3. DOĞAL SEBEPLİ ANİ, BEKLENMEDİK VE ŞÜPHELİ ÖLÜMLER
Bilinen bir hastalığı olmayan kişinin ölü bulunması, bilinen bir hastalığı olmayan kişinin kısa sürede nedeni anlaşılamadan ölmesi ya da bilinen bir hastalığı olup da bu hastalığı ölüme neden olacak şekilde bir klinik göstermeyen kişinin ölmesi genellikle yakınları tarafından beklenmedik bir ölüm olarak değerlendirilip şüpheyle karşılanmaktadır. Bu kavramlar çeşitli şekillerde tanımlanmaktadır. Bunlardan biri aşağıda aktarılmıştır.
Ani ölüm : Var olan hastalığı kendisi ve çevresi tarafından bilinmeyen kişinin çok kısa bir zamanda ölmesidir.
Beklenmedik ölüm : Sağlıklı görünen bir kişinin birdenbire hastalanıp daha tanısı konmadan çok kısa sürede ölmesidir.
Şüpheli ölüm : Bilinen bir hastalığı olmayan yada bilinen hastalığı öldürücü nitelikte komplikasyon çıkaracak durumda olmayan kişinin ölü bulunmasıdır.
Tanımlamalardan da anlaşılacağı gibi bu ayrı tanımlamalar iç içedir. Bu tür ölümlerin gerçek nedenleri kişiye, o kişinin sosyoekonomik ve sosyokültürel yapısına, kişinin yaşadığı ülkenin sağlık hizmetlerinin seviyesi ve yaygınlığı gibi birçok faktöre bağlı olarak farklılıklar göstermektedir. Bu tür ölümlerin etyolojisinde saptanabilecek olası nedenler;
1.Herhangi bir hastalığın akut ya da geç komplikasyonu,
2.Geçirilen bir travmanın akut ya da geç komplikasyonu,
3.Unutulmuş ya da önemsenmeyen bir travmanın akut ya da geç komplikasyonu,
4.Entoksikasyonlardır.
Böylesine geniş hastalıklar grubunun ölüm nedeni olarak karşımıza çıktığı bu tür durumlarda kesin ve sağlıklı tanı için;
1.Dış muayene ve tekniğine uygun otopsi yapılmalı,
2.Çok dikkatli ve ayrıntılı bir tıbbi anamnez alınmalı,
3.Dikkatli Histopatolojik ve toksikolojik araştırmalar için mutlaka standart tekniklerle organ ve vücut sıvısı örnekleri alınmalıdır.
Bu tür ölümlerin otopsilerinde ise farklı yapıda bulgularla karşılaşılacaktır. Karşılaşılabilecek bulgular aşağıda üç ana grupta toplanmıştır:
I) Natürel nedenlerle meydana gelen ölümler ;
a.Otopside hayatın devamına kesinlikle izin vermeyecek ağırlıkta lezyonlar saptananlar (Aort anevrizması rüptürü v.b.)
b.Otopside ölüme neden olabilecek, ancak hayatın devamına da izin verebilecek ağırlıkta lezyonların saptandığı olgular (koroner aterosklerotik vasküler hastalık v.b.).
II) Natürel olmayan nedenlerle meydana gelen ölümler ;
a.Otopside hayatı mutlaka sona erdirecek ağırlıkta yaralanmaların ya da lezyonların saptandığı olgular (geniş kronik subdural hematom, buna bağlı herniasyon v.b).
b.Otopside ölümle sonuçlanabilecek ancak mutlaka ölümle sonuçlanması şart olmayan lezyonların saptandığı olgular (M.Spinalis kesileri v.b).
III) Açık seçik saptanamayan nedenlerle meydana gelen ölümler ;
a.Otopside makroskopik olarak organlarda dikkati çekecek nitelikte bulgular saptanmayan olgular.
b.Otopside nonspesifik bazı organ bulgularının saptandığı olgular.
Ani, beklenmedik ya da şüpheli ölüm olarak değerlendirilen bir ölümde kesin ölüm nedeninin saptanmasının anlamı diğer bir çok ölümden daha farklıdır. Çünkü kesin ölüm nedeninin saptanması olayın orijini ve diğer özelliklerini de etkileyecektir. Bu tür ölümlerde ölüm nedeninin saptanması ile ölümün doğal nedenlere mi bağlı olduğu yoksa doğal olmayan nedenlerle mi meydana geldiği ortaya konmuş olacaktır. Böyle bir ölümde; akut koroner trombozu saptanması ile kronik subdural hematom saptanmasının anlamı çok farklı olacaktır. Birinde sistemik bir hastalığın öldürücü komplikasyonu ölüme neden olurken, diğerinde geçirilmiş travmanın geç komplikasyonunun ölüme neden olduğu anlaşılacaktır. Bu nedenle bu tür ölümlerde otopside diseksiyon sırasında makroskobik olarak saptanan bulgularla yetinilmeyerek mutlaka zeminde var olabilecek ya da diğer yöntemlerle ortaya konabilecek bulguların varlığı araştırılmalıdır. Ancak unutulmaması gereken diğer bir gerçek de, saptanan bulguların tek başına bilimsel yorumda her zaman yeterli olmayacağıdır. Bu nedenle hekim bu tür olgularda tıbbi anamnezle ilgili bilgileri toplarken hekimlik sanatını iyi kullanabilmelidir. Aniden ölen bir kişinin beyninde makroskobik ve mikroskobik olarak kortikal atrofi saptanmasının yorumu anamnezden elde edilen bilgilere göre farklılık gösterecektir. Kafa travması sonrası uzun süreli bilinç kaybını takiben sekellerle yaşayan bir kişi ile psikiyatrik tedavisi sırasında uzun yıllardır kortikal atrofi yaptığı bilinen bir ilaçla tedavi olan kişinin bulgusunun yorumu farklı olacaktır. Sol ventrikül myokardında geniş alanlarda eski myokard enfarktüsü tamir dokuları saptanan koroner arteriosklerotik hastalığı olan bir kişinin postmortem toksikolojik incelemelerinde tarım koruma ilacı olarak kullanılan bir kimyasalın da ayırt edilmiş olması olayın türünü çok değiştirecektir. Aynı kişi bir gün önce meyva ağaçlarına sırt çantası ile ilaç sıkan bir çiftçi ise bulgunun anlamı farklı olacak, bu kişi büyük bir şehirde bir firmada yönetici olarak çalışıyor ise anlamı farklı olacaktır.
Tüm aktarılanlar nedeni ile bu tür ölümlerde; çok dikkatli tıbbi anamnez alınması, var olan tüm değişiklikler ve hastalıkların saptanmasına yönelik yapılabilecek laboratuvar işlemlerinin tümü standart bir şekilde yapılmalıdır.
Ölüm nedenleri hakkında yapılan pek çok çalışmada klinik olarak öngörülen ölüm sebebi ile otopsi ile ortaya konan ölüm sebepleri arasında % 25-60 farklılık olduğu saptanmıştır. Bu durum klinik verilerin çok iyi değerlendirildiği hastahane ölümleri için de geçerlidir. Bu yüzden tüm şüpheli ölümlere otopsi yapılmalıdır.
DOĞAL SEBEPLİ ANİ, BEKLENMEDİK VE ŞÜPHELİ ÖLÜM NEDENLERİ
DOLAŞIM SİSTEMİ HASTALIKLARI :
• Dünya Sağlık Örgütü'nün istatistiklerine göre, dünyadaki tüm ölüm olaylarında kalp-damar hastalıkları ilk sırayı almaktadır.
• Doğal sebeplerle ortaya çıkan ölüm çok hızlı ise veya çok ani ise sebebi büyük oranda kardiyovaskülerdir.
A. Koroner Arter Hastalığı ;
1.Koroner yetmezlik
2.Atherom Komplikasyonları
3.Koroner Trombozis
4.Myokard Enfaktüsü
5.Myokard Rüptürü
6.Myokardial Fibrozis
B. Hipertansif Kalp Hastalığı
C. Aort Stenozu
D. Senil Myokard Dejenerasyonu
E. Primer Myokard Hastalıkları
F. Damar Hastalıkları;
1.Aortun Atheromatöz Anevrizmaları
2.Dissekan Aort Anevrizması
MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ HASTALIKLARI
A. Beyin Tümörleri ve Beyin Abseleri
B. Beyin Kanamaları
C. Beyin Embolileri
D. Beyin Trombozu
E. Menenjial Kanamalar
F. Epilepsi
SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI
A. Bronşial Astım
B. Glottis Ödemi
C. Larinks Tümörleri
D. Bronkopnömoni
E. Pulmoner Ödem
F. Pulmoner Embolizm
SİNDİRİM SİSTEMİ HASTALIKLARI
A. Özefagus Varisleri
B. Mide ve Duodenum Ülserleri
C. İleus
D. Peritonit
E. Karaciğer Abseleri (Kist Hidatik Rüptürü)
F. Akut Hemorajik Pankreatitler
G. Dalak Rüptürü
GEBELİKLE İLGİLİ ANİ ÖLÜMLER
A. Dış Gebelik Rüptürü
B. Plasentanın Yerleşme Anomalisi (Plasenta Previa)
C. Plasentanın Yapışma Anomalileri (Plasenta İnkreta, Akreta, Perkreta)
D. Uterus Rüptürü
E. Uterus Atonisi
F. Eklampsi
G. Kriminal Abortus
Dolaşım Sistemi Hastalıklarına Bağlı Ani Ölümler :
Atheroskleroz insidansında coğrafik farklılıklar olsa da çoğu (ABÖ) ani-beklenmedik ölüm kardiyovasküler sistemdeki bir lezyona bağlıdır ve ABÖ esas sebebi kalbin kendisindedir. En sık görülen lezyonlar aşağıda sıralanmıştır.
A-Koroner Arter Hastalığı :
Koroner arter ağacının atheroma ile stenozisi çok yaygındır. Bunun tehlikesi azalan kan akımın farklı mekanizmalarla ani ölüme sebep olmasıdır.
1.Koroner Yetmezlik Bu durum özellikle egzersiz ve adrenalin cevabı uyaran kızgınlık ve emosyon gibi ani stress hallerinde ortaya çıkabilir. İskemi myokard infarktüsü oluşturacak ciddiyette olmayabilir ancak ritm anormalliği riski artabilir.
2.Atherom Komplikasyonları:.
3.Koroner Thrombosis:
4.Myokard Enfarktüsü (MI): Koroner arterde ciddi stenoz ya da tam tıkanma olduğunda, eğer kollateral dolaşım yetersiz ise MI oluşur. Her trombüs ya da tam tıkanma eğer kalp kası başka yollardan kanlanmasına devam ediyorsa infakt oluşturmaz. Fakat ana yollardan biri % 70 ve daha fazla tıkanmışsa infarkt sıklıkla oluşur.
Eğer enfakt büyük ise kardiak fonksiyonları pompa görevini yapamadığından azaltır. Ölü kaslar kasılamayacağından ya da iskemik kaslar elektrik uyarımına cevap vermediğinden bu durum oluşur.Ani ölüm yapan infakt otopside gözle görülmez. Koroner tıkanıklık ve MI’dan en erken 8 saat sonra gözle görülen değişiklikler saptanabilir. Infaktüs bölgesi hafif şiş, yumuşak ve çevresi hiperemiktir. MI’dan 12-24 saat sonra ölüm oluşmuşsa infaktüs bölgesi hafif şiş, soluk sarımtırak renkte çevresi hiperemik bir halka şeklinde sınırlıdır. Infarktüsten sonra 3-4 hafta yaşayanlarda enfarkt alanı pembe-sarı bir granülasyon dokusu gösterir. Krizden 2-3 ay sonra infarktüs yerinde kollagen liflerin çoğalması ile beyaz sedefsi renkte bir skatris dokusu meydana gelir.
5.Myokard Rüptürü: Infarkt oluşumundan en erken 2-3 gün sonra nekrotik dokunun yumuşamasıyla ortaya çıkar.
6.Myokardial Fibrozis: Myokard enfarktüsü iyileşirken myokard lifleri çoğalamayacağından fibroz gelişir. Endokardda, ventrikül duvarında veya semptumdaki geniş plaklar kalp fonksiyonlarını veya iletim sistemini bozabilir. Sol ventrikülün serbest duvarındaki geniş fibrostik alan daha sonra yumuşayarak sistolik basıncın etkisiyle kardiak anevrizma oluşturur ve perikarda fıtıklaşır ve pıhtı ile dolar.
B-Hipertansif Kalp Hastalığı :
Bu durum sol ventrikül hipertrofisine bağlı olarak ani ölüm yapabilir. HT’ da kalp artan basıncın yükünü karşılamak için daha fazla çalışır, üst sınırı 360 gr. olan kalp 600 gr. üzerine çıkacak kadar hipertrofiye olur. Artan kas hacmi nedeniyle koronerler sağlıklı olsa bile kalp beslenmesinde yetmezlik gelişir. Atherom oluşumu sıklıkla HT’la ilişkilidir bu da kan akımını azaltır.
C-Aort Stenozu:
HT. benzer. Kalp ağırlığı 700-1000 gr. çıkabilir. Sebep sıklıkla aort kapağının kalsifik stenozudur. Klasik olarak 60 yaş üzeri erkeklerde gözlenir. HT dan farklı olarak bu hastalarda koroner ostialarda dar kapak sebebiyle perfüzyon basıncının düşük olmasıdır. Bu tür hastalarda ani ölüm sıktır.
D-Senil Myokard Dejenerasyonu:
Pek çok hayvan türlerinde başka hastalık olmadığında ömrü myokardın durumunu belirler.
Senil kalp küçüktür, yüzeyel venler kıvrımlı ve myokard yumuşak ve kahverengidir (lipofuksin birikimi). Pek çok yaşlı ani ölümünde koroner arterler sağlıklı ve iskemi bulgusu yokken klinisyenlerce yanlış olarak koroner hastalık tanısı konur.
E-Primer Myokard Hastalıkları :
Dejeneratif durumlardan daha az sıklıktadır. Virüs, influenza ve difteri gibi pek çok infeksiyonda myokardit ortaya çıkabilir.
Kardiyomyopatiler de büyük bir kalp belirli histolojik anormallikler gösterir. Hypertrofik ve konjestif tipleri vardır. Ani beklenmedik ölümle ilişkili olabilir.
F-Damar Hastalıkları :
Damarlarda ani ölümle ilişkili en yaygın lezyon anevrizmalardır.
Aortun Atheromatöz Anevrizması : Aort duvarının atheroskleroza bağlı olarak harabiyete uğraması sonucu geniş anevrizmalar ortaya çıkabilir. Hemen her bölümde olabilir ancak en sık abdominal segmenttedir. Vakalar genelde yaşlı ve daha sık olarak erkektir. Damar duvarı elastik dokuların destrüksiyonu sonucu incelir ve iç kısmı ülseredir, sıklıkla kalsifiye ve içi kısmen eski trombüsle doludur. Bir çok anevrizma salim kalır ve otopside rastlantısal olarak bulunur, bir kısmı ise yaş ve tansiyon yüksekse rüptüre olur. Vaktinde yakalanırsa tedavi cerrahidir fakat pek çoğu yardım edilene kadar ölür. Retroperitoneal alanlara özellikle böbrek çevresine masif kanama olur, bu bazen retroperitondan rüptüre olur ve hemoperikardium oluşur.
Dissekan Aort Anevrizması : Aort duvarında medionekroz sonucu, duvarın santral tabakalarında biriken kan; damarı rüptüre edebilir, sıklıkla atheromatöz femoral dallarda, en çok da çıkışta perikardial sak’a yırtılır, sonuçta hemoperikardium ve kardiak tamponad oluşturarak ölüme yol açabilir. Aort dissekan anevrizması ağrısının olası en kötü ağrı olduğu söylenir.
Merkezi Sinir Sistemi Hastalıklarına Bağlı Ani Ölümler :
Beyin tümörleri ve beyin apseleri : Kafa içinde yer kaplayan tümör, kist ve apse gibi oluşumlar yavaş yavaş oluştuklarından ön belirtiler gösterirler. Baş ağrısı, bulantı, kusma ve görme bozuklukları bu hastalıkların tanısına yardım eder. Bazen açık bir belirti vermez ve önemsiz bir nedenle beklenmedik bir ölüme yol açabilirler.
Beyin Kanamaları : Arterioskleroz, hipertansiyon, anevrizmalar, hemorajik diatez ve enfeksiyon hastalıkları etkisiyle meydana gelir. Damarlarda tıkanmalar, tümör ve beyin apseleri de kanama yapabilir. Beyin kanamaları yaşlılarda arterioskleroz, hipertansiyon gençlerde ise anevrizmaların yırtılması sonucunda meydana gelmektedir. Beyin kanamaları ansızın ölüm ve çabuk ölümlere yol açabileceği gibi afazi ve felçler yaparak tanı olanağı sağlanır ise ani ölümler konusu dışında kalır.
Beyin Embolileri : Dolaşıma karışan trombüsler, hava ve yağ embolileri beyin damarlarını tıkayabilir. Embolinin yerine ve tıkanan damarın çapına göre ansızın, çabuk ölüm olabilir.
Beyin Trombozu : Damarlarda, arterioskleroz, sifiliz, diabet, enfeksiyon hastalıkları ve toksik etkilerle trombozlar oluşur. Anemi, gebelik, doğum ve lober pnomoni gibi hemostazın hızlandığı durumlarda tromboz daha çabuk oluşur. Beyin trombozları yavaş meydana gelir. Damarlarda tıkanma meydana gelmeden önce ön belirtiler görülür. Bazen büyük bir damarın tıkanması sonucu ansızın ölüm ve çabuk ölüm meydana gelebilir.
Epilepsi : Seyrek gelen, atipik geçen nöbetler nedeni ile epilepsi hastası olduğu bilinmeyen bir kimsenin ani ölümü de adli tıbba konu oluşturur. Status epilepticus sırasında kasların ve özellikle diyafragmanın kontraksiyonu uzun sürerse asfiksiden ölüm olur.
Solunum Sistemi Hastalıklarına Bağlı Ani Ölümler
Glottis Ödemi : Vokal kordların çevresinde, enfeksiyon yada allerjik nedenlerle oluşan ödemler asfiksili ölüme yol açar. Glottis ödemi aniden meydana gelirse ansızın ölüm ve çabuk ölüm yapabilir.
Larinks Tümörleri : Ses kısıklığı, yutkunma güçlüğü ve ağrı gibi belirtilerle uzun sürersede bazen ani bir tıkanma ile beklenmedik bir anda ölüme neden olur.
Bronkopnomoni : Yüksek ateş, göğüs ağrıları, solunum zorluğu ve öksürük gibi belirtiler verirse de bazen hafif seyreder ve aşikar belirtiler göstermez. Kalp ve dolaşım yetmezliği oluşur. Solunum zorluğu ve kollaps sonucunda hasta ölür.
Akciğer Ödemi : Kalp ve böbrek hastalıkları, enfeksiyonlar, allerjik hastalıkların gidişi sırasında akciğer ödemi oluşarak kısa bir süre sonra ölüme neden olabilir. Öksürük, nefes darlığı, siyanoz gibi belirtilerle tanısı kolay ise de çabuk ilerleyen ve kısa zaman içinde öldüren akciğer ödemleri de tanımlanmıştır.
Akciğer Embolisi : Trombüs, yağ ve hava embolileri akciğer damarlarını tıkayabilir. Arterin tıkanması kısa zamanda ölümle sonuçlanır. Otopside akciğerdeki enfarktüs bölgesi koni biçiminde ve kesitlerde üçgen şeklinde, soluk yada pembe renktedir. Damarların diseksiyonu ile damarı tıkayan trombüs ortaya çıkarılır.
Sindirim Sistemi Hastalıklarına Bağlı Ani Ölümler
Özefagus varisleri, mide-duodenum ülserleri, mide kanseri, bağırsaklarda ülser yapan tifo, dizanteri, tüberküloz gibi hastalıklar gizli kalmışsa beklenmedik bir zamanda ülserlerin perforasyonu sonucu kanamalar, peritonit ve ansızın ölümler meydana gelebilir. Karın içinde oluşan iltihaplar, kanamalar, travmatik lezyonlar, ameliyatlardan sonra oluşan yapışıklıklar uzun süre hiçbir belirti vermeden kalabilir. Beklenmedik bir anda bağırsak torsiyonları, strangulasyon, invajinasyon sonucunda ani ölümler oluşur. Apendiks perforasyonu sonucu beklenmedik bir anda ölüm meydana gelebilir. Karaciğer sirozu, apseleri, kistik hastalıkları, akut hemorajik pankreatit ani ölüm nedeni olabilir. Hastalık sonucunda büyümüş olan bir dalak kendiliğinden yada şiddetli olmayan bir travma sonucunda perfore olarak ölüm meydana getirebilir.
Gebelikle İlgili Ani Ölümler
Ektopik gebelik rüptürü
Plasenta yerleşme anomalileri : Plasenta previa, plasenta dekolmanı kanama sonucu ani ölüme neden olabilirler.
Plasenta yapışma anomalileri : Plasenta villuslarının uterus duvarına normalden fazla invaze olması sonucunda plasenta inkreata, akreata, perkreata durumları meydana gelir. Bu tür plasentalar doğumdan sonra kolay ayrılmazlar. Plasentanın kısmen ayrılması ve içerde bir parçanın kalması sonucu fazla kanama ve ölüm meydana gelebilir.
Uterus rüptürü : Doğum kanalının darlığı, makrozomi, sefalopelvik uyumsuzluk gibi durumlarda doğum travayı sırasında uterus yırtılabilir. Zamanında müdahale edilmediğinde kanama sonucu ölüm meydana gelir.
Eklampsi : Eklampsi krizi sırasında hastada konvülzyonlar, koma ve ölüm meydana gelebilir.
Akut Nörojenik Kardiovasküler Yetmezlik Sendromu :
Bilindiği gibi kalbin fonksiyonları otonom sinir sistemi tarafından düzenlenmektedir. Sempatik etkiler stimülatör, parasempatik etkiler ise tonik ve inhibitör etkiye sahiptir. Emosyon, periferik afferent sinirlere kuvvetli stimulus, fizik egzersiz, hipoglisemi ya da çok kısa süreli serebral anemilerin bazı kişilerde sempatik etkiler üzerine stimülatör etki ile sirkülasyonu arttırdığı, myokardın kontraktibilite ve irritabilitesini arttırdığı, generalize vazokonstriksüyona ve kan basıncı artımına hatta kardiak fibrilasyonlara neden olduğu yapılan nörofizyolojik çalışmalarda gösterilmiştir.
Diğer taraftan bazı kişilerde de sinüs karotikusa bası, periferik afferent sinirlere zayıf bir stimulus, anal ya da vaginal bölgelere stimülasyonun parasempatik etkileri şiddetlendirerek, sirkülasyonun yavaşlamasına, myokardın kontraktibilite ve irritabilitesini azaltmasına, vazodilatasyona, kan basıncının düşmesine ve kardiak arrestlere dahi neden olabildiği gösterilmiştir. Ancak yukarıda sayılan bu iki farklı durumda anlatılan mekanizmalar ile ölüm meydana gelse dahi yalnızca postmortem muayenelerle ölüme neden olan bu mekanizmaları saptamak bilimsel olarak mümkün değildir. Ancak bazı koşulların ileri teknoloji olanakları ile incelenmesi sonucu böyle bir mekanizmanın da ölümde rolü olabileceği yönünde görüş bildirilebilir. Bir pratisyen hekimin koyabileceği nitelikte tanılardan değildir. Ayrıca masum bir tanıda değildir. Yukarıda sayılan stimulusları uygulayan kişinin öldürme kasdi olmaksızın yaptığı bir davranış ile bir kişinin ölümüne neden olması gündeme gelecektir. Ülkemizde bu konunun sıklıkla suistimal edildiği birçok pratisyen hekimin ölüm nedenini saptayamadığı durumlarda kişinin inhibisyon sonucu öldüğü gibi bir kanıya nasıl vardığını, hangi öğretiden bu bilgileri aldıklarını anlamak mümkün değildir. Yukarıda da anlatıldığı gibi postmortem muayene ve incelemelerde amaç; kişinin ölüm nedenini saptamak amacıyla objektif kriterleri bulup ortaya çıkarmaktır. Kişilerin nelerden ölebileceği konusunda fikir yürütmek değildir.
İleri teknolojinin tüm olanaklarından yararlanan gelişmiş ülkeler, kendi sistemik hastalıkları sonucu ölen kişilerin otopsilerinde, ölüm nedenini saptayamadıkları olgu sayısını %25-30 civarında rapor etmektedirler.
Anaflaktik Ölümler
Anaflakside kompleks bir mekanizma söz konusudur. Herhangi bir madde ile karşılaşan organizmada, doku mast hücreleri ve bazofiller tarafından salınan kimyasal mediatörler etkisiyle, yaşamı tehdit eden vasküler kollaps ve respiratuvar obstrüksiyon gelişmektedir. Anaflaktik reaksiyonlar, hem tip I hem de tip II reaksiyon şeklinde olabilir. Anaflaktik reaksiyonlarda, cilt, gastrointestinal sistem, solunum sistemi, kardiovasküler sistem ve santral sinir sistemi bulguları ön plandadır.
Anaflaktik ölümlerde, etken varsa ve spesifik olarak bu etken saptanmışsa, klinik tablo çok tipikse ve morfolojik bulgularda bunu destekliyorsa tanıya ulaşmak mümkün olabilir. Anaflaktik reaksiyonlarda belirli bir madde ya da maddeler sorumlu tutulduğunda, bu madde ya da maddelerin normal kişiler için nontoksik olması gereklidir.
Anaflaktik ölümler hemen her zaman karşımıza ani beklenmedik ölümler olarak çıkar. Bu nedenle, anaflaktik reaksiyona bağlı olduğu düşünülen, şüphesi ya da iddiası olan ölümlerde, mutlaka otopsiye karar verilmelidir.
Anaflaksi iddiası olan ölümlerde ;
1.İyi bir anamnez ve öykü alınmalı,
2.Varsa kullanılan madde örneklenmeli,
3.Klinik dosyası incelenerek, fizik muayene ve laboratuvar bulguları not edilmeli, gerekirse sağıtımda bulunan hekim ya da hekimlerle klinik gidiş ve terminal aşama ile ilgili olarak görüşülmelidir.
4.Dikkatli bir dış muayene yapılarak bulgular not edilmelidir.
5.İç muayenede, sistematik otopsi yapılarak makroskopik bulgular yazılmalı,
6.Histopatolojik ve toksikolojik incelemeler için usulüne uygun (bkz. otopsi tekniği) örnekler alınmalı ve örnekler Cumhuriyet Savcılığına ilgili laboratuvar işlemlerinin yapılabilmesi için bir tutanakla teslim edilmelidir.
7.Otopsi raporu sonucu ilgili kısımda örnekte belirtildiği gibi yazılmalıdır.
Anaflaktik ölüm olduğu iddiası ya da şüphesi olan olgularda, yukarıda sıralananların bir sentezi ile tanı konulabilinir. Ancak, allerjen spektrumunun çok geniş olması, özellikle gelişen sekonder fenomenlerin ayırdedilemediği hallerde ve tanı için gerekli koşullardan herhangi birisinin eksikliğinde tanıya ulaşmak da olası olmamaktadır. Anaflaktik ölümlerde tanı, oldukça zor, ileri incelemeleri içeren, klinisyenlerle birlikte, patolog ve adli tıp uzmanlarının ortaklaşa değerlendirerek karara varmalarını gerektiren bir konudur. Bu nedenle, bir hekim, tek başına karara varmaktan kaçınmalıdır.
Anestetik Ölümler
Anestetik ölüm preoperatif ve postoperatif fazı içeren, hasta genel anestezi altında iken ortaya çıkan ölümdür. Cerrahi girişimler ve anestezi uygulanması hastanın hayatını riske sokan olaylardır. Hastaya uygulanacak anestezi tipi, operasyon türü, hastanın fiziksel durumu riskin ağırlık derecesine etkilidir. Cerrahi girişimlerde meydana gelen ölümlerde etki sıklıkla verilen anestezik madde nedeniyle olmamasına rağmen soruşturma ve bilgi edinme haksızca anesteziste doğru yönlenme eğilimindedir. Konu hakkında yeterli bilgiye sahip olmayanlar tarafından hekimler, özellikle aneztezistler hedef alınmakta ve birer suçlu gibi sunulmaktadır. Gerçekte anestetik ölümü tanımlamakta güçlük çeken hatta tanımlayamadıklarını ifade eden araştırmacılar, anestetik mortalite insidansını da bilmediklerini ifade etmektedirler.
Anestezik mortalite ve morbidite nedenleri çeşitli özellikleri gözönünde bulundurularak sınıflandırılmaktadır. Aşağıda bunlardan biri aktarılmıştır.
1.Operasyon odasında görevli ekip üyelerine ait hatalar,
2.Mekanik hata ve yetersizlikler,
3.Hastaya ait öngörülemez önlenemez komplikasyonlar, ya da öngörülse bile acil girişimi gerektirdiği için riske edilen durumlar.
Operasyon sırasında ya da hemen sonrasında bir ölüm meydana geldiğinde bu kişinin ölümünden sorumlu tutulan bir anestezist yada anestezi ekibi olacaktır. Yukarıda belirtildiği gibi bu konuda dayanaksız bir önyargılı yaklaşım söz konusudur. Tüm bu nedenlerle bu koşullarda en uygunu biri deneyimli bir anestezi uzmanı diğeri deneyimli bir genel cerrah olmak üzere iki hekimin de postmortem muayeneleri yapacak hekimle birlikte bulundurulmasıdır. Bu tür ölümlerle ilgili yapılacak işlemlerin detayı ve bilimsel değerlendirilmesi pratisyen hekimlerce yapılamaz. Ancak yol gösterici olması açısından gözden geçirilmesi gerekenler kısaca maddeler halinde aşağıda aktarılmıştır.
1.Cerrahi girişim ve anestezi için hasta aydınlatılmış rıza belgesi alınmışmıdır?
2.Cerrahi girişim endikasyonu kriterleri nelerdir.
3.Hastaya cerrahi girişim kararı öncesi hastalığı yönünden yapılan klinik ve laboratuar araştırmaları ve bulguları.
4.Cerrahi girişim öncesi hasta hazırlığı olarak yapılanlar.
5.Cerrahi girişim tekniği ve bu hastada tercih nedenleri.
6.Uygulanan anestezi tekniği ve hastada tercih nedenleri.
7.Cerrahi girişim tekniğinin uygulanmasında sorun çıkıp çıkmadığı.
8.Anestezi tekniğinin uygulanmasında sorun çıkıp çıkmadığı.
9.Olası acil yardımlar için tüm ekibin hazırlıklarının durumu.
10.Resüsitasyon için yapılanlar.
Otopsi Bulguları:
Anestetik ölüm tanısı otopsi ile konulacak bir tanı değildir. Ameliyathane kayıtları ve önlemlerinin incelenerek bilimsel olarak irdelenmesi ile kliniklerce konulan bir tanıdır. Ancak ölenin ölümünde rolü olan faktörlerin ortaya konması amacı ile mutlaka otopsi yapılmalıdır.
