu gündeme getirir.



Doğum: Adli olaylarda bir kadının doğurup doğurmadığı, ne zaman doğurduğu, kaç defa doğurduğu, doğumun vaktinde ve normal olup olmadığı, doğum şekli, doğumdan sonra annenin fizik ve ruh sağlığı durumu araştırılması gerekebilir. Fizik muayene, tıbbi kayıtlar ve gereğinde otopsi ile bu sorulara cevap verilir.

Obstetrik uygulamalarında özellikle yoğun çalışan doğumhanelerde zaman zaman çocukların çalınması, karıştırılması olayları ortaya çıkmaktadır. Bir çocuğun nesebini yok etmek veya değiştirmek ağır bir suçtur. Gerekli güvenlik önlemlerini almak, kan grubu, ayak izi etkiletlemeleri yapmak hekimden ve idareden beklenen özenli davranıştır.

Doğum sırasında anne ve bebeğin zarar gördüğü durumlarda, şayet bu durum öngörülebilir ve önlenebilir idi ise hekimin cezai ve hukuki sorumluluğu vardır.



















Çocuk Düşürtme, Düşürme veya Kısırlaştırma ile ilgili Türk Ceza Kanunu Maddeleri



Çocuk düşürtme

MADDE 99. - (1) Rızası olmaksızın bir kadının çocuğunu düşürten kişi, beş yıldan on yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.

(2) Tıbbî zorunluluk bulunmadığı hâlde, rızaya dayalı olsa bile, gebelik süresi on haftadan fazla olan bir kadının çocuğunu düşürten kişi, iki yıldan dört yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Bu durumda, çocuğunun düşürtülmesine rıza gösteren kadın hakkında bir yıla kadar hapis veya adlî para cezasına hükmolunur.

(3) Birinci fıkrada yazılı fiil kadının beden veya ruh sağlığı bakımından bir zarara uğramasına neden olmuşsa, kişi altı yıldan oniki yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır; fiilin kadının ölümüne neden olması hâlinde, onbeş yıldan yirmi yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.

(4) İkinci fıkrada yazılı fiil kadının beden veya ruh sağlığı bakımından bir zarara uğramasına neden olmuşsa, kişi üç yıldan altı yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır; fiilin kadının ölümüne neden olması hâlinde, dört yıldan sekiz yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.

(5) Rızaya dayalı olsa bile, gebelik süresi on haftayı doldurmamış olan bir kadının çocuğunun yetkili olmayan bir kişi tarafından düşürtülmesi hâlinde; iki yıldan dört yıla kadar hapis cezasına hükmolunur. Yukarıdaki fıkralarda tanımlanan diğer fiiller yetkili olmayan bir kişi tarafından işlendiği takdirde, bu fıkralara göre verilecek ceza, yarı oranında artırılarak hükmolunur.

(6) Kadının mağduru olduğu bir suç sonucu gebe kalması hâlinde, süresi yirmi haftadan fazla olmamak ve kadının rızası olmak koşuluyla, gebeliği sona erdirene ceza verilmez. Ancak, bunun için gebeliğin uzman hekimler tarafından hastane ortamında sona erdirilmesi gerekir.



Çocuk düşürme

MADDE 100. - (1) Gebelik süresi on haftadan fazla olan kadının çocuğunu isteyerek düşürmesi hâlinde, bir yıla kadar hapis veya adlî para cezasına hükmolunur.



Kısırlaştırma

MADDE 101. - (1) Bir erkek veya kadını rızası olmaksızın kısırlaştıran kimse, üç yıldan altı yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Fiil, kısırlaştırma işlemi yapma yetkisi olmayan bir kimse tarafından yapılırsa, ceza üçte bir oranında artırılır.

(2) Rızaya dayalı olsa bile, kısırlaştırma fiilinin yetkili olmayan bir kişi tarafından işlenmesi hâlinde, bir yıldan üç yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.

































CİNSEL SUÇ MAĞDURLARININ MUAYENESİ



Cinsel saldırılar ve cinsel eylem sapmaları suç sebepleri arasında önemli bir yer tutar. Yine de açığa çıkan dava konusu olan cinsel suçlar, suç teşkil eden cinsel eylemlerin pek azıdır. Bunun yanısıra çeşitli duygusal etkiler veya çıkar amaçlı asılsız cinsel suç iddiaları da olabilir.

Cinsel suç iddialarında ölü ya da canlı kadın veya erkeğin, mağdur ve sanığın muayenesi adli tıbbın en zor sahalarından birisidir. Böyle durumlarda azami dikkat gösterilmeli, mağdur ya da sanık açısından bir hataya düşmemek için belirsiz ve her iki anlama da gelebilecek ifadelerden kaçınılmalı, olanaklar ölçüsünde daha tecrübeli hekimlerin yardımı istenmelidir.



Türk Ceza Kanunu’nda Cinsel Dokunulmazlığa Karşı Suçlar



Cinsel saldırı

MADDE 102. - (1) Cinsel davranışlarla bir kimsenin vücut dokunulmazlığını ihlâl eden kişi, mağdurun şikâyeti üzerine, iki yıldan yedi yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır.

(2) Fiilin vücuda organ veya sair bir cisim sokulması suretiyle işlenmesi durumunda, yedi yıldan oniki yıla kadar hapis cezasına hükmolunur. Bu fiilin eşe karşı işlenmesi hâlinde, soruşturma ve kovuşturmanın yapılması mağdurun şikâyetine bağlıdır.

(3) Suçun;

a) Beden veya ruh bakımından kendisini savunamayacak durumda bulunan kişiye karşı,

b) Kamu görevinin veya hizmet ilişkisinin sağladığı nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle,

c) Üçüncü derece dahil kan veya kayın hısımlığı ilişkisi içinde bulunan bir kişiye karşı,

d) Silâhla veya birden fazla kişi tarafından birlikte, işlenmesi hâlinde, yukarıdaki fıkralara göre verilen cezalar yarı oranında artırılır.

(4) Suçun işlenmesi sırasında mağdurun direncinin kırılmasını sağlayacak ölçünün ötesinde cebir kullanılması durumunda kişi ayrıca kasten yaralama suçundan dolayı cezalandırılır.

(5) Suçun sonucunda mağdurun beden veya ruh sağlığının bozulması hâlinde, on yıldan az olmamak üzere hapis cezasına hükmolunur.

(6) Suç sonucu mağdurun bitkisel hayata girmesi veya ölümü hâlinde, ağırlaştırılmış müebbet hapis cezasına hükmolunur.





Cinsel taciz

MADDE 105. - (1) Bir kimseyi cinsel amaçlı olarak taciz eden kişi hakkında, mağdurun şikâyeti üzerine, üç aydan iki yıla kadar hapis cezasına veya adlî para cezasına hükmolunur.

(2) Bu fiiller, hiyerarşi veya hizmet ilişkisinden kaynaklanan nüfuz kötüye kullanılmak suretiyle ya da aynı işyerinde çalışmanın sağladığı kolaylıktan yararlanılarak işlendiği takdirde, yukarıdaki fıkraya göre verilecek ceza yarı oranında artırılır. Bu fiil nedeniyle mağdur işi terk etmek mecburiyetinde kalmış ise, verilecek ceza bir yıldan az olamaz.



Genital muayene

MADDE 287. - (1) Yetkili hâkim ve savcı kararı olmaksızın, kişiyi genital muayeneye gönderen veya bu muayeneyi yapan fail hakkında üç aydan bir yıla kadar hapis cezasına hükmolunur.

(2) Bulaşıcı hastalıklar dolayısıyla kamu sağlığını korumak amacıyla kanun ve tüzüklerde öngörülen hükümlere uygun olarak yapılan muayeneler açısından yukarıdaki fıkra hükmü uygulanmaz.



Mağdurun Muayenesi



1.Rahat koşullar hazırlayarak, güven duyması sağlanıp, bir bayan personel eşliğinde, muayene öncesi bilinmesi gerekenler hakkında yakın geçmişteki cinsel aktivasyonu, menstruasyonu ve gebeliği dahil anamnez alınır.

2.Olay anındaki giysileri incelenir; saldırı olasılığını güçlendiren yırtık, kir ve düzensizlikler, sperm, kan lekeleri yönünden tetkik edilir, gereğinde incelenmek üzere laboratuvara gönderilir.

Genel fizik muayene yapılır, perianal bölge dışında boyun, omuzlar, göğüsler, kollar, sırt, kalçalar, uyluk ve bacaklar, ekimoz ve sıyrıklar, ısırık izleri açısından tetkik edilir. Şahıs olaydan sonra temizlenmemişse kan lekeleri, sperm, çamur, bitki parçaları veya diğer yabancı maddeler kaydedilir.



Genital Muayene:

Dış genital organların muayenesine inspeksiyonla başlanır. Labium majus ve minuste eritem, sıyrıklar ve ekimotik alanlar oluşabilir. Bu bölge sperm, kan ve kıl gibi materyal açısından tercihen bir büyüteçle incelenmelidir.

Hymen muayenesi özellikle genç kızlarda ve çocuklarda bazen travmatik bulgu içeren tek bölge olması nedeni ile önem taşımaktadır. Her iki labium majus ve minusun bilateral olarak 1/3 üst kısmından tutulup gayet yavaş olarak hafif yukarı ve öne doğru oblik olarak iyice gerilmesi ile hymen rahatlıkla görülebilir. Hymenin bütünüyle açık bir hale getirilmesinden sonra incelemenin yapılması gerekir, çünkü çoğunlukla iç kenarda bulunan doğal çentikler travmatik yırtılmalarla karışabilmektedir.

Hymen muayenesi için anatomisini iyi bilmek gerekir. Hymen morfolojisi 4 ana özellikten oluşur.

1. Şekil: En sık görülenler halka (annuler), yarımay (semiluner) ve dudak (labial) şeklinde olanlardır, daha nadir olarak köprülü ve kalbur (kribriform) şekilli olabilir, çok daha nadir olarak deliksiz hymen tipleri de mevcuttur.

2. Karakter

a.Hymen açıklığı (fevha) küçük, orta veya geniş olabilir.

b.Hymen serbest kenarı düz, ince tırtıklı, derin çentikli, saçaklı veya çiçek tacı şeklinde olabilir.

3. Direnç: Hymen kalınlığı ve yapısal özelliği değerlendirilir. İnce ve zayıf dirençli olabildiği gibi, kalın ve sağlam dirençli özellikte de olabilir.

4. Elastikiyet: Hymenin elastiki olup olmadığı değerlendirilir.

Muayene bulguları yazılırken hymenin yukarıda belirtilen ve 4 ana özellikten oluşan morfolojik yapısı ayrıntılı olarak tanımlanır.

Hymen, vajina mukozasının devamından ve vajina ağzında bir kıvrıntı meydana getirmesinden oluşmuş mukoza karakterinde bir zardır. Hymenin ortasında normal olarak menstruasyon kanının ve sekresyonların akması için bir açıklık vardır. Hymenin biri vajina duvarına yapışık diğeri serbest, açıklığı çevreleyen iki kenarı vardır. Hymen çocukluk çağında dış ortamdan gelebilecek mikroorganizmalara ve yabancı cisimlere karşı doğal bir koruma aracıdır. Daha sonra adölesan çağında hormonal dengenin değişmesi ile birlikte olgunlaşan vajina ve vajinadan gelişen flora nedeni ile hymenin biyolojik işlevi sona ermektedir.

Yırtılmada meydana gelen yara, mukoza yarası karakterinde olup, kanamalıdır. Bu kan bazen çok bazen de azdır. Yırtılan mukoza hemen kızarır, şişer ve ödemli bir hal alır. Üstü ekimozlanır ve hafif iltihaplanır. Bu durum yaklaşık 3-4 gün devam eder. Yaklaşık 5-6 güne doğru iltihabi durum yavaş yavaş geçer. Yırtılan parçalar birbiri ile birleşmeden serbest olarak boşlukta sallanır. Koit’in 7-8. gününe doğru hymen vajina kenarına çekilerek nedbeleşmeye başlar ve böylece yırtığın kenarları çevrenin mukozası ile aynı görünüşü kazanır. Şu halde bir hymen yırtığı 5-8. günde tamamen nedbeleşerek iyileşir. İyileştikten sonra artık bu yırtığın kaç günlük olduğunu söylemeye olanak yoktur. Kızlık zarının ilk yırtılışından sonra koit tekrarlandığı durumlarda iyileşme süresi uzayabilir.

Cinsel ilişkiden sonra yırtılan ve nedbeleşen hymen gene de az çok karakterini muhafaza eder. Fakat doğumdan sonra her tarafı tamamen yırtılan hymen bütün özelliklerini kaybetmiştir. Doğumda pek çok parçalara ayrılmış olan kızlık zarı, vajina kenarına çekilerek tomurcuklar halinde toplanarak nedbeleşir. Hymenin bu haline caruncula myrtiforme denir. Geniş iç açıklığı bulunan ve elastikiyeti fazla olan hymen ise herhangi bir hasar görmeden koitusa izin verir ve bu durumda anatomik olarak bakirelikten bahsedilir. Bu özellikte bir hymen ancak vajinal doğum sırasında yırtılacaktır. Normal genişlik gösteren kızlık zarlarında parmak sokmakla yırtığın genellikle oluşmadığı görülmektedir. Fakat vajinaya girmiş parmak kıvrılarak dışarı çekilirse, parmak ucu hymene takılacağından yırtıklar meydana gelebilir. Bu yırtık koit yırtığından farklı olup yatay ve parçalıdır ve hymen üzerinde yarımay şeklinde tırnak yarası meydana getirir. Benzer lezyon vajina mukozasında genellikle ön duvarda laserasyon olarak oluşur.



Vajinanın Muayenesi: Vajinanın hangi yöntemle inceleneceği inceleyen kişiye ve kullanılan muayene aletlerine göre değişmektedir. Puberte öncesi çocuklar nadiren vaginal yolla muayene edilmektedirler. Gerekli görülürse çocukların vajinal muayenesi ancak genel anestezi altında yapılmalıdır.

Eğer hymen sağlam ise vajina içi muayene mümkün değildir ve spekulum kullanılmamalıdır. Bu durumda vajina içinde örnekler hymen açıklığından alınacaktır.

Çocukların vajinası ince ve pembe-kırmızı renktedir. Mukoza normal olarak kırmızı renkte gözükür. Puberte öncesinde çok az bir salgı bulunmaktadır. Vajina akıntısının özelliği, kıvamı, rengi ve kokusu not edilir. Vajina girişi ve vajina incelenir. Genç kızlarda ve cinsel ilişkide bulunmamışlarda vajina nispeten elastik değildir. Bu kişilerde yaralanma ihtimali daha fazladır. Bunun yanında multiparlarda ve düzenli bir cinsel hayatı olan kadınlarda daha az lezyona rastlanabilmektedir. Yaşlı kadınlarda senil atrofik değişikliklerin bulunduğu durumlarda da yaralanma ihtimali yüksektir.

Çok küçük çocuklarda vajina duvarlarında ekimoz, laserasyon, perforasyon ve anüse kadar uzanan perine yırtıkları gibi şiddetli yaralanmalar bulunabilmektedir.

Muayene sırasında vajinada bulunan kanın menstruasyona bağlı veya yaralanmalar sonucu oluşabildiği unutulmamalıdır.

Cinsel ilişki ile geçen bir hastalık bulunabileceği akılda tutulmalıdır ve mikrobiyolojik kültür için örnek alınmalıdır. Bu hastalıklardan birisi gonokok enfeksiyonudur. Bu enfeksiyon tanısı için hem üretradan hem de serviksten örnek alınmalıdır. Mikrobiyolojik incelemenin bir süre sonra (+) olması anlamlı olabilir. Gonokok en fazla geçen enfeksiyon olarak bilinmektedir. Sırasıyla sifiliz, non-spesifik vulvovajinit, non-gonokoksik uretrit (Clamidia trachomatis’e bağlı), Trikomonas Vajiniti, Condyloma Accumunata, Monilia vajiniti, Herpes enfeksiyonları, parazitler de geçebilmektedir.

Eğer sıklıkla görülmeyen bir enfeksiyon düşünülüyorsa bir mikrobiyoloji uzmanına danışılmalıdır. Tekrarlayan üriner enfeksiyonlar da kimi olgularda dikkat çekici olabilir. Genital bölgelerde pruritus ve akıntı var ise bir vulvovaginit akla gelebilir. Enterobius vermicularis, candida albicans, coliform gibi etmenlerin de bu tip tablolar yapabildiği hatırlanmalıdır.



Anal muayene ve bulguların değerlendirilmesi: Karar, sadece anamnez ve muayene sonucu saptanan objektif bulgulara dayandırılmalıdır. Yasal uygulamada, anal veya vajinal yolla yapılan cinsel saldırı eylemlerinde ceza uygulamaları bakımından bir ayrıcalık bulunmasa da, eylemin tıbbi açıdan değerlendirilmesi, anüsün anatomik yapısı bakımından tamamen farklıdır. Anüs, dış ve iç sfinkter kasları ile kaldırıcı kaslardan oluşmuş bir yapıdır. İç sfinkter, düz kaslardan meydana gelmiş ve istem dışı kontraksiyon halindedir. Dış sfinkter ise çizgili kaslardan oluşmuş ve istemli olarak çalışır. Her iki sfinkter kapalı iken, sigmoid kolondan gelebilecek büyük bir basınca karşı koyabilirler. Doğal olarak bu direnç hali içerden dışarıya doğru olan bir basınca karşı olduğu gibi, dışardan içeriye doğru olan bir basınca karşı da söz konusudur.

Anal bölgeye yönelik cinsel saldırıya uğrayan kişilerin değerlendirilmesi çocuk ve erişkin olarak iki ayrı grupta yapılır. Erişkinler ise kadın ve erkek ayrımı yapılmaksızın, akut ve kronik ayrımı yapılarak incelenir.



Erişkin bir kişide muayene: Rahat koşullarda ve iyi bir ışık kaynağı altında, diz dirsek pozisyonunda yapılmalıdır. Muayene odasında mağdurun bir yakını ile yardımcı sağlık personelinin bulunması olası iddiaları önlemek açısından gereklidir. Mağdurun elbiseleri çıkarıldıktan sonra dikkatli bir dış muayene ile tüm travma izleri tespit edilerek, özellikle bacak ve kalça bölgelerindeki yaralanmalar kaydedilmelidir.



Akut Belirtiler

1.Anüs mukozasını çepeçevre saran halka şeklinde geniş ekimoz.

2.Mukozada şişlik ve hassasiyet.

3.Mukoza membranında, bazen sfinkter ve hatta perineyi ilgilendiren, dışarıdan içeriye doğru seyirli, rektuma uzanan kanamalı veya kanamasız fissür ve yırtıklar.

4.Sfinkter zedelenmesi.

Akut bir eyleme maruz kalan kişilerde rektal tuşe ağrılıdır. Yürüme ve dışkılama sırasında da ağrı oluşabilir. Anüsteki lezyonlar ve bunlara bağlı fonksiyonel bozukluklar yaklaşık 1 hafta 10 gün içinde tamamen iyileşir. Fissür ve yüzeyel yırtıklar ara sıra nedbe dokusu oluştursa da genellikle belirgin bir iz bırakmadan iyileşirler. Konstipasyonda, bazı kaşıntılı ve paraziter hastalıklarda ve hijyenik şartların bozuk olduğu durumlardaki cilt lezyonları kaşıntı izleri ve hiperemik görünüm akut belirtilerle karıştırılmamalıdır.



Kronik Belirtiler

1.Anal mukozanın düzleşmesi (kıvrımların silinmesi), kaygan ve nemli bir görünüm kazanması.

2.Mukoza kalınlaşması (kronik irritasyon).

3.Eski ve yeni skarlar ile fissür ve yırtıklar.

4.Anüs girişinin normalden daha derin ve mukoza membranının dışa çıkmaya eğilimli bir görünüm alması; huni şekli oluşumu.

5.Hemoroid veya paketciklerin oluşumu (tanıda değerleri yoktur, ancak diğer bulgular ile birlikte bulunduklarında destekleyici anlam taşırlar).

6.Anüs sfinkterinin özelliğini kaybetmesi, gevşemesi ve yayılarak açık görünüm kazanması.

Tuşe ile anüsteki tonus kaybı anlaşılabilir. (Normalde tuşe esnasında anüsün 15 saniye kasılı kalması gerekir). Parmağın girişinde ağrı olmaması destekleyici bir bulgudur, fakat bunun anüs açıklığı, elastikliği ve genişliği ile birlikte değerlendirilmesi gereklidir. Normal anal kanalın özellikle astenik yapılı kimselerde esnek ve yanıltıcı olabileceği unutulmamalıdır.

Bimanuel lateral traksiyon yapılarak anüs sfinkterindeki dilatasyona bağlı gevşeme anlaşılır. Bunun için anüsün her iki yanından başparmaklar yardımıyla lateral traksiyon uygulamak yeterlidir. Postmortem görülen anal dilatasyonun ise normal olarak değerlendirilmesi gerektiği unutulmamalıdır.



Çocukta Muayene: Çocuğun yaşı ve uğradığı yıkım gözönüne alınarak daha fazla psikolojik travmaya maruz kalmaması önemlidir. Muayene sırasında çocuğun vücudundaki tüm travmatik lezyonlar lokalizasyonlarına, boyutlarına ve özelliklerine göre kaydedilmelidir. Ağız-burun çevresindeki, boyundaki, her iki omuz başlarındaki, karın, genital ve anüs bölgesindeki ekimozlar, tırnak izleri, yırtık ve sıyrıklar saldırıyı destekleyen dış bulgulardır. Böyle bir saldırıya uğrayan çocukta anal bulgular muayenenin küçük bir kısmını kapsar. Tüm lezyonların birlikte değerlendirilmesi gereklidir.







Anal Bulgular

1.Anal Dilatasyon: Çocuk sol yan pozisyonuna getirilmeli, dirsekler karına doğru bükülmeli ve kalçalar yavaşça birbirinden ayrılmalıdır. Çocuk çok ufaksa muayene annenin kucağında yapılabilir. Dış sfinkter 30 saniye içinde anal kanalın iç yüzünün görülmesine olanak verecek şekilde gevşerse,test pozitiftir. Dilatasyon birkaç saniye devam etmelidir. Refleks olarak hızla büzülmenin tanı açısından değeri yoktur. Bu test çok tartışmalı olduğundan, sadece buna güvenerek sonuca gitmek ise hatalı olur.

2.Perianal Eritem: Tek başına anlamlı bir bulgu değildir. İsilik, kötü hijyen veya paraziter bir hastalık sebebiyle irritasyon sonucu oluşabilir.

3.Perianal dokularda şişme: Herhangi bir travmatik ödemin ilk belirtisidir.

4.Anal sfinkter tonusunda azalma ve gevşeme: Tek başına olduğunda çocuklarda normal olarak kabul edilebilir.

5.Fissürler: Bir veya iki adet fissür oluşumu farklı travmatik sebeplere bağlı olabilir. Ancak, çok sayıda fissür cinsel istismarı destekleyici bir bulgudur.

6.Hematom ve Ekimozlar: Anüs boyunca oluşan çepeçevre ekimoz anal penetrasyonu gösteren bir bulgudur.

7.Doku değişimleri: Kalıcı ve geçici olarak iki şekilde incelenir. Anal mukozada kalınlaşma, düzleşme, normal görünümün kaybı ile parlak bir şekil alma kalıcı değişimler olup kronik olgularda görülür. Geçici değişimler ise travmanın erken evrelerinde görülen anal kenar boyunca çatlaklar ve skarlardır.

8.Anüsün huni şeklini alması: Küçük çocuklarda görüldüğünde şüphe ile karşılanması gereken ancak yaşça büyük çocuklarda kronik olguları tanımlama açısından önemli bir belirtidir.

Travmatik çevresel ekimozun perianal pigmentasyon ve venöz konjesyona bağlı renk değişimi ile karıştırılmaması gerekmektedir. Özellikle venöz konjesyon, diz dirsek pozisyonunda vena kava inferiordaki basıncın artması ve bunun hemoroidal venlere iletilmesi ile 30 saniye içinde fizyolojik olarak anüs çevresinde morumsu renkte oluşabilir. Bu bulguların anal penetrasyona bağlı çevresel ekimoz ile karıştırılmaması için, mağdurun diz dirsek pozisyonunda uzun süre tutulmaması ve değerlendirmenin geciktirilmemesi gerekir.

Bu bulguların ağırlığı, kişinin yaşı ile ters orantılı olarak değişir. Özellikle 7-8 yaşın altındaki çocuklarda tanımlanan ekimoz, fissür ve yırtıkların ağırlığı dramatik boyutlara ulaşır. Bazı olgularda yırtıklar sfinkter adelelerine ve perine bölgesine uzanabilir. 12-13 yaşın üzerindeki kişilerde vücut gelişimi ile bağlantılı olarak rıza ve kaygan madde kullanılarak yapılan eylemlerde anüsün kolayca genişleyebilmesi sonucu hiçbir lezyon görülmeyebilir.



Şüpheli sanığın muayenesi: Cinsel suç olgularında sadece mağdurun muayenesi ile yetinilmemelidir. Sanığın muayenesi de olayın aydınlatılmasında değer taşır. Cinsel saldırı olaylarında, doktordan şüpheli saldırganın muayenesi istendiğinde, aynı genel düzen kullanılmalıdır. Bir çok ülkede, muayene edilecek kişinin rızası şarttır ve buna aykırı olarak yapılacak muayene doktorun, şahsın kişilik haklarına tecavüzü sayılır.

Yaş ve fiziksel gelişimi, mental durum ve genel davranışları kaydedilmelidir. Alkol veya uyutucu-uyuşturucu kullanıp kullanmadığı incelenmelidir. Giysilerindeki yırtıklar, kan ve lekeler incelenmeli, giysi üzerindeki saç ve kılların da kurbana ait olup olmadığı araştırılmalıdır. Giysilerin tetkikinden sonra dikkatli bir şekilde tüm vücut muayenesi yapılır. Vücut genelinde yaralar, özellikle yüz, boyun ve göğüsteki mağdurenin tırnakları ile oluşmuş çizikler önemlidir. Genital bölgenin muayenesi nadiren nonspesifik ağrı ve kızarıklık gibi bulgular verebilir. Çok nadir olarak da glans penis veya prepisyumda morarmalar ve frenulumda yaralanma olaşabilir. Penis ve çevresindeki kan, krem ve jel gibi herhangi bir yağlı kaygan madde ile prepisyum altında swabla saptanabilecek fekal madde bulunup bulunmadığı araştırılmalıdır.

İzlerken oluşan deliller genital inspeksiyondan daha önemlidir. Tırnak içleri incelenerek materyal alınmalıdır. Pubis kıllarından, saçlardan ve varsa bıyık ve sakaldan da örnek alınmalıdır. Pubik bölge, yabancı kıl aramak için taranmalıdır. Gruplandırma, alkol ve DNA için kan örnekleri alınır ve veneryal enfeksiyon bulgusu varsa kaydedilir. Penisin alt yüzündeki üretra boyunca basınç uygulanarak meatustan smear alınmalı, bakteriyolojik inceleme yapılmalıdır (Gonokok infeksiyonu).

Ayrıca genital bölge dikkatli bir şekilde inspekte edilerek mağdurdan geçebilecek, kıl ve kan gibi materyalin varlığı araştırılır.



Materyal Alımı

a. Mağdurdan Materyal Alma: Cinsel saldırı olaylarında hangi bölgeden ve nasıl materyal alınacağı, nelere öncelik verileceği olayın özelliğine, mağdurun yaşına ve cinsiyetine göre değişiklik gösterir. Materyalin olaydan sonraki mümkün olan en kısa sürede alınması, mağdurun elbiselerini değiştirmemesi ve yıkamaması, vücudunun hiçbir bölgesini yıkamaması ve materyal alınıncaya kadar bir şey yiyip içmemesi ve defekasyon yapmaması daha iyi sonuç alabilmek açısından önemlidir.

Elbiseler: Olay esnasında mağdurun üzerinde bulunan elbiseler ıslak veya nemli ise kurutulduktan sonra sağlam kağıt torbalara konulmalı ve incelemenin yapılacağı yere gönderilmelidir. Kokuşma ve küflenme olmaması için plastik torbalar kullanılmamalıdır.

Vücuttaki Her Türlü Şüpheli Leke: Bunun için genellikle ucuna pamuk sarılı çubuk (swab) kullanılır. Gerekirse uçtaki pamuk serum fizyolojik ile ıslatılabilir. Pamuklu uç döndürülerek sürtülür ve örnek alınır. Şüpheli lekenin bir bistüri ile petri kutusuna kazınması şeklinde de örnek alınabilir.

Vücuttaki Yabancı Kıllar: Mağdurda bulunan, ona ait olmayan yabancı veya şüpheli kıllar bir pensle alınarak zarfa konulur. Bu esnada pubis kılları dikkatle incelenmeli, taranmalı ve yabancı bir kılın varlığı araştırılmalıdır.

Ağız Boşluğundan Örnek Alınması: Ağzın su ile çalkalattırılıp bu çalkantı suyunun alınması şeklinde olabileceği gibi ağızdan örnek almak için pamuklu çubuk veya filtre kağıdı kullanılabilir.

Tırnak Aralarından Örnek Alınması: Bulunması muhtemel kan, deri kalıntıları gibi örnekler bir törpü kullanılarak petri kutusuna kazınır.

Isırık veya Emilmeye Ait Lezyonlardan Örnek Alınması: Serum fizyolojik ile ıslatılmış swab kullanılır. Lezyonun üzerine döndürülerek sürtülür ve tükürük örneği elde edilmeye çalışılır.

Vulva ve Perineden Örnek Alınması: Gerektiğinde serum fizyolojik ile ıslatılmış swab kullanılır. İki ayrı swab vulva ve perineye döndürülerek sürtülür.

Vajinadan Örnek Alınması: Olgunun özelliğine göre spekulum kullanılabilir. Arka fornix, alt ve üst duvarlardan olmak üzere üç yerden örnek alınır. Ön ve arka duvarlardan örnek almak için swab kullanılır. Arka fornixten materyal almak için ise swab, pipet veya plastik puar kullanılabilir. Bakteriyolojik tetkik yapılacaksa öncelikle ve steril kültür çubuğu ile örnek alınması gereklidir.

Anüsten Örnek Alınması: Önce bir swabla anüs dış mukozasından sürülerek, daha sonra ikinci bir swabla içeri sokularak rektumdan örnek alınır.

Mağdurun Kendisine Ait Pubik Kıl Örnekleri: Yabancı bir kıl bulunmuşsa; mağdurun pubisinden cilt seviyesinden kesilmek suretiyle 10-12 adet kıl örneği alınır ve bir zarfa konur.

Mağdura Ait Tükürük Örneği: Mağdura ait 2-3 ml. tükürük bir filtre kağıdına emdirilir. Bu örneğin alınma amacı mağdurun sekretör olup olmadığının tayinidir.

Mağdura Ait Venöz Kan Örneği: İki ayrı steril enjektöre antikoagülansız olarak 5-7 ml. venöz kan örneği alınır. Bunun amacı; olayın özelliğine göre kan grubu tayini, kimyasal analizler, DNA profili ve mikrobiyolojik kültür yapılabilmesidir.

Mağdura Ait İdrar Örneği: Olayın özelliğine göre eğer gebelik testi yapılması gerekiyorsa idrar örneği alınır.

b. Sanıktan Materyal Alma: Sanığın muayenesi esnasında elbiselerinde veya vücudunda bulunması muhtemel mağdura ait kan lekeleri veya kıllar elde edilir. Penisten iki ayrı swab ile sürtmek suretiyle örnek alınır. Gerektiğinde swab serum fizyolojik ile ıslatılır. Penis swabının amacı vaginaya veya rektuma ait materyal ve oral ilişkilerde tükürüğün içindeki maddelerin araştırılmasıdır.

Karşılaştırma için ise sanıktan aynı mağdurdan alındığı gibi kan, kıl, sperm, tükrük örneği alınmalıdır.

c. Olay yerinden materyal alınması: Olay yerindeki zemin, eşyalar, çarşaflar üzerindeki her türlü leke ve şüpheli kıllar alınır.

Alınan bütün örnekler etiketlenmeli ve etiketlerin üstüne mağdurun adı ve alındığı yer yazılmalıdır.

Cinsel saldırı olaylarında materyal alımı aciliyet gerektirir. Alınan materyalde inceleme yapılması ise sadece spermlerin hareketliliği açısından aciliyet taşır. Usulüne uygun olarak alınan ve saklanan örnekler üzerinde diğer bütün tetkikler daha sonra yapılabilir. Bu tetkiklerin uzman kişilerce yapılmasında büyük fayda vardır. Aksi halde yanlış pozitif veya yanlış negatif sonuçların elde edilmesi nedeni ile olay yanlış yönlendirilmiş olabilir.

Spermlerin hareketliliği açısından yapılacak tetkik; arka fornixten alınan örnekten vajinal içerikten bir damla lamın üzerine konur, üzerine bir damla serum fizyolojik damlatılır. Mikroskopta direkt olarak incelenir. Spermatozoid olup olmadığı, varsa hareketli olup olmadıkları araştırılır.

Alınan materyal üzerindeki tetkikler iki ana hedefe yönelik olacaktır. Bunlardan birincisi saldırgana ait sperm, kıl, kan, tükürük gibi örneklerin varlığının ortaya konması, ikincisi ise elde bir sanık varsa bu örneklerin bu sanığa ait olup olmadığının araştırılmasıdır. Bu nedenle yukarıda belirtilen karşılaştırma örnekleri alınmalıdır.

Cinsel saldırı olaylarında swablarda spermatozoidin kendisinin tespit edilmesi, saldırı dışındaki normal cinsel faaliyet dışlandığında veya ileri yöntemlerle bu spermin saldırgana ait olduğu anlaşıldığında, en önemli laboratuvar delilidir.

Spermin varlığını göstermek için; mor ötesi (UV) ışık kullanımı, asit fosfataz, losin aminopeptidaz gibi gama-glutamil transferaz, glisilprolin dipeptidil aminopeptidaz, kolin, spermin, çinko testleri ön inceleme testleri ile spermatozoidlerin mikroskop ile gösterilmesi, laktat dehidrogenaz izoenzim x (LDH-x), sperm varlığının immünolojik yöntemlerle belirtimi (p30) gibi kesin kanıtlayıcı testler kullanılmaktadır.

Spermin kime ait olduğunun araştırılmasında ise; eğer spermin sahibi “sekretörse” yani vücut sıvılarında kan grup faktörlerini içeriyorsa, basit kan grubu yöntemleri kullanılabilir. Bu yöntemlerin aynen babalık tayinlerinde olduğu gibi ancak saldırganı belli oranda dışlayacağı, hiçbir şekilde kesinlik taşımayacağı unutulmamalıdır. Kesin yöntem olarak günümüzde DNA testleri yapılabilir. Eğer bu testler yapılacaksa materyalin steril şartlarda alınması ve örneklerin derin dondurucuda saklanması gereklidir.



Cinsel Saldırı Olaylarında Unutulmaması Gerekenler

1. Bir cinsel saldırı olayında muayene ancak ilgili savcılık veya mahkemenin yazılı istemi üzerine yapılabilir. Kişinin kendi istemi veya üçüncü kişilerin istemi üzerine adli rapor düzenlenemez.

2. Cinsel saldırıya uğrayan kişi doğrudan sağlık kuruluşuna başvurmuş ise gerekli muayene işlemleri zaman geçirmeden yapılırken, aynı zamanda görevli savcılık haberdar edilmelidir.

3. Cinsel saldırı olaylarında muayene aciliyet gerektirir. Şahsın muayenesi en kısa zamanda yapılmalıdır.

4. Bir cinsel saldırı olayında pratisyen hekimin asli görevi, muayene bulgularını ayrıntılı olarak rapor halinde düzenledikten sonra, muayene edilen kişiyi en kısa sürede uzman hekime (Adli Tıp Uzmanı, Jinekolog veya Genel Cerrah) ulaştırılmasını sağlamaktır. Olanak varsa, en yakın Adli Tıp Kurumuna, Grup Başkanlıklarına veya Şube Müdürlüklerine ya da Tıp Fakültelerinin Adli Tıp Anabilim Dallarına sevki en ideal yoldur.

5. Muayene bulguları ayrıntılı olarak yazılmalı, deneyimsizlikten kaynaklanabilecek belirsiz ve her iki anlama da çekilebilecek ifade ve yorumlardan kaçınılmalıdır. Bu husus gerek mağdur gerek sanık açısından herhangi bir adli hataya düşmemek için oldukça büyük önem taşır.

6. Anamnez ve muayene bulgularının kaydında ilgili form ve şemaların kullanılması yararlı olacaktır.

7. Materyal alımının bir uzman tarafından yapılması ideal olandır. Bunun mümkün olmadığı hallerde pratisyen hekim usulüne uygun olarak gerekli örnekleri almalı ve yine usulüne uygun olarak bir merkeze gönderilmelidir.



Cinsel Suçlar İle İlgili Rapor Örnekleri:



Olgu 1:

1) Himen (kızlık zarı) anüler tarzda, fevhası (açıklığı, deliği) orta büyüklükte (1 cm

çapında), saat kadranına göre 11 ve 6 hizasında cidara kadar uzanan eski yırtık, saat 3 hizasında doğal çentik mevcut olup bakire olmadığı; himendeki yırtığın 10 günden daha uzun bir süre öncesinde meydana gelmiş olduğu, ancak kesin sürenin tıbben tayin edilemeyeceği,

2) Anüs muayenesinde sfinkter tonusu normal, pilikalar doğal görünümde olup, herhangi bir travmatik bulgu saptanmadığı; fiili livatanın tıbbi kanıtlarına rastlanmadığı,

3) Vücudunda haricen herhangi bir darp cebir izine rastlanmadığı kanaatini bildirir rapordur.



Olgu 2:

1)Himen muayenesinde; himen anüler tarzda, elastik, fevhası orta büyüklükte (1 cm çapında) saat kadranına göre 3 hizasında doğal çentik, saat 7 hizasında cidara kadar uzanan kenarları kanamalı ve ödemli taze yırtık mevcut olup: kişinin bakire olmadığı,

2)Söz konusu yırtığın görünümüne göre, muhtemelen 1-2 günlük taze bir yırtık olabileceği,

3)Yukarıdaki bulguların savcılık müzekkeresinde sorulduğu üzere ereksiyon halinde penis veyahut aynı cesamette ve sertlikteki başka bir cismin vajene duhulü ile de husulünün mümkün olduğu kanaatini bildirir rapordur.



Olgu 3:

Himen (kızlık zarı) anüler tarzda, fevhası (deliği) geniş 2.5 cm kadar çapta ve ereksiyon halinde penis ya da aynı cesamette ve sertlikteki başka bir cismin duhulüne müsait olup, himen üzerinde herhangi bir travmatik bulgu (yırtık) tespit edilmediği; ...........laboratuvarının ..........tarih, ..........sayılı raporunda herhangi bir canlı ya da ölü spermatozoid saptanmadığı bildirildiğine göre şahsın halen “anatomik olarak bakire” olduğu; cinsel ilişkide bulunduğunun tıbbi kanıtlarına rastlanmadığı kanaatini bildirir rapordur.



Olgu 4:

Himen büyük ölçüde silinmiş, kenarda yer yer himene ait kalıntılar (caruncule myritiformis) mevcut olduğu;

Sonuç: Şahsın bakire olmadığı, himendeki bulguların muhtemelen daha önceki bir doğum ya da vajinal operasyona bağlı olarak meydana gelmiş olabileceği kanaatini bildirir rapordur.



Olgu 5:

1.Diz-dirsek pozisyonunda yapılan anüs muayenesinde: Sfinkter tonusu normal (ya

da bozulmuş), saat kadranına göre 12 hizasında 2 cm uzunluğunda kenarları kanamalı yırtık ve çepeçevre (mühür tarzında) ekimoz saptandığına göre; sonuç olarak, kişinin akut livataya maruz kalmış olduğu,

2.Vücutta ayrıca herhangi bir darp-cebir izine rastlanmadığı kanaatini bildirir

rapordur.
Ebates Coupons and Cash Back