19. ADLİ TOKSİKOLOJİ
A.Zehir Ve Zehirlenmelere Ait Genel Bilgiler
Zehirlenme, herhangi bir kimyasal ajan tarafından oluşturulan doku harabiyeti şeklinde tanımlanabilir. Bu tanıma göre belirli miktarda verilen her madde zehir olabilir. Pek çok tedavi edici madde (ilaç) önerilen doz aşımında ciddi zararlı etkiler gösterebilir. Çok küçük miktarları dahi zararlı olan bazı kimyasalları zehir olarak tanımlamak mümkündür. 5 mg veya 5 ml'den daha azı toksik olan maddelere ağır zehir denir.
Adli Toksikoloji çok geniş ve uzmanlık gerektiren bir konudur. Ancak, I.Basamak sağlık birimlerinin büyük çoğunluğu zehirlenme tanı ve tedavisiyle karşı karşıyadır. Genel hastane başvurularının yaklaşık % 5 ila 10 u zehirlenme olgusudur. Bunların pek azı ölümcül olsa da, zehirlenme tanısı ve adli tıp açısında değerlendirilmesinde genel prensiplerin bilinmesi gerekir. Ayrıca alkol ve madde kullanımının yaygınlaşması ve özellikle adli olaylarda kimi zaman sebep kimi zaman eşlik eden unsur olması I. Basamak sağlık birimlerinde görevli hekimlerce daha iyi bilinmesini gerekli kılmaktadır.
Zehirlerin Sınıflaması
Orijinine göre: Organik; Bitkisel, hayvansal ve organik sentetik maddeler,İnorganik; Metaller, metalloidler, doğal ve sentetik kimyasallar.
Fiziksel özelliğine göre: Katı, sıvı ve gaz halindeki zehirler,
Etkilerine göre: Lokal; Yakıcı, aşındırıcı, irritan toksik maddeler.Lokal ve sistemik etkililer; Civa, fenol, oksalik asit, kantaridin. İç organlara geçtikten sonra organ ve sistem tutulumu gösteren. (organotrop).
Kullanıldığı yere göre: Terapötik, Endüstriyel, Tarım ve koruma ilaçları,Besin katkıları (prezervatif),Dezenfektanlar, deterjanlar, cilalar.
Adli Tıp Açısından Zehirlenmelerde Saptanması Gerekenler
1.Zehirlenme kaza, intihar, cinayet midir?
2.Zehirin cinsi ve miktarı,
3.Alerji-idiosenkrazi olup olmadığı,
4.Entoksikasyon tanı ve tedavisinde hata-ihmal var mıdır?
5.Entoksikan yasa dışı mıdır?
Zehirlenmeler sıklıkla kazaidir, fakat önemli bir kısım intihar maksatlıdır. Zehirleme yoluyla cinayet, gelişmiş ülkelerde saptanmasının kolaylığı sebebiyle oldukça azalmıştır; ancak gelişmekte olan ülkelerde toplumun duyarsızlığı ve tanı yöntemlerine ulaşılamaması sebebiyle halen oldukça sıktır.
Kazai zehirlenmeler çocukların ilaçları şeker zannederek yemesinden, Hindistan'da Bhopal, İtalya'da dioxin gazı sızması ya da İspanya'da kontamine yemeklik yağ, Kuzey Irak'ta HCB'li tohumluk buğday yenilmesi gibi endüstriel felaketlere kadar değişebilir. Tarım koruma ilaçları (Paraquat, DDT, Organofasfatlı insektisitler) pek çok kazai zehirlenme ve ölüme yol açar. Toksikoloji tarihi, zehirli tohumluk buğdayların yenilmesi, meşrubat şişelerine konmuş petrol türevi, ethylene glycol'ün içilmesi veya kömür sobası-mangal-şofbenden sızan karbonmonoksit'in solunmasıyla tüm ailenin ölümü gibi trajedilerle doludur. İş ortamındaki entoksikasyonlar, zehirli hayvan ısırmaları da bu kategoride incelenebilir.
İntihar amaçlı zehirlenmeler gelişmiş ülkelerde en kolay ve en sık kullanılan kendine zarar verme yöntemidir. Ülkemizde barbitüratlar, aspirin ve kardiyotoksik ilaçlar şehirlerde, tarım koruma ilaçları ise kırsal kesimde revaç görmektedir. Bunun nedeni sağlama kolaylığıdır.
Koroziv maddelerin intihar amaçlı alınımı daha az ağrı veren ürünlerin bulunabilmesi sebebiyle son 30 yıldır büyük düşüş göstermiştir. Fakat hala kuvvetli asidler, alkaliler ve fenollerin alındığı vakalar vardır.
Cina-i zehirlenmeler geçen yüzyıla göre oldukça azalmıştır. Ancak özellikle kırsal kesimde bitkisel ve inorganik zehirler hala insanlar ve hayvanlar üzerinde kullanılmaktadır.
Zehir olarak kullanılan geleneksel ürünler arsenik ve antimon gibi ağır metaller ve striknin siyanid gibi ürünlerdir. Bunların modern laboratuvar imkanlarıyla kolayca tespit edilebilmesi nedeniyle cinayet amaçlı kullanımı azalsa da hala bazı örnekleri görülmektedir.
Toksik Ve Fatal Doz
Genelde, halk arasında, hukukçularda ve bazı doktorlarda her ilaç veya zehirin belirli bir dozunun semptom ve fizik bulgu oluşturduğu ve daha yüksek dozların ölüme sebebiyet verdiği zannedilmektedir. Olay bu kadar basit değildir, verilen maddeye karşı her insanın farklı duyarlılığı veya rezistansı vardır; hatta bu duyarlılık ve rezistans aynı kişide farklı zamanlarda farklı farklı olabilir.
Örneğin 100 aspirin tb. alan bir şahısta belirgin bir etki olmayabilirken bir başkası kişisel idiosenkrazi veya hypersensitiviteye bağlı olarak 2 tb. ile ölebilir. Tersine eroin gibi bağımlılık yapıcı ilaçlar bazılarında ilk enjeksiyonda ölüme yol açabilir.
Bireysel farklılıklar yüzünden minimum lethal dozdan söz etmek mümkün değildir. Organizmada alınan miktarı saptarken venöz ve arteryel örneklerde farklı sonuçlar olabileceği, postmortem örneğin kan veya doku oluşu önemli farklılıklara ve ölümü entoksikasyona bağlamada hatalara yol açabilir. Belirli toksikanlar dışında bilinen kan konsantrasyonuyla ne zaman ve miktarda alındığını hesaplamak pek mümkün değildir.
Bunu hesaplayabilmek için;
1.İlacın alımından ölüme kadar geçen süre,
2.İlacın absorbsiyon hızı,
3.Detoksifikasyon hızı,
4.Detoksifikasyon hızının konsantrasyon düştükçe sabit kalıp kalmadığı,
5.İlacın GİS'ten tamamen emilip emilmediği,
6.İlacın tüm vücut dokularında diffüz dağılıp dağılmadığı veya lipoid aqöz dokularda toplanıp toplanmadığının bilinmesi gereklidir.
Bu değişiklikler göz önünde tutularak; total dozun ne olduğu, kazai ve bariz bir overdoz olup olmadığı hakkında kanaate ulaşılabilir. Ancak bu kanaate ulşılabilmesi için mutlaa doğru zamanda doğru örnelerin usulune uygun olara alıması gerekir.
Zehirlenme Olgularında Hekimin Saptaması Gerekenler
• Zehirlenme nasıl olmuştur, nasıl haber alınmıştır, hangi yolla alınmıştır?
• Zehirlenme belirtileri nasıl başlamıştır, belirtilerin artması azalması,
• Ortamda şüpheli besin, ilaç, içki olup varsa örneklenmesi,
• Adalet ve güvenlik makamlarına bildirim,
• Ölüm halinde, otopsi ve postmortem incelemeler yapmak,
• Rapor tanzimi.
İlk Anda Zehirlenme Şüphesi Olan Durumlar
• Ani kusma ve diare,
• Özellikle çocuklarda açıklanamayan koma,
• Depressiv hastalığı olan erişkinde koma,
• Ani gelişen periferal nöropati, düşük ayak,
• Mesleki maruziyet olanlarda ani gelişen gastrointestinal ve nörolojik hastalıklar.
Sık Görülen Zehirlenmeler
Tıbbi Zehirler:
Yeterli dozda ve sürede alındığında zehir etkisi yapacak binlerce farmasötik madde vardır. Toksik ve ölümcül durumlar büyük oranda kaza veya intihar kaynaklıdır, cinayet nadirdir.
Nonsteroid antienflamatuar analjezikler, antideprasan ve sedatifler, barbituratlar, antihipertansif ve kardiyak ilaçlar zehirlenmelerde ensık karşılaşılan gruptur. Pek çok tıbbi madde zehirlenmesinde veya bulara bağlı ölümlerde genellikle klinik ve otopsi bulguları yardımcı olamaz. Bu maddeler nadiren koroziv ya da irritatiftirler ve hiçbir lokal bulgu saptanamayabilir. Tanı; öykü ve koşulların değerlendirilmesi, vücut sıvıları ve dokuların analiz bulgularıyla konabilir.
İnsülin:
Cinayet ve intihar amacıyla özellikle sağlık çalışanları arasında yaygın kullanımı vardır. Dozaşımı biçiminde kazai durumlarda da ölüm gözlenebilir.
Şüphelenilmediği taktirde halen etkili bir öldürme yöntemidir. Ölüm doğal sebeplere benzer. İnsülin potent hypoglisemi, beyin harabiyeti ve ölüme yol açar. Massiv dozlarda 1-2 saatte ölüm ortaya çıkar. Veriliş yeri tespit edilip infikse olarak RIA incelemesine gönderilirse tanı konabilir.
Modern yöntemlerle Zn gibi adjuanları, insülinin human, bovin, porcin kaynaklı olup olmadığı tespit edilebilir.
Aşındırıcı (Korozif) Maddelerle Oluşan Zehirlenmeler:
Asitler (Sülfürik, Nitrik, Hidroklorik, Okzalik Asit vb.); Alkaliler (Sodyum Hidroksit, Potasyum Hidroksit vb.); güçlü deterjanlar, çamaşır suyu (Sodyum Hipoklorid) gibi maddelerin ağızdan alımı şiddetli acı hissine, yutma ve solunum güçlüğüne, şoka yol açabilir. Hızlı ve zayıf nabız, hipotansiyon ve ölüm oluşabilir. Otopside, aşındırıcı maddenin temas ettiği ağız çevresi, boyun, özefagus gibi yerlerde renk değişikliği, haşlanmış görünüm, yüzey bozukluğu, kanamalar görülebilir.
Arsenik Zehirlenmesi:
Bir ağır metal olan arseniğin oluşturduğu tuzlar toksiktir. Etkilerini hücrelerin mitokondriyal enzimlerini bozarak gösterir. Bu etkiye damar endoteli hücreleri çok hassastır, geçirgenlik artışı ve kanamalar oluşur. Otopside midede kırmızı kadife görünümü saptanır. 200-300 mg kadar arsenik alımı akut arsenik zehirlenmesi oluşturmak için yeterlidir. Ağızda yanma hissini izleyen kısa bir şiddetli gastroenterit, kanlı-sulu ishal, bulantı, kusma görülür. Kronik arsenik zehirlenmesinde, iştahsızlık, hafif bulantı, saç dökülmesi, el ve ayak tabanlarında hiperkeratoz, tırnakların kırılganlaşması, kaşıntılar, ağrılı şişlikler görülebilir. Arsenik, alımı izleyen ilk saatlerden itibaren saç ve tırnakların keratin lamelleri arasında birikir. Arsenik zehirlenmesinden kuşkulanılan ölüm olgularında kökleri ile birlikte alınmış bir tutam saç ve birkaç tırnak incelenmeye gönderilmelidir.
Siyanür Zehirlenmesi:
150-300 mg. Alımı 15-20 dakika içinde ölüme yol açar. Etkisini dokularda oksijenasyon işlemini sağlayan sitokrom oksidaz enzimini inhibe ederek gösterir. Otopside acıbadem kokusu alınır. Cilt tuğla renginde olabilir. Mide ve barsaklarda kanamalar görülebilir.
Organik Fosfor Zehirlenmesi:
Organik fosfor; Paration, Malation, Demetan gibi tarım ilaçlarının bileşiminde bulunur. Etkisini Asetil Kolin Esteraz enzimini inhibe ederek gösterir. Otopside sarımsak kokusu alınır.
İlaç Bağımlılığı Ve Kötüye Kullanımı
Madde bağımlılığı ve kötüye kullanımı dünya çapında bir problemdir. Adli Tıp açısından, hekim belli başlı madde bağımlılığı yapan ajanların etkilerini, canlıda ya da cesette fizik muayene ile madde bağımlısını tespit edebilmeyi öğrenmelidir.
Madde injeksiyon (IV, SC, nadiren I.M.), burada çekilmek suretiyle, rektum veya vajina yoluyla, inhalasyon yoluyla, smoking veya oral yolla alınabilir. Bu farklı yollar farklı fizik lezyonlar oluşturur. Genelde, çoğu madde bağımlısı normal görünür, toplumda beklenildiği gibi septik koşullarda yaşayan, zayıf, pis insanlar bu grubun küçük bir kısmını oluşturur.
Bazı anormallikler gösterenlerdeki etkiler ilaçların direkt etkilerinden ziyade ortaya çıkan komplikasyonlara bağlıdır. Genel sağlıksız görünüm, belirgin kilo kaybı, iştahsızlık, maddi kayıplar (madde sağlayabilmek için). Sonuçta avitaminozlar, infeksiyonlar, (spesifik infeksiyonlar değil direkt olarak madde kullanımına bağlıdır).
Tolerans, Bağımlılık ve Semptomlar:
Eroin, kokain, methadon ve barbituratlar gibi yaygın bağımlılık yapan maddelere tolerans gelişir ve aynı etkiyi sağlamak için sürekli dozu arttırmak gerekir. Bu da toksik yan etkilerin artması, ilaç alım süresinin kısalması ve harcanan paranın artması, ekonomik durumun bozulması demektir.
Bağımlılık, kişinin alışkanlıktan kurtulamaması, toleransla birlikte kısın döngünün beter olmasıdır. Bazı maddelere karşı bağımlılık çok çabuk gelişir. Kokain için 1-2 haftada gelişir, yeni formu "crack" ta daha da çabuk gelişir. İnjektion yoluyla alınan potent ilaçlar tek dozda bile bağımlılık oluşturur.
İlaçlar bırakıldığında, tedavi amaçlı ya da madde alınamadığında ciddi semptomlar ortaya çıkar. Kısmen psikolojiktir ve placebolar semptomları rahatlatabilir. Korku ve anksiyete, kas seyrilmeleri, esneme, terleme, göz yaşarması, tremorlar, kaz derisi görünümü, kramplar, diare ve inkontinans ortaya çıkar. Yorgunluk, uykusuzluk, kötü rüyalar, taşikardi, hipertansiyon ve hypotansiyon oluşabilir.
Madde Bağımlılığı Tehlikeleri:
İnjeksiyon Komplikasyonları: Kollarda periferal venlerde harabiyet, (bazen, el, bacak, abdomen, boyun). Bazı venlerde tromboz ve flebit (özellikle madde irritatif ve unsteril ise). Venler deriden koyu renkte görülür, sert ve kordon gibidir. Tromboz ve fibroza bağlı olarak ülsere bile olabilir. İyileşmiş ise beyaz veya gümüş rengi skarlar oluşur. deride abseler, yağ atrofileri kol içlerini harab eder. Yağ mekrozu ve derin infeksiyon sonucu kronik myozit diğer komplikasyonlardır.
Katı Maddeler: Bunlar unsteril koşullarda kaşıkta eritilmek suretiyle hazırlanır, fragmanlar akciğer ve karaciğerde mikroabseler, granulomlar hatta abseler oluşturabilir.
Paylaşılmış Şırıngalar: Bağımlı grublarında paylaşılmış şırınga ve iğnelerin kullanımı Hepatit B ve HIV, hatta malarya geçirir fakat en sık pyojenik bakteriler geçer. Septisemi ve sonuçta hedef organ kompliksyonları (infektif endokardit) ortaya çıkabilir.
Diğer komplikasyonlar pulmoner tbc.ve pnömoni (azalmış direnç ve kötü beslenmeye bağlı) gelişir. Bağımlılar trafik kazaları, yüksekten düşme ve yangın gibi dikkat bozuklukları sonucu ortaya çıkan durumlarla daha sık karşılaşırlar. *Yetersiz beslenme, tüberküloz başta olmak üzere pnömoni ve diğer ağır enfeksiyonlara zemin yaratır.
• Bağımlı kişiler, madde alacak para bulmak için soygun, hırsızlık, zimmete para geçirme, fahişelik vb. yasadışı işlere girişebilirler. Her türlü kazaya ve yangına maruz kalma riskleri fazladır.
• Maddelerin kombine edilerek kullanımı, saf olmayan maddelerdeki katkı bileşimleri, etki arttırmak için katılan striknin bazen ani ölümlere yol açar.
Morfin, Eroin ve diğer Opioidler: Afyon (Opium) bitkisinin reçinesinden (afyon sakızı) elde edilirler. Temel madde morfindir. Eroin (diasetil morfin), kodein, petidin, pentazosin, difenoksilat gibi maddeler morfin türevleridir. Bu maddeler, kullanıcılar tarafından "yoğun" etkileri nedeniyle aranırlar. Etkileri, alkolde olduğu gibi merkezi sinir sistemine depresyon-inhibisyon şeklindedir. Etkilerine karşı tolerans çabuk gelişir.
Henüz tam anlaşılamayan bir mekanizma ile, kronik kullanıcılarda bile alımdan hemen sonra ani gelişen ventriküler fibrilasyon ve pulmoner ödem sonucu ölüme yol açabilmektedirler. Bu tür ölümlerde kişi çoğu kez enjektör damarında olduğu halde bulunur.
Morfin ve türevleri ile zehirlenmede, cildin ılık ve nemli olduğu, tansiyonun düştüğü, solunumun yüzeyselleştiği, pupillaların toplu iğne başı büyüklüğünde olduğu görülür. Alınan doz çok yüksekse, ölüm, solunum merkezi depresyonu sonucu olur.
Bir opioid olmasına karşın, Petidin eksitasyona yol açar. Toksikasyonu halinde atropin etkisine benzer ağız kuruluğu, taşikardi, pupilla dilatasyonu oluşur.
Esrar: Hintkeneviri (Cannabis Sativa) bitkisinin öğütülmesiyle elde edilir. Dünya genelinde yaygın olarak kullanılır. En yaygın kullanım yöntemi sigara içine konup dumanının inhale edilmesidir. Yoksunluk sendromuna ve doğrudan ölüme yol açmaz. Zayıf bir bağımlılık oluşturur. Uzun süre esrar kullananlarda çeşitli psikiyatrik sorunlar görülür.
Kokain: Koka bitkisinin yapraklarından elde edilir. Sıklıkla diğer bağımlılık yapan maddelerle birlikte kullanılır. Tolerans ve bağımlılık kolay gelişirse de yoksunluk sendromu yaratmaz. Kronik kullanıcılarda mental disponksiyonlar görülür. Genellikle buruna çekilerek kullanıldığından şüpheli olguların burun boşluklarından nemli pamuklu çubukla sürtme yoluyla materyal alınması yararlı olabilir. Aşırı dozda alımında, beyin kanaması oluşturabilecek hipertansiyon, yüksek ateş, aritmiler, puyillalarda dilatasyon ve solunum merkezi depresyonu görülür. "Crack" adı verilen madde, kokainin karbonat benzeri bir alkali ile karıştırılmasıyla elde edilir. Bu maddeye karşı bağımlılığın ilk kullanımında bile gelişebildiği belirtilmektedir.
LSD: Alımı, şiddetli eksitasyona halüsinasyonlara neden olur.Renkli tabletler veya emici kağıt şeklinde, su gibi renksiz sıvı ve ince jelatin kareleri seklinde satılır.
Yapıştırıcı Koklama: Son yıllarda, 10-20 yaş gurubunda yaygınlaşan bir bağımlılık türüdür. Toluen içeren yapıştırıcılar naylan torba içine konarak bağımlılık türüdür. Toluen içeren yapıştırıcılar naylon torba içine konarak havası solunur. Aynı etkiyi yaratmak için ağıza, çakmak doldurma gazı sıkılması, inhibisyonla ölüme yol açabilir. Yapıştırıcı koklamaya bağlı olduğu düşünülen ölümlerde, bir akciğer naylon torbaya konup ağzı sıkıca bağlanarak kimyasal tetkik için gönderilir.
Barbituratlar ve Diğer Hipnotikler: Bu maddelere karşı tolerans çabuk gelişir. Yoksunluk belirtileri şiddetlidir. Alkolle ya da emfetaminle birlikte alınırsa düşük dozları bile öldürücü olabilir.
Amfetaminler: Yorgunluk ve uykusuzluk gidermek amacıyla yapay olarak geliştirilmiş bir madde gurubudur. Kronik kullanımı, hipereksitasyon, hallüsinasyon ve psikoza yol açar. Toksikasyonunda ise yüksek ateş, hipertansiyon, aritmiler, subaraknoidal ve intraserebral kanamalar görülebilir.
Toksikolojik İnceleme İçin Gerekli Dokular
Zehirlenmeye yol açan maddenin ne olduğu bilinmiyorsa kan ve idrar örnekleri alınarak incelenmek üzere gönderilir. Ağır metallerle (arsenik vb.) zehi8rlenme kuşkusu varsa dışkı, safra, tırnak ve kökü ile birlikte alınacak bir miktar saç da incelenmeye gönderilir. Alınan örneklerin gönderilmesi sırasında tüp, püşet veya kavanozlar etiketlenmeli, ne içerdiği ve kime ait olduğu belirtilmeli, mümkünse savcının kendisine teslim edilmeli, bu sağlanamıyorsa teslim edilen resmi görevlinin kimliği kaydedilmeli v imza karşılığı teslimat yapılmalıdır.
• KAN: 10-20 ml.düz kan; 10-15 ml.içine EDTA veya Sodyum Sitrat konarak pıhtılaşması engellenmiş kan, ve eğer kanın alınması ile inceleme yapılacak yere varması arasında uzun süre geçecekse bakterilerin alkol oluşturmasını engellemek için Sodyum Florid eklenmiş kan gönderilir.
• İDRAR: Eğer var ise 25-30 m.idrar.
• MİDE: (İçeriği ile birlikte), ortamda varsa kusmuk örneği,
• KARACİĞER: 200 gr.kadar.
• AKCİĞER: Yapıştırıcı koklandığından şüphe ediliyorsa bir naylon torbaya konup ağzı sıkıca bağlanır.
Alkol Ve Adli Tıp Açısından Önemi:
Alkoller, hidroksil grubu içeren hidrokarbon bileşikleridir. Adli tıp açısından önem taşıyan metil alkol ve etil alkol monohidroksi alkoller grubundadır.
Etil Alkol: Renksiz, yanıcı özellikte, kaynama noktası 78 santigrad derece, özgül ağırlığı 0.79 g/ml olan bir bileşiktir. Bira mayalarının şeker içeren maddelere enzimatik etkisi sonucu fermantasyon sonucu veya distilasyon yöntemi ile elde edilir. Etil alkolün içki amaçlı kullanımı önemli adli tıp sorunları oluşturur. Fermantasyon yolu ile elde edilen bira hacim olarak %4-8, şarap %9-14, distilasyon yöntemi ile elde edilen rakı, votka, cin, rom, brandy, viski gibi içecekler ise %35-45 oranında etil alkol içerirler.
Emilim ve metabolizması: İçkilerle alınan alkolün %20'si mide, geri kalan bölümü ise ince barsaklardan emilerek kana karışır. Midedeki emilim hızı ince barsaklara oranla daha yavaşdır. Bu nedenle midenin boşalım süresini etkiliyen faktörler (kişinin emosyonel durumu, kullanılan ilaçlar, mide ameliyatları, midenin boş veya dolu olması), alkolün emilim hızını da etkiler. %10-20 alkol konsantrasyonu, emilimin en hızlı olduğu yoğunluktur. Kan alkol seviyesi, kişisel faktörlere (cinsiyet, fiziksel yapı, tolerans), alınan alkolün miktar ve için hızına, alkolün emilim ve karaciğerdeki yıkım hızına bağlı olarak farklılıklar gösterir. Emilim süresince arteriyel kan alkol düzeyi, periferal venöz kandan %40-60 daha yüksek bir değer göstermesine rağmen eğilim tamamlandıktan sonra yaklaşık yakın bir değere ulaşırlar. Kana geçen alkol doku ve organlara, içerdikleri su ve kan oranında dağılır. Bu nedenle az su içeren kemik ve yağ dokusunda alkol konsantrasyonu çok düşüktür . Kandaki alkol konsantrasyonu 1 birim olarak kabul edilirse, bu yaklaşık bir değer olarak serumda ve spinal sıvıda 1.15, idrar ve tükürük salgısında 1.30, beyinde 0,90, alveol havasında 0.0005 birimdir . Alkolün inhalasyon yolu ile alınması söz konusu ise, solunum ısısı, nefes alıp verme sıklığı ve derinliği, havadaki alkol konsantrasyonu gibi faktörler önem kazanır. Normal vücut ısısında ve 1 mg/100 ml kan alkol seviyesinde, alveol havasında yaklaşık olarak 0.43 mikro g/100 ml alkol bulunur. Etil alkolün %90'nı karaciğerde, alkol dehidrogenaz enzimi aracılığı ile, önce asetaldehit ve asetik asit'e daha sonra da karbondioksit ve su aşamasına kadar yıkılır. Geri kalan alkolün %5-8 kadarı solunum ve idrar yolu ile değişime uğramadan, ihmal edilebilecek bir miktar ise ter ve feçes ile atılır. Salya ile atılan alkol tekrar yutulduğu için dikkate alınmayabilir. Alkolün karaciğerdeki yıkılımı, emilimine oranla daha stabildir. Kan alkol düzeyindeki 1 saatlik düşüş, ortalama bir değer olarak erkeklerde 18 mg/100 ml, kadınlarda 15 mg/100 ml olmak üzere her iki cinste 10-25 mg/100 ml arasında değişmektedir .
Alkol tayininde dikkat edilecek hususlar: Yaşayan kişilerde alkol tayininde kullanılan en pratik araç alkolmetredir. Özellikle trafik kontrollerinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Ekspirasyon havasındaki alkolü kalorimetrik özelliklerinden yararlanarak belirleyen ve kan alkol düzeyi olarak sonuç veren bu yöntemin, fazla hassas olmadığı ve hata payının olduğu yönünde itirazlar olmasına karşın, yasal sınırın çok üstünde alkol alan sürücülerin belirlenmesinde yeterli bir yöntemdir. Kuşkusuz yasal sınıra yakın bir düzeyde alkol alınımı belirlenmiş ise, bu olgularda ayrıca kan analizinin de yapılması gerekir. Alkol tayininde en doğru yöntem venöz kan analizidir. Kanın alınmasında ve tetkikin yapılacağı laboratuvara gönderilmesinde dikkat edilmesi gereken bazı hususlar vardır:
• Venöz kan alınacak deri bölgesi, alkol ihtiva etmeyen bir solüsyon ile dezenfekte edilmeli.
• Kan steril enjektörle, iki ayrı steril tüpe alınmalı (ikinci tüp, kontrol amaçlı kullanılabilir).
• Kan analizi gecikecekse, fermantasyonu ve koagülasyonu engellemek için tüplere yeterli miktarda sırayla %1'lik sodium fluorid ve potassium oxalate ilave edilmeli, buzdolabı koşullarında saklanmalı.
• Kan örnekleri uzak bir merkeze gönderilecekse, dökülmeyecek tarzda uygun kaplara konmalı, kapların üstü etiketlenerek, kanı alınan kişinin ismi, kanın alınış tarih ve saati, ilave edilen katkı maddelerinin isim ve miktarları yazılmalıdır.
Otopsi işlemi sırasında da alışılmış bir yöntem olarak kan örneği, kalp boşluklarından veya perikard açılıp temizlendikten sonra kalbe gelen büyük damarların kesilmesi ile perikard boşluğunu dolduran kandan alınmaktadır. Otopsi işlemi geciken olgularda, gastrointestinal sistemden göğüs ve perikard boşluğuna pasif diffüzyonla alkol veya benzeri maddelerin geçebileceği, bu nedenle kan örneklerinin perifer venlerden alınmasının daha uygun olacağı belirtilmektedir. Çürümüş cesetlerde doğru sonuç elde edebilmek için, kan ile birlikte bakteri kontraminasyonunun nispeten daha düşük olduğu idrar ve BOS örneklerinin de alınması uygun bir yaklaşım olur.
Klinik muayene metodları ve bulguların değerlendirilmesi: Pratisyen hekim, en iyi alkol intoksikasyon teşhisini, klinik gözlemlerinden çıkarır. Muayene, anamnez alınması ile başlar. Daha önceden geçirilmiş bir hastalığı olup olmadığı, insülin, oral antidiyabetik, sedatif, antihistaminik, hipnotik, tranklizan ve antiepileptik ilaçları kullanıp kullanmadığı sorulur. Sinir ve kas sisteminin bütünlüğünü gösteren koordinasyon (denge, yürüyüş, konuşma, yazı yazma) testleri ile ince ve kaba hareketlerdeki beceriler ve görme kabiliyetinde bozukluk gelişip gelişmediği değerlendirilri. Bu amaçla, düz çizgide yürüme, bir nokta etrafında 360 derece dönme, parmak testleri (parmak-burun, parmak-parmak testi), yerden küçük bir cismi alma, ceket düğmesini ilikleyip açma, benzeri testler uygulanabilir. Bu tür testlerdeki yetersizlik ve patolojik sonuçların, alkol intoksikasyonu dışında başka bir nedene bağlı olup olmadığının araştırılması gerekir. Bu nedenle, en az 15-20 dakika süren, sistemik bir muayenenin yapılması önemlidir. Ayırıcı tanıda, yüksek kan basıncı ve buna bağlı intraserebral kanamalar, komaya yol açan (uyuşturucu veya toksik madde alınımı, akut CO intoksikasyonu, diabetes mellitus, üremi, kafa travmaları, kardiovasküler yaralanmalar vb.) sebepler, şok ve hipoglisemi, KİBAS'a yol açan (tümör, anevrizma, kanama ve beyin ödemi vb.) nedenler dikkate alınması gereken durumlardır.
Nistagmus, pupilla reaksiyonları, cildin ısı, nem ve kızarık olup olmadığı gibi bulgularda, muayene sırasında dikkate alınmakla birlikte fazla güvenilir olmadıkları, başka nedenlerede bağlı olarak da gelişebilecekleri göz önünde bulundurulmalıdır. Beyine ulaşan alkol, santral sinir sistemi depresanı gibi etki eder. Başlangıçta muhakeme gibi yüksek fonksiyonlar etkilenir. Bunu kas koordinasyonunu içeren daha otonomik fonksiyonların etkilenmesi izler (7). Kan alkol konsantrasyonu ile, gelişen bulgu ve septomlar arasında, genellikle bir korelasyon vardır. Ancak bu tüm olgular için geçerli olmayabilir. Aynı kan alkol konsantrasyonuna rağmen, farklı etkileşim söz konusu olabilir. Özellikle kronik alkolikler, gelişen tolerans nedeniyle çok yüksek kan alkol seviyelerinde dahi ciddi bulgu vermeyebilirler. Alışkanlığı olmayan kişilerde ise, beklenenden daha fazla bir reaksiyon gelişebilir. Aşağıdaki şema, 100 ml kanda mg cinsinden belirli alkol konsantrasyonlarında beklenen semptom ve bulguları göstermektedir.
10-30 Hafif fizyolojik bozukluk.
30-50 Araba kullanma gibi kompleks hünerlerde bozukluk
50-70 Öfori, kendine güvende artış, reaksiyon cevabında ve dikkatte bozulma, gülme, fazla konuşma ve duygusallaşma.
70-100 Reaksiyon cevabı, dikkat, görüş keskinliği, duyumsal motor koordinasyon ve muhakeme gücünde artan bozulma.
100-150 Heceleri karıştırarak konuşma, kararsızlık, huzursuzluk.
150-200 Ataksi, belirgin sarhoşluk, mide bulantısı, sendeleyerek yürüme, koordinasyon kaybı, uyuklamaya eğilim.
200-300 letarji, kusma, uyuklama, koma riski.
300-350 Stupor veya koma, kusmuğun aspire edilme tehlikesi.
350 ve üstü Solunum paralizisi sonucu artan ölüm tehlikesi.
Ölüm, 350 mg/100mg’ın üstünde solunum paralizisi sonucu oluşabilirken, daha düşük dozlarda, şuur bulanıklığı veya uyuklama esnasında mide içeriğinin aspire edilmesi sonucu da gelişebilir. Alkollü kişiler, düşme veya bir kaza sonucu öldürücü bir travmaya maruz kalabilirler yada akarsu veya denize düşerek ölebilirler. Yanan sigara ile yatağa giren ve bir süre sonra uykuya dalan alkollü kişiler, çıkan yangın sonucu yanarak veya CO zehirlenmesi sonucu ölebilirler. Yangın, sendeleyerek yürüyen kişinin yanmakta olan ısıtıcılara çarpması sonucunda çıkmış olabilir. Alkollü sürücüler, hem kendi hemde başkalarının yaşamını tehlikeye sokan trafik kazalarına yol açabilirler. Saldırgan davranışlarda bulunarak, ciddi yaralanma veya ölümlere neden olabilirler.
Otopsi bulguları: Akut alkol entoksikasyonu, solunum merkezi paralizisi sonucu ölüme yol açmış ise, spesifik olmayan asfiksi bulguları dışında önemli bir bulgu bulunamaz. Yüksek bir kan alkol seviyesi olmadığı durumlarda, sekonder bronşlara kadar dolduran mide içeriğinin tespit edilmesi, ölümün muhtemel bir sebebi olarak kabul edilebilir.
Kronik alkoliklerde organ patolojisi daha belirgin ve yaygındır. Başlıca bulgular, karaciğer, kalp, beyin ve pankreas dokusunda bulunur. Karaciğer erken dönemde, yağlanma ve büyümü gösterir, yüzeyi soluk ve kaygandır, kesitlerinde ise yer yer sarımsı lekeler görülür. Alkol alımı devam ederse, yağlı değişim ilerler ve fibrozis gelişir. Böylece karaciğer yüzeyi pürüzlü bir görünüş alır. İleri aşamada siroz veya hepatik karsinoma gelişebilir. Bu dönemde karaciğer küçülür, sert kıvam alır ve yüzeyinde nodüler yapı gösterir. Portal hipertansiyon gelişmesi sonucu dalak büyük ve sertleşmiş, özofagus varisleri gelişmiş olabilir. Alkolik kardiomiyopati diğer önemli bir bulgudur. Bu durumda kalp büyümüş olup, karışık hücre infiltrasyonu, dağınık fibrozis ve nekroz, hyalinizasyon, ödem ve vaskulizasyon gösterir. Nadir olarak da yağlı karaciğere bağlı sistemik yağ embolizmi, myokard ve beyinde mikroinfarktlar, akut ödematöz pankreatit ve pankreatik nekroz görülebilir.
Alkol kullanımıyla ilgili yasal uygulamalar :
16.06.1985 tarih, 2918 sayılı Karayolları Trafik Yönetmeliğinin 110.maddesine göre; ticari taksi, dolmuş, minibüs, otobüs gibi yolcu taşıyan ve kamyon, çekici, tır gibi yük taşıyan araç sürücüleri alkollü araç kullanamaz. Özel taksi sürücüleri ise en fazla 0.50 promil (50 mg/100 ml) alkol alabilirler.
Kronik alkolizm (alkol iptilası) gösteren olgularda ceza ehliyeti derecesi, hastalardaki klinik tablonun ağırlığı, işlenen suçun türü ve işlenen suç ile alkolizm arasındaki ilgi gözönünde tutularak azıltılmış ceza ehliyeti veya tam cezai ehliyetsizlik kararı uygulanır. Alkol psikozlarının (delirium tremens, wernicke hallüsinozu, alkol paranoyası, alkol demansı, Korsakoff psikozu gibi) seyirleri esnasında, hastaların ceza ehliyetine sahip olmadıkları kabul edilir.
İptila derecesinde alkol bağımlılığı olan kişilerin, ailelerini yoksulluğa sürükleyebilecekleri, sorumsuzca mal ve mülk satışında bulunabilecekleri dikkate alınarak, Türk Medeni Kanununun 406. maddesine göre kişiye vasi, 429.maddeye göre müşavir tayin olunur.
Metil Alkol: Metil alkol (metanol) odun talaşının distile edilmesi ile elde edilir. Endüstride boya inceltici, teksir makine sıvısı, antifriz, cam temizleyici ve bir çok organik maddenin yapımında kullanılır. Renksiz, çok uçucu, kaynama noktası 65 oC olan bir maddedir. Akut zehirlenmeler daha çok yanlışlıkla içki amaçlı olarak kullanılması sonucu oluşurken, kronik zehirlenmeler endüstriyel olarak buharının inhale edilmesi sonucu oluşur. Giysilere bol miktarda bulaşmış olan metil alkolün deri yolu ile alınması da mümkündür. Kan yoluyla karaciğere gelen metil alkol önce, alkol dehidrogenaz enzim aracılığı ile yavaş olarak formaldehite ve takiben aldehit dehidrognenaz enzimi ile formik aside dönüştürülür. Bu dönüşüm etil alkole oranla 5-10 kere daha yavaş oluşur. Yavaş yıkılım, metil alkolün organizmada birikimine neden olur. İdrarla formik asid şeklinde atılır. Atılım, emilimi takiben 3-4 gün devam eder. Ayrıca akciğerlerde de emilim olur . Metil alkolün, değişikliğe uğramadan zararsız ve sadece sarhoş edici bir etkisi var iken, in vivo dönüştüğü formik asid (format) yüksek toksiteye sahiptir. 20 mg/dl.'nin üstündeki dozlar toksik kabul edilir, 40 mg/dl. üstü çok ciddi bozukluklara yol açarken, 80-100 mg/dl.'lik düzey genellikle sınır letal düzeyi olarak kabul edilir. İlk 5 saatte sarhoşluk ve gastrit ön plandadır. 30 saatten sonra ciddi metabolik asidozis gelişir ve plazmanın bikarbonat miktarı düşerken, osmalitesi yükselir. Metil alkol entoksikasyonunda rastlanan başlıca semptomlar, baş ağrısı, letarji, vertigo, kusma, bulanık görme veya ileri aşamada görmede tam kayıptır. Hiperpne, delirium, konvulsion gelişebilir ve tedavi edilmeyen olgularda konvulsiv felç, koma ve takiben ölüm görülür . Ölümün ilk 24 saat içinde görülmesi seyrek değildir. Fakat entoksikasyon septomları birkaç gün gecikmiş de olabilir, bu durumda daha sonraki seyir çok hızlı olur.
Ölümle sonuçlanan olguların çoğunda, kan metil alkol düzeyi 150-300 mg/dl.gibi yüksek düzeylerde bulunmaktadır. Bu miktar letal doz sınırı olarak kabul edilen 80-100 mg./dl.düzeyini oldukça geçmektedir. Toksik bulguların geç ortaya çıkması, özellikle içki amaçlı kullanımlarda metil alkol'ün aşırı dozda alınımına yol açmaktadır. Postmortem tetkiklerde akut entoksikasyonda asfiksi bulguları ön planda iken kronik entoksikasyonda merkezi sinir sistemi ve görme siniriyle ilgili bulgular ağırlıktadır. Beyinde ödem, hiperemi ve korteks hücrelerinde dejenerasyon görülür. Retinada ödem, nervus optikusda dejenerasyon, demiyelinizasyon ve saptanır. Karaciğer, böbreklerde ve pankreasın asiner hücrelerinde dejenerasyon görülür.
