10. ASFİKSİLİ ÖLÜMLER
" Asfiksi " Yunanca'da " nabız yokluğu ", " nabzın alınamaması " anlamına gelmektedir.
Bugünkü Adli Tıp terminolojisinde ise " havasızlık " ya da " oksijen azlığı - yokluğu" anlamında kullanılmaktadır.
Asfiksi Sınıflandırması
I.Kanın akciğerde yeterince oksijenlenememesi
a.Havası bozulmuş yerlerde soluma,
b.Havanın solunum yollarına girişinin mekanik olarak engellenmesi
c.Göğüs ve karnın solunum hareketlerini engelleyecek şekilde sıkıştırılması
d.Solunum hareketlerinin felci
II.Kanın oksijen taşıma kapasitesinin azalması ( karbonmonoksit zehirlenmesi )
III.Dokulara birim zamanda ulaşan oksijen miktarının akut olarak azalması.(şoklar )
Asfiksi Belirtileri:
Genel Belirtiler:
a.Siyanoz
b.Peteşiler
c.Konjesyon
d.Ödem
Asfiksinin Dış Bulguları
a.Ölü lekeleri çok çabuk teşekkül eder, renkleri koyu mordur.
b.Yüzde siyanoz mevcuttur
c.Konjuktiva ve ciltte peteşial kanamalar vardır.
Asfiksinin İç Bulguları
a.Kan koyu renkte ve akıcıdır.
b.İç organların yüzeylerinde ( özellikle kalp ve akciğerlerde ) küçük peteşial kanamalar (tardieu lekeleri ) görülür.
c.İç organlarda ödem ( özellikle beyin ve akciğerde ) mevcuttur.
d.Seröz boşluklarda sıvı birikimi vardır.
Asfiksilerde Ölüm Süresi :
Ölüm, esas olarak beynin anoksiden etkilenme süresine bağlı olmak üzere ortalama 3 - 5 dakikada gerçekleşir.
Asfiksilerde Ölüm Sebebi :
a.Havasızlık
b.İnhibisyon
c.Medulla spinalis kopması
Asfiksi Komplikasyonları :
a.Amnezi
b.Psişik bozukluklar, epileptik ve koreik hareketler
c.Pnömoni
d.Amfizem
e.Değişik organlarda iskemik hasarlar
ASFİKSİNİN ETYOLOJİK SINIFLANDIRMASI
I. Ası
II. Boğma
a.Elle Boğma
b.Bağla Boğma
c.Boyun kilidi ( Boyun Kıskacı )
III. Tıkanma-Tıkama
a.Ağız ve Burnun Kapanması
b.Ağız ve Solunum Yollarının Yabancı Cisim ile Tıkanması
c.Karın - Göğüs Basısı
d.Diri Gömülme
e.Pozisyonel ( Postüral ) asfiksiler
f.Boğucu Gazlarla Tıkanma
g.Havasız Yerde Kapalı Kalma
IV.Kimyasal Asfiksiler
a.Karbonmonoksit Zehirlenmesi
b.Siyanür Zehirlenmesi
c.Hidrojensülfür Zehirlenmesi
V.Suda Boğulma
ASI ( Pendaison , Hanging )
Tanımı; Bir ucu sabit bir noktaya, diğer ucu boyuna bağlanmış bir bağın, vücudun kendi ağırlığıyla gerilmesi sonucu, boynun sıkılmasıyla meydana gelen ölüme Ası ismi verilir.
Ası genellikle intihar, nadiren de cinayet veya kaza sonucu olabilir.
Asıda Ölüm Mekanizması:
1.Solunum yollarının kapanması,
2.Boyun damarlarının sıkışması,
3.Boyundaki glomus karoticus ve baroreseptörlerin uyarılması ile gelişen refleks kardiak arrest ( vagal inhibisyon, nörolojik mekanizma )
4.Medulla spinalis lezyonları
Asıda ölüm, genellikle solunum yolları ve damarlarının sıkıştırılmasına bağlı olarak gelişen beyin iskemisi ve bazen de karotis sinüsüne bası ile gelişen vagal inhibisyon sonucunda kalbin durması şeklinde gerçekleşmektedir.
Ası Tipleri :
1.Asılanın durumuna göre;
a.Tam ası (Ayaklar yere değmez)
b.Yarım ası (Ayaklar ve vücudun bir kısmı yer ile temas halindedir.)
2.Ası İpinin Durumuna Göre ;
a.Tipik Ası ( İpin düğümü ensededir )
b.Atipik Ası ( Düğüm önde veya boynun yanındadır)
3.Yüzün Rengine Göre ;
a.Beyaz ası ( Yüzün rengi soluk - beyazdır )
b.Mor ası ( Yüzün rengi koyu - mordur )
Ası Vasıtaları ; Her türlü ip, çarşaf, elbise parçası, kemer, atkı, havlu, kordon, tel zincir vb..
Telem( sillon ) : Ası vasıtasının boyun cildinde oluşturduğu izdir. Rengi, ölümden sonra erken dönemde soluktur, fakat beklemekle sarıdan, kahverengimsi-siyahımsı renge doğru bir değişim gösterir. Genellikle cilt seviyesinden hafif çöküktür. Çürümeye karşı dirençlidir. %80 oranda tiroid kıkırdağı üst tarafında, %15 oranda tiroid kıkırdağı üzerine, %5 oranında ise tiroid kıkırdağı aşağısında yer aldığı bildirilmiştir.
Ası Noktası : Boyun hizasından yüksek her yer ası noktası olabilir. Bu noktanın insan boyundan daha yüksek olması gerekmez. Yerden 30 - 50 cm yukarıda bir noktaya bile ası yapılabilir.
Ası Safhaları :
1.Başlangıç ; Asılmanın başlaması ile bilinç kaybına kadar geçen devredir. Yaklaşık 15 - 20 saniye sürer.
2.Konvülsiyon : Bilinç kaybolduktan sonra irade dışı hareketler olur.Kol ve bacaklarda etrafa çarpma sonucu yaralar meydana gelir. 1 - 2 dak sürer.
3.Yalancı Ölüm Devresi : Asılanın hareketleri durur, aritmi oluşur. İdrar ve dışkı atılımı olur. 1-2 dk sürer.
4.Gerçek Ölüm Devresi : Önce solunum, daha sonra dolaşım durur ve ölüm meydana gelir.
Asıda Ölüm Süresi: Genellikle 5 - 7 dakikadır.
Asıda Dış Belirtiler :
1.Boyunda telem( sillon )
2.Dil dışarı fırlamış, dişler arasında sıkışmıştır.
3.Gözlerde, sklera ve konjüktivada peteşial kanamalar vardır.
4.Yüzün rengi soluk veya mordur.
5.Ölü lekeleri eldiven ve çorap tarzındadır.
6.İdrar, meni ve gaita çıkışı olabilir.
7.Penis ve skrotum konjesyonlu ve şiştir.
Asıda İç Belirtiler
1.Kan koyu renktedir.
2.Teleme uyan bölgelerde cilt altında ekimoz görülür.(Canlı asının kesin ve spesifik bulgusudur).
3.Hiyoid kemik boynuzu ve troid kıkırdak ucunda kırık saptanabilir.
4.Akciğerler şiş, ödemli ve hemorajiktir. Plevral yüzlerinde "Tardieu lekeleri" görülür. Bunlar, küçük noktavi tarzda peteşial kanamalardır.
5.Telemin iç yüzünün, ışığa tutulup incelendiğinde, parlak ve şeffaf olduğu görülür. Buna “gümüşi hat” belirtisi denilir.
6.Karotis arterin intimasında yırtılma, adventisyasında hematom görülebilir. Buna “Amussat işareti” denilir.
BOĞMA ( STRANGULASYON )
a.Elle Boğma :
• Mutlaka cinayettir.Kaza yada intihar olamaz.
• Elle boğulan kimsenin boynunda iki yanda parmakların basısı ile oluşan ekimozlar, tırnaklarca oluşturulan sıyrıklar bulunur.( Tırnak yaraları ve tırnak izleri )
• Yüz şiş ve morarmıştır.
• Konjüktivada peteşial kanamalar olabilir.
• Otopside: Boyun kasları arasında kanamalar, ekimozlar, hiyoit kemikte kırık, tiroid kıkırdağında ezilmeler olabilir. İç organlarda asfiksi belirtileri görülür.
• Kurban, patolojik ya da geçici sebeplerle güçsüzdür ya da kurban ile katil arasında belirgin güç farkı vardır.
• Çoğunlukla vücudun başka bölgelerinde de yaralar vardır.
• Katilde de mağdur tarafından oluşturulan lezyonlar bulunabilir.
b.Bağla Boğma
• Boğma izi (telem) boyun eksenine dik, omuzlara paralel olur. Boynu çepeçevre çevreler, halka şeklindedir ve derinliği her yerde aynıdır.
• Genelde cinayettir. İntihar ve kaza da mümkündür.
• Dış muayene ve otopsi bulguları asıdaki gibidir.
c.Boyun kilidi ( Boyun Kıskacı )
Elle boğmanın özel bir biçimi olarak düşünülebilir. Boyna kol yada uzun sert bir cismin bastırılması şeklinde yapılır.
TIKAMA – TIKANMA
a.Ağız ve Burun Kapanması :
• En yaygın infantisit ( çocuk öldürme ) yöntemidir.
• Avuç içi, yastık, havlu gibi araçlar kullanılabilir.
b.Ağız ve Solunum Yollarının Yabancı Cisim ile Tıkanması:
• Çocuklarda sıktır. Bilye, metal para, fasulye, vb..
• Alkol ve uyutucu-uyuşturucu bağımlılarında kusma sırasında yada aspirasyonu olur.
(Cafe-coronary sendromu: Lokantada, ağızda iyice parçalanmamış genellikle büyük bir et lokmasının, larenksin pars laringea kısmında kalarak duvarda gerilmeye yol açması, böylelikle n.laryngeus superiorun ani olarak uyarılması ile refleks kardiyak arrest sonucu ölümün meydana geldiği durum)
c.Karın - Göğüs Basısı :
• Baş, boyun ve göğüsün üst kısmı koyu morumsu - siyah renkte olup, kişi siyah bir maske giymiş gibidir. " Masque Echymotique " ( ekimoz maskesi ) denir.
• Genellikle kazadır. İzdihamlar sırasında çok görülür.
d.Diri Gömülme :
• Toprak, kum, maden kömürü, tahıl, un vb. maddeler ile meydana gelir.
e.Pozisyonel ( Postüral ) Asfiksiler ;
• Baş aşağı pozisyonda uzun süre kalanlarda karın organları diafragmayı iterek solunum hareketlerinin kısıtlanmasına yol açar. Aynı zamanda başın hiperflesiyonu da solunum yollarının ve damarların daralmasına neden olur. (Santa Clause Sendromu: Hırsızlık amacı ile eve bacadan baş aşağı pozisyonda girmeye çalışan kişinin bacada sıkışıp ölmesi durumu)
f.Boğucu Gazlarla Tıkanma :
g.Havasız Yerde Kapalı Kalma:
• Normalde oksijen düzeyi % 20 – 21’ dir. % 12 - 16 ciddi tehlike, % 5 e indiğinde ani bilinç kaybı ve hipoksi meydana gelir.
KİMYASAL ASFİKSİLER :
Genellikle gaz şeklindeki maddenin solunmasıyla, oksijenin hücrede kullanımı engellenmektedir.
a.Karbonmonoksit (CO) Zehirlenmesi: CO; renksiz, kokusuz, tatsız, havadan biraz hafif ve non-irritan özelliklere sahip bir gazdır. CO doymamış bir karbon bileşiği olup karbon içeren çeşitli maddelerin tam olmayan yanması sonucu oluşur. Başlıca CO kaynakları; kömür, LPG, doğalgaz, yangın sonucu oluşan duman, taşıtların egzos dumanı, kireç söndürülmesi ve maden ocaklarındaki patlamalardır. Oksijene göre hemoglobine bağlanma affinitesi 200 - 300 kat daha fazladır. Bu yüzden hemoglobindeki oksijeni uzaklaştırarak kendisi bağlanır ve doku hipoksisi yapar. CO ayrıca direkt hücresel seviyede toksik etki de yapar. Sitokrom C oksidaz ve sitokrom P 450 gibi sitokrom oksidaz komplekslerine bağlanarak mitokondrial solunumu bozar. Ayrıca, myoglobine bağlanarak kas güçsüzlüğü ve halsizlik yapar. Ölümün orijini genellikle kazadır. İntihar ve cinayette mümkündür.
• Kanda % 10 düzeyinde COHb ( Karboksihemoglobin ) ;Baş ağrısı, baş dönmesi, kulaklarda çınlama, kusma , bulantı , uykuya meyil ve halsizlik .
• Kanda % 50 düzeyinde COHb ;Bilinç kaybı ve koma,
• Kanda % 60 - 70 düzeyinde COHb:Ölüm düzeyidir.
Dış Muayene;
• Ölü lekeleri, açık kırmızı, kiraz kırmızısı renktedir.
İç muayene :
• Tüm iç organlar ve kan açık kırmızı renktedir. Akciğer ve beyin ödemi belirgindir.
• Genel asfiksi bulguları gözlenir.
b.Siyanür Zehirlenmesi ; Hidrojen siyanür (HCN) veya potasyum ve sodyum siyanür tuzları ile oluşur. Etki Mekanizması: Solunum zincirindeki bazı emzimleri (sitokrom oksidaz ve karbonik anhidraz) bloke ederek hücreler tarafından oksijenin alınmasını engeller. Olay sıklıkla, kaza orjinli olup, ağaçların, meyvaların dezenfeksiyonu sırasında görülür. Kimya laboratuarlarında çalışanlarda, evdeki fare ve diğer zararlıların yok edilmesi sırasında da zehirlenmeler olabilir.Otopside iç organlarda acı badem kokusu duyulabilir.
c.Hidrojen Sülfür (H2S) Zehirlenmesi : Doğada sülfür içeren organik maddelerin çürümesi sonucu oluşabildiği gibi endüstriyel işlemler sırasında da ortaya çıkabilir. Ölüm, hemen her zaman kaza orjinlidir. Hidrojen sülfür; renksiz, düşük yoğunlukta ve çürük yumurta kokusunda bir gazdır. Özellikle lağımlarda, mahzenlerde, mağaralarda, kömür madenlerinde, petrol yataklarında, petrol ve kimya endüstrisinde sık olarak bulunmaktadır. Direkt irreversibl sinir doku harabiyetine neden olur. Siyanür gibi sitokrom oksidaz enzimini etkiler. Sitokrom oksidaza bağlanarak hücre solunumunu inhibe eder. Ölü lekeleri koyu renktedir. Otopside değişik derecelerde nonspesifik asfiksi bulguları dışında önemli bir bulgu saptanmaz.
SUDA BOĞULMA :
Su ya da sıvı içine batarak boğulmalara suda boğulma denir. Suda boğulma için bütün vücudun suya batması şart değildir. Yanlız başın hatta yüzün su içinde bir süre kalması ile suda boğulma olur.
Suya batan bir kimse su aspire edip hava yollarının su ile tıkanması sonucu asfiksiden ölebileceği gibi inhibisyon mekanizması ile de ölebilir.
Suda boğulmada, alveollere kadar giren suyun bir kısmı kana geçer, kan hacmi artar, kalbin iş yükü artar, kan dolaşımı güçleşir, kalp ve solunum yetersizliğinden ölüm ortaya çıkar. Su aspirasyonu sırasında larinks spazmı olursa akciğerlere fazla su gitmez, ölüm havasızlıktan olur.
Dış Belirtiler :
• Ölü lekeleri çabuk gelişir ve yaygındır. Hemolize bağlı olarak açık kırmızı renktedir.
• Ciltte, kaz derisi ve çamaşırcı eli görünümü oluşur.
• Ağız ve burunda mantar köpüğü görünümü oluşur.
• Diğer asfiksi belirtileri görülür.
İç Belirtiler :
• Akciğerler şiştir. Ağırlıkları artar, genişleyerek göğüs boşluğunu doldurur. Üzerlerinde belirgin kaburga izleri vardır. Akciğer kesitlerinde kanlı sıvı akar. Akciğer yüzeylerinde peteşial kanamalar ( Tardieu lekeleri ) bulunur.
• Trakea ve bronşlarda mantar köpüğü oluşur
• Kan suludur, pıhtılaşmaz.
• Mide, bağırsak ve orta kulakta su bulunur.
• Beyin, böbrek ve kemik iliğinde plankton ve diatom aranır.
